DIURETIKA OLEH MUHIMMATUN NIMAH S Si Apt DIURETIKA

DIURETIKA OLEH : MUHIMMATUN NI’MAH, S. Si. , Apt.

• DIURETIKA adalah : obat yg dapat menambah kecepatan pembentukan & memperbanyak pengeluaran urin melalui kerja langsung terhadap ginjal. • Fungsi ginjal : (utama) memelihara kemurnian darah dg cara mengeluarkan zat asing & sisa pertukaran zat dari dalam darah; meregulasi kadar garam & cairan tubuh. • Proses diuresis (berkemih) : darah mengalir ke dalam glomeruli di bagian luar ginjal, zat-zat seperti air, garam, glukosa, disaring secara pasif oleh dinding glomeruli, dihasilkan ultrafiltrat (air & elektrolit) yg ditampung dalam kapsul bowman kemudian disalurkan ke tubuli proksimal & distal (keduanya dihubungkan oleh lengkungan / Henle’s loop). Disini terjadi reabsorpsi secara aktif terhadap air & glukosa, garam, ion Na+. Zat tsb dikembalikan pd darah melalui kapiler, sisa yg tidak penting (ureum) tidak diserap kembali. Filtrat dari tubuli proksimal & distal ditampung di ductus colligens, air diserap kembali, filtrat disalurkan ke kandung kemih & ditimbun sebagai urin.

• Ultrafiltrat yg dihasilkan orang dewasa ± 180 L per hari dipekatkan menjadi ± 1 L air kemih, sisanya 99% direabsorpsi & dikembalikan pada darah. • Suatu obat (diuretik) yg hanya sedikit mengurangi reabsorpsi tubuler (± 1%) mampu melipatgandakan volume kemih menjadi ± 2, 6 L.

• Mekanisme kerja & tempat kerja diuretika 1. Diuretika osmotik • Tempat kerja : a. tubuli proksimal b. ansa Henle desendens • Mekanisme kerja : a. penghambatan reabsorpsi Na+ & air melalui daya osmotik. b. penghambatan reabsorpsi Na+ & air oleh karena hipertonisitas daerah medula menurun. • Contoh : manitol, sorbitol.

2. Diuretika kuat / diuretika lengkungan • Tempat kerja : ansa / lengkungan Henle bagian asendens yg tebal, shg disebut “ Loop diuretics” • Mekanisme kerja : menghambat transport Cl & reabsorpsi Na+ shg ekskresi K+ & air diperbanyak. • Contoh : furosemida, etakrinat. 3. Diuretika thiazida • Tempat kerja : di bagian pertama tubuli distal • Mekanisme kerja : menghambat reabsorpsi Na. Cl. • Contoh : senyawa thiazida & klortalidon.

4. Diuretika Hemat Kalium • Tempat kerja : di bagian akhir tubuli distal & tubulus kolektivus kortikal. • Mekanisme kerja : menghambat reabsorpsi Na+ & sekresi K+ dg jalan antagonis kompetitif dari aldosteron (contoh : spironolakton) atau menghambat penukaran Na+ dg K+ dan H+ , shg ekskresi Na bertambah sedangkan ekskresi Kalium berkurang, (contoh : triamteren & amilorid). 5. Diuretika penghambat enzim karbonik anhidrase • Tempat kerja : tubuli proksimal • Mekanisme kerja : menghambat enzim karbonik anhidrase shg karbonat, Na+ & K+ diekskresikan bersama air. Khasiat diuretiknya lemah, setelah beberapa hari terjadi “ tachifilaxie” shg digunakan selang-seling (intermitten). • Contoh : asetazolamida.

• Penggolongan diuretika (berdasarkan kekuatan efeknya) 1. Diuretika lengkungan / kuat / loop diuretics • Contoh : furosemida, etakrinat. • Berefek kuat, cepat tapi agak singkat (4 -6 jam). • Bila dosis dinaikkan, efek diuresisnya bertambah. • Penggunaan : untuk udem otak & paru-paru; hiperkalemia; gagal ginjal akut. • Cara pakai : per oral, pagi hari, post-coenam.

2. Diuretika thiazida • Contoh : derv. Thiazida (hidroklorotiazida = HCT); klortalidon; indapamida. • Efeknya lebih lemah, lambat, tapi lebih lama (648 jam). • Bila dosis optimal dinaikkan lagi, efeknya (diuresis & penurunan TD) tidak bertambah. • Penggunaan : terapi pemeliharaan hipertensi, gagal jantung kongestif, diabetes insipidus nefrogenik.

3. Diuretika hemat kalium • Contoh : antagonis aldosteron (spironolakton); amilorida, triamteren. • Efeknya lemah, khusus digunakan sbg kombinasi dg diuretika lain untuk menghemat ekskresi kalium. • Penggunaan : gagal jantung kongestif, sindrom nefrotik; dikombinasi dg diuretika kuat & diuretika thiazida.

