DIU VIHSIDA des grands lacs 2018 2019 Promotion

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 11 – Juin 2018 – S 4 1 DIU Bujumbura 2017 Rappels sur les infections opportunistes DIU de prise en charge globale des personnes affectées par le VIH-SIDA dans la région des grands lacs Promotion 11 – S 5 – Médecins - 25 juin 2018 Dr Cédric Arvieux

Plan Les agents pathogènes La Classification OMS Cas cliniques et messages clés Syndrome de restauration immune (IRIS) Utilisation du cotrimoxazole 22

INFECTIONS OPPORTUNISTES

Objectifs (1) Connaître la définition d’une IO Connaître la classification OMS et son intérêt 4

Définir une infection opportuniste

Infection opportuniste Infection qui se développe principalement à la faveur d’une immunodépression sous jacente : plus fréquente / plus grave Pour chaque pathogène : survenue dépend du seuil d’immunodépression 66

Les agents pathogènes VIRUS CMV HSV 1 et 2 VZV HHV 8 JC CHAMPIGNONS Candida Cryptococcus Histoplasma BACTERIES Pneumocoque M. tuberculosis MAC Salmonelles PARASITES Pneumocystis Toxoplasma Isospora Crypto/Microspora Leishmania 7

La chronologie des IO Avant les ARV, en Côte d’Ivoire, les trois principales causes de décès étaient : tuberculose, infections à Gran négatif, toxoplasmose cérébrale 8

Décrire la classification OMS Expliquer son intérêt

Classification OMS 10 I : asymptomatique II : atteintes modérées III : manifestations cliniques modérées IV : manifestations cliniques sévères/ SIDA 10

Classification OMS 11 I : asymptomatique ou poly adénopathies II : atteintes modérées AEG<10% poids Atteintes cutanées minimes Zona < 5 ans Infections récurrentes VAS 11

Classification OMS 12 III : manifestations cliniques modérées AEG > 10% poids sans cachexie Diarrhée / fièvre inexpliquées > 1 mois Candidose buccale non œsophagienne Leucoplasie chevelue TB pulmonaire <1 an Infection bactérienne grave 12

Classification OMS – Stade IV : manifestations cliniques sévères/ SIDA TB extra pulmonaire, mycobactériose atypique généralisée Candidose œsophagienne Sd cachectisant du VIH Pneumocystose Toxoplasmose Cryptococcose extra pulmonaire Cryptosporidiose avec diarrhée > 1 mois Infection CMV (sauf foie/rate/ganglions Herpes cutanéomuqueux chronique>1 mois ou viscéral LEMP / Encéphalopathie VIH Mycose endémique généralisée Septicémie à salmonella non typiques Lymphome Kaposi Et /ou alitement > 50% de la journée dans le dernier mois 13

Michel, 33 ans �Patient non connu, antécédents inconnus �AEG depuis 3 mois (- 13 kg), avec des diarrhées �Difficultés pour avaler avec des lésions intrabuccales 14

15

Michel 33 ans �Adressé pour 1 épisode de convulsion avec retour complet à la conscience �Examen neurologique: hemiparésie �Pas de fièvre, pas de céphalées 16

Michel 33 ans �Quel(s) est (sont) votre (vos) diagnostic(s) ? Infection VIH Stade IV Candidose œsophagienne Diarrhée chronique: � Cryptosporidiose, isosporose, VIH… Toxoplasmose cérébrale 17

Michel 33 ans � Quel bilan envisagez-vous ? Pour le diagnostic de l’infection VIH: � Dépistage VIH (deux tests rapides) � Charge virale � CD 4 � NFS, créatinine, transaminases, glycémie � TPHA/VDRL, séro HVB, séro VHC � Recherche de tuberculose � Recherche de paludisme Pour le diagnostic des IO: � Candidose œsophagienne: rien � Toxoplasmose: rien � Diarrhées: rien 18

Michel 33 ans �Diagnostic VIH confirmé �Quel traitement débutez-vous dans l’immédiat? Cotrimoxazole: � 2 cp bactrim forte (800/160 mg) x 3 /j � Pendant 6 semaines Fluconazole: � 400 mg le premier jour � Puis 200 mg/j � Pendant 10 à 15 jours 19

Michel 33 ans �Quelle est votre attitude concernant le traitement antirétroviral ? Début à J 15 du traitement anti-toxoplasmique Traitement de première ligne: � 2 INTI et EFV 20

Michel 33 ans �L’évolution a été favorable �Vous êtes à présent à 6 semaines du début de la prise en charge �Quelle est votre attitude thérapeutique ? Passage à un Bactrim forte : un cp par jour Prophylaxie secondaire 21