4. Diuretika osmotik (diuretika yg meningkatkan ekskresi air). • Contoh : manitol, sorbitol. • Gol. Obat ini hanya direabsorpsi sedikit oleh tubuli shg reabsorpsi air terbatas. • Efeknya adalah diuresis osmotis dg ekskresi air tinggi & ekskresi Na+ sedikit. • Penggunaan : menaikkan volume urin (untuk memperbaiki hemodinamika ginjal); menurunkan tekanan intrakanial & menurunkan tekanan intraokular sebelum operasi mata.

5. Diuretika penghambat enzim karbonik anhidrase • Ketr lihat mek. kerja & tempat kerja 6. Diuretika tradisional (daun kumis kucing = remukjung = orthosiphoni folium) • Daun Orthosiphon stamineus mengandung glikosida : orthosiphonin, minyak atsiri, kalium. • Khasiat : diuretis & bakteriostatis, melarutkan batu ginjal. • Sering dikombinasi dg daun meniran (Phyllanthus urinaria) & daun keji beling (Strabilonthus crispus), keduanya mengandung kalium.

• Penggunaan obat diuretika 1. Hipertensi • Penggunaan diuretik pd hipertensi untuk mengurangi volume darah seluruhnya shg TD menurun. • Mekanisme kerja diuretika sbg antihipertensiva : mengurangi reabsorpsi Na+ shg pengeluaran Na+ & air lewat ginjal (urin) ditingkatkan shg volume darah & TD menurun. • Derv. Thiazida : pilihan utama pd hipertensi esensial ringan; thiazida bekerja sbg vasodilator ringan. Thiazid memperkuat efek obat hipertensi betablockers & ACE-inhibitors shg sering dikombinasi. Penghentian penggunaan thiazid pd lansia tidak boleh secara mendadak karena menimbulkan kelemahan jantung & peningkatan TD.

• Diuretik lengkungan / kuat / furosemid : digunakan bila ada kontraindikasi dg thiazid (misal : gangguan fungsi ginjal), atau bila diperlukan efek diuretik yg segera. Pada jangka lama, efek antihipertensiva diuretik kuat lebih ringan karena tidak mempunyai efek vasodilatasi arteriol secara langsung seperti thiazid. • Diuretik hemat kalium : digunakan bersama thiazid / diuretik kuat, bila ada bahaya hipokalemia • Dosis diuretik untuk antihipertensi lebih rendah daripada dosis untuk diuresis.

• Penggunaan obat diuretika 2. Gagal jantung kongestif • Cirinya : peredaran darah tak sempurna & terdapat cairan berlebihan di jaringan. Akibatnya air tertimbun & terjadi udem (misal : di paru-paru). • Penggunaan diuretik untuk mengurangi akumulasi udem (di paru-paru) shg terjadi penurunan kongesti vaskular paru-paruyg akan memperbaiki oksigenasi & fungsi miokard. • Diuretik yg digunakan : diuretik kuat (furosemid) jika fungsi ginjal normal; kombinasi diuretik kuat dg thiazid bila terjadi gangguan ginjal. Diuretik hemat kalium, digunakan bersama thiazid atau diuretik kuat bila ada bahaya hipokalemia.

3. Penyakit ginjal • cirinya : udem akibat proteinurea karena permeabilitas membran glomeruli meningkat. • Pemilihan diuretik untuk penyakit ginjal harus diperhatikan hal-hal sbb : a. asetazolamid (diuretik penghambat enzim karbonik anhidrase) & diuretik hemat kalium dihindari karena menyebabkan asidosis & hiperkalemia. b. diuretik thiazid tidak efektif bila GFR turun < 30 ml/menit. c. diuretik kuat (furosemid) merupakan obat pilihan terbaik pd pengobatan udem penyakit gagal ginjal. d. Penggunaan diuretik berlebihan menyebabkan fungsi ginjal menurun, konsekuensinya lebih serius.

4. Sirosis hepatik • Adalah penyakit hati yg mengeras (sirosis hati), diikuti dg udem & asites (busung perut, air tertumpuk di rongga perut). • Sebaiknya digunakan dahulu diuretik hemat kalium (spironolakton), kemudian diuretik kuat atau thiazid. 5. Batu ginjal • Penyakit batu ginjal karena ada kebocoran kalsium ginjal shg menyebabkan hiperkalsiuria. • Pemberian thiazid untuk meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubuli proksimal shg menurunkan konsentrasi kalsium urin.

Resistensi diuretika • Adalah suatu komplikasi gagal jantung dg pengobatan furosemid (p. o. sampai 250 mg / hari) dg asupan garam terbatas tidak menghasilkan efek shg secara potensial dapat fatal & dapat diatasi dg menambah thiazid pada furosemid.