Messages clés toxoplasmose cérébrale �Signes neurologiques focaux, crise comitiale �Diagnostic de certitude = test thérapeutique �Traitement prolongé par cotrimoxazole forte dose 6 semaines �Peu d’IRIS avec la toxoplasmose ARV à J 15 �Prophylaxie secondaire prolongée 22

Candidose �Candidose buccale: Bains de bouche Fungizone Si bains de bouche Inefficaces � fluconazole 100 mg/j pendant 7 jours �Dysphagie + candidose buccale = candidose œsophagienne Fluconazole: 400 mg le premier jour Puis 200 mg/j pendant 10 à 14 jours 23

Messages clés candidose �Diagnostic clinique Candidose buccale : diagnostic visuel Candidose œsophagienne � candidose buccale avec dysphagie �Thérapeutique Fluconazole : très rapidement efficace Risque : résistance progressive en cas d’utilisation itérative � Intérêt de l’introduction rapide des ARV 24

Denise �Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures 25

Denise �Comment décrivez-vous les lésions? �Quel est votre diagnostic et votre traitement? �Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi? 29

Denise �Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique �Zona thoracique �Antalgiques, aciclovir, 800 mg x 5/j pendant 7 jours �Sérologie VIH: si positif classification OMS stade II 30

Messages clés Zona �Tout zona justifie la réalisation d’une sérologie VIH �Importance des antalgiques �Traitement antiviral par aciclovir ou valaciclovir Efficacité dépendante +++ de la précocité �Le traitement ARV va diminuer le risque de récidive Mais une récidive n’est pas forcément un échec du traitement ARV 31

Hippolyte �Connu VIH+ depuis 3 mois (diarrhées chroniques), en cours de séances d’observance avant de débuter le traitement ARV �Vient vous voir pour céphalées violentes depuis 4 jours, anorexie, asthénie. Il n’a pas pu venir seul, il a fallu que sa famille le porte. �A l’examen : torpeur, pas de signes de focalisation 32

Hippolyte �Diagnostic ? Cryptococcose méningée �Conduite à tenir en tout premier lieu PL diagnostique et thérapeutique � P° itérative tant que la pression du LCR >25 mm H 20 33

Ponctions lombaires soustractives itératives 34

Mesure de la pression du LCR

Kystes de cryptocoques 36

Hippolyte �Quel traitement ? De la cryptococcose � Cryptococcose avec atteinte neurologique � Fluconazole 1200 mg/j pendant 2 semaines 800 à 400 mg/j pendant 8 semaines � Relai fluconazole 200 mg/j en prévention secondaire � Traitement de référence si disponible 1: Amphotéricine B 0, 7 à 1 mg/kg/j IV + ancotil (5 Fluoro-cytosine) 100 mg/kg/j pendant 7 jours puis Fluconazole 1 Molloy, Síle F et al. « Antifungal Combinations for Treatment of Cryptococcal Meningitis in Africa » . The New England Journal of Medicine 378, no 11 (15 2018): 1004‑ 17. https: //doi. org/10. 1056/NEJMoa 1710922. 37

Hippolyte �Quand débuter le traitement antirétroviral ? Pas avant J 28 si franche amélioration clinique Attendre encore sinon Risque d’aggravation et de décès si avant Traitement de première ligne ARV 38

Messages clés Cryptococcose Présentation clinique �Patient très immunodéprimé �Tableau d’apparition progressif �Céphalées, altération de l’état général �Troubles progressifs de la conscience �Fièvre et syndrome méningé souvent absents 39

Messages clés cryptococcose �La ponction lombaire, un acte diagnostique et thérapeutique essentiel Encre de chine +++ Le plus souvent: �Peu voire pas de « méningite » (pas de cellules) �Pas d’anomalie glycorachie et protéinorachie Prise de pression systématique PL thérapeutique itérative 40

Gisèle �Patiente de 34 ans �Pas d’antécédent connu �Sueurs nocturnes, toux et fièvre depuis 2 mois 41

Gisèle �Quel diagnostic suspectez-vous ? �Tuberculose pulmonaire �Comment le confirmez-vous ? �BK crachats 42

Gisèle �BK crachats négatifs �Que faites-vous ? �Radiographie pulmonaire 43

Gisèle 44

Gisèle �BK crachats négatifs �Que faites-vous ? �Radiographie pulmonaire �Quel diagnostic ? �Tuberculose pulmonaire à microscopie négative 45

Gisèle �Quel est le reste de votre bilan ? �Bilan pré traitement anti-T �Test rapide VIH 46

Gisèle �Test de diagnostic rapide VIH positif �Quelle est votre prise en charge ? 47