Penyalahgunaan diuretika • Untuk melangsingkan tubuh bagi orang gemuk (overweight) dg jalan mengeluarkan cairan tubuh. Penyusutan BB hanya sementara. • Penggunaan diuretika pada udem kehamilan tidak dianjurkan karena membahayakan penyaluran darah ke janin.

Efek samping diuretik 1. Hipokalemia • Yaitu kekurangan kalium dalam darah karena kadar kalium plasma turun. • Gejala : kelemahan otot, kejang, obstipasi, mualmuntah, kadang-kadang aritmia jantung. • Contoh : pengobatan gagal jantung dg furosemid dosis tinggi & dikombinasi dg thiazid. • Thiazid dosis rendah untuk hipertensi (misal : HCT & klortalidon 12, 5 mg/hari), hanya sedikit menurunkan kadar kalium shg tidak perlu ditambah kalium dari luar, cukup dikombinasi dg diuretik penghemat kalium. • Aritmia jantung yg diobati dg digitalis harus dimonitor ketat, karena kekurangan kalium memperhebat keluhan & menaikkan toksisitas digoksin serta dikhawatirkan kematian mendadak.

2. Hiperurikemia • Hampir semua diuretik (kecuali amilorid) menyebabkan peningkatan kadar asam urat serum karena sekresi asam urat dipengaruhi secara langsung oleh diuretik. • Diuretik thiazid (klortalidon) beresiko tinggi untuk retensi asam urat & serangan encok pd pasien yg sensitif. • Penggunaan diuretik dapat terjadi penyakit gout (pd orang normal/sensitif), shg hiperurikemia dapat diobati dg pemberian allopurinol / probenesid.

3. Hiperglikemi • Dapat terjadi pd pasien DM, terutama dosis tinggi thiazid & furosemid. • Mekanismenya diduga karena dikuranginya sekresi insulin dari pakreas, meningkatkan glikogenolisis & berkurangnya glikogenesis. • Bila hal ini terjadi maka penggunaan diuretik dihentikan. 4. Hiperlipidemia • Hiperlipidemia ringan terjadi dg peningkatan kadar kolesterol total, LDL, VLDL, & trigliserida. • Klortalidon menurunkan kadar kolesterol HDL (faktor pelindung PJP), kecuali indapamida praktis tidak menaikkan kadar lipid tsb di atas.

5. Hiponatriemia • Diuretik kuat / lengkungan / furosemid dosis besar atau diuretik lain yg bekerja di tubuli distal menyebabkan diuresis yg terlalu cepat & kuat menyebabkan kadar Na+ plasma menurun drastis shg terjadi hiponatriemia. • Gejala : gelisah, kejang otot, haus, mengantuk, kolaps. • Lansia peka dehidrasi shg pemberian diuretik kuat diawali dg dosis rendah, berangsur-angsur dinaikkan / obat diberikan berkala (misal : 3 – 4 kali seminggu).

6. Efek samping lainnya • Mual, muntah, diare, letih, nyeri kepala, pusing, reaksi alergi (jarang). • Furosemid dosis besar menimbulkan ototoksisitas (gangguan pendengaran yg erat hubungannya dg dosis & reversibel). Biasanya terjadi pada pasien gangguan ginjal / yg mendapat obat-obat ototoksis lain (misal : antibiotik aminoglikosid).

Interaksi obat • Kombinasi diuretika dg obat lain secara bersama menimbulkan interaksi yg tak dikehendaki, sbb : 1. ACE inhibitor vs diuretik (semua), terjadi hipotensi mendadak, sebaiknya diberikan setelah penggunaan diuretik dihentikan selama 3 hari. 2. ACE inhibitor vs diuretik hemat kalium (spironolakton, amilorida, triamteren), mengurangi ekskresi kalium mengakibatkan hiperkalemia. 3. Indometasin / NSAID’s vs diuretik hemat kalium, menyebabkan nefrotoksisitas.

4. Antibiotik aminoglikosida vs diuretik kuat, menambah ototoksisitas. 5. Antidiabetik oral vs thiazid / diuretik kuat, mengurangi efek antidiabetik oral bila terjadi hiperglikemi. 6. Digitalis vs thiazid / diuretik kuat, meningkatkan intoksikasi digitalis, bila terjadi hipokalemia. 7. Suplemen kalium vs diuretik hemat kalium, mengakibatkan hiperkalemia. 8. Vitamin D & produk kalsium vs thiazid, menimbulkan hiperkalsemia.

Kehamilan & laktasi • Thiazid & diuretik kuat dapat mengakibatkan gangguan elektrolit pada janin & kelainan darah pada neonatus. • Ibu hamil hanya dapat menggunakan diuretik pada fase terakhir kehamilan atas indikasi ketat & dg dosis serendah-rendahnya. • Spironolakton & amilorida, penggunaannya pada ibu hamil dianggap aman di beberapa negara (misal : swedia). • Furosemida, HCT, spironolakton dapat mencapai ASI & menghambat laktasi. • ===== THE END =========