Traitement anti-tuberculose � 2 mois de quadrithérapie: INH: 3 à 5 mg/kg/j Rifampicine: 10 mg/kg/j Ethambutol: 15 mg/kg/j Pyrazinamide: 20 à 25 mg/kg/j �Puis bithérapie INH-Rifampicine 4 mois dans la majorité des cas 7 mois si neuroméningée, voire osseuse 48

Gisèle �Quand débutez-vous le traitement antirétroviral ? 49

Introduction des ARV: les recommandations �OMS: ARV à introduire dans les 8 premières semaines Patient très immunodéprimé CD 4 < 50/mm 3 �Au 15ème jour CD 4 > 50/mm 3 �Maladie clinique sévère : entre J 15 et J 30 �Maladie clinique peu sévère : entre J 15 et S 8 Femmes enceintes �Au 15ème jour 50

Traitement ARV de 1ère ligne en cas de tuberculose? � 2 INTI + EFV 51

Gisèle �Quel suivi ? 52

Suivi du traitement antituberculose/VIH �Les grandes lignes: Visite mensuelle: adapter dosage au poids du patient, tolérance Contrôle crachats : � M 2, +/- M 5, M 6 � si crachats négatifs M 0, M 2: arrêt du suivi microbiologique � Si crachats positifs à M 2: les contrôler à M 3 Pas de suivi radiologique: inutile et dispendieux Contrôle bilan hépatique souhaitable (mais pas obligatoire) 53

Suivi clinique �Clinique Amélioration « rapide » de la TB � Régression des signes d’imprégnation Fièvre : de 4 jours 4 semaines � Régression des signes spécifiques Dépister les effets secondaires 54

Adrienne �Découverte séropositive VIH récente �Pas d’ARV pour l’instant �Une adénopathie cervicale gauche importante �Suspicion de tuberculose Mise sous traitement anti-TB Bonne tolérance du traitement, amélioration clinique � Début des ARV 3 semaines après les anti-TB 55

Adrienne � 2 semaines après le début des ARV: Fièvre à 40°C Augmentation +++ du volume de l’adénopathie Devenant douloureuse �A quoi pensez-vous ? �Que faites-vous ? 56

Adrienne �Examen clinique complet �Ponction ganglionnaire �Traitement symptomatique 57

IRIS �≠ formes d’IRIS: Paradoxal Démasquant ou infectieux (Auto-immun) Tuberculose Cryptocoque CMV … 58

Messages clés tuberculose �Peut survenir très précocement dans l’histoire du VIH Formes révélatrices +++ �Quelle que soit la forme, le traitement reste « classique » Quadrithérapie Doses Durée �Risque important : IRIS Ne doit pas faire modifier le traitement ARV Ne doit pas faire modifier le traitement anti-TB Difficulté : diagnostic différentiel (autre IO) �Possibilité de réinfection après guérison 59

Indication cotrimoxazole au Burundi ? 60 60

Efficacité du cotrimoxazole sur ? �Toxoplasmose �Pneumocystose �Paludisme �Parasitoses digestives �Bactéries plus courantes (BG-) 61

Indications cotrimoxazole 800/160 mg 62 Prophylaxie primaire Symptomatique : OMS 2, 3, 4 CD 4<500/mm 3 Prophylaxie secondaire jusqu’à restauration immunité CD 4 > 500/mm 3 (OMS jusqu’à CD 4 > 350/mm 3) 62

Les grands messages à retenir sur les IO (1/2) �Tuberculose, septice mies secondaires a une salmonellose digestive, pneumonies bacte riennes, toxoplasmose, diarrhe es et paludisme Principaux responsables de la morbi-mortalite. �Tuberculose : IO la plus fre quente en Afrique Recherche systématique de la TB chez tout sujet infecte par le VIH Dépistage VIH doit chez tout patient tuberculeux. �Muguet et dysphagie = candidose œsophagienne Prescription syste matique de fluconazole. �Diarrhe e chronique = traitement probabiliste par cotrimoxazole et me tronidazole. 63

Les grands messages à retenir sur les IO (2/2) �De ficit moteur dans un contexte fe brile = toxoplasmose cérebrale cotrimoxazole a fortes doses immédiatement �Cotrimoxazole impératif chez tout patient symptomatique (stades OMS 2, 3 et 4) ou ayant des CD 4 < 350 ou 500/mm 3. �Dépistage systématique l’he patite B par la se rologie le résultat peut changer le choix ARV �La pre vention contre le paludisme est fondamentale chez la femme enceinte VIH positive Moustiquaire imprégnée +++ Cotrimoxazole ou, a de faut, d’au moins 3 doses de sulfadoxine- pyrime thamine ou de mefloquine 64

Murakoze ! 65