DIU VIHSIDA des grands lacs 2018 2019 Promotion

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 DIU Bujumbura 2017 1 MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES DIU de prise en charge globale des personnes affectées par le VIH-SIDA dans la région des grands lacs Promotion 12 – S 2 – médecins - 27 juin 2018 Dr Cédric Arvieux Conception initiale : Pr. Olivier Bouchaud

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Plan 2 Les différentes atteintes neurologiques : • Centrales • Périphériques – Toxiques – Liés au VIH / CMV ou autre • Psychiatrique (de cause organique)

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 objectifs 3 • Connaître la notion de diagnostic « utile » • Etre en capacité de diagnostiquer et de traiter une toxoplasmose cérébrale • Etre en capacité de diagnostiquer et de traiter une cryptococcose neuroméningée • Connaître et mettre en application les indications de la ponction lombaire • Savoir reconnaître et prendre en charge une neuropathie périphérique d’origine toxique • Être en capacité d’éliminer une cause organique en cas de manifestation psychiatrique

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Démarche de prise en charge 4 1. Avoir l’obsession du diagnostic « utile » Moyens diagnostiques existant ET Traitement disponible 2. Stratégie « pragmatique » Traitement probabiliste

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 5 Toxoplasmose cérébrale Cryptococcose ATTEINTES CENTRALES

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 TOXOPLASMOSE CEREBRALE (1) • Fréquente (habitudes alimentaires) • Sévère • Clinique : – Signe neurologique focal (déficit…) – Convulsion – Encéphalite : confusion/trbles conscience – +/- Fièvre modérée / +/- céphalées Tout déficit focal = TTT d’épreuve 6

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 TOXOPLASMOSE CEREBRALE (2) • Traitement: – Cotrimoxazole Fort (800/160 mg) • 6 cp/j pendant 6 à 8 semaines • +/- corticoïdes (1 mg/kg prednisone) – Voie IV si vomissements ou coma – (12 ampoules à 400 mg, tous les jours) – Amélioration J 15 = confirmation – Puis prophylaxie secondaire tant que • CD 4 < 500/mm 3 ou 350 ou 200/mm 3 selon pays) • Prophylaxie primaire : contrimoxazole fort 1 cp 7

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Alternatives au cotrimoxazole 8 • Traitement de référence “Nord” – Sulfadiazine (3 à 4 g) • + pyriméthamine 50 mg/j • + Acide folinique – Efficacité probablement identique au Cotri • Alternatives potentiellement moins efficaces – Pyriméthamine + clindamycine – Fansidar – Pyriméthamine seul (+ Acide folinique)

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Imagerie de la toxoplasmose 9 Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Cryptococcose neuroménigée • Fréquente • Sévère ++ : mortalité 50 à 70% • Forte immunodépression – < 50 CD 4/mm 3 • Cryptococcus neoformans – plus fréquent Afrique Centre/Est et Asie 10

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Cryptococcose : signes d’appel 11 • Syndrome méningé – parfois discret • Céphalées persistantes – parfois isolées ++ • Fièvre variable • Groubles de la conscience coma – signe de gravité

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Cryptococcose : diagnostic 12 • Ponction lombaire ++++ – Urgence – Mise en évidence des cryptocoques • examen direct au microscope • coloration à l’encre de Chine – LCR souvent hypertendu (sort en jet) – La PL soulage les céphalées (HTIC) • Ag cryptocoque sang ou LCR • (culture du LCR)

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Examen du LCR dans la cryptococcose Encre de Chine 13 Fuchsine sérum Cryptococcus neoformans présence d’une capsule

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Cryptococcose : traitement 14 • Fluconazole fortes doses – Induction : 1200 mg/j / 15 j per os ou IV • Alternative : amphotéricine B + Flucytosine 7 jours 1 – Consolidation : 400 à 800 mg/j/ 8 semaines – Entretien : 200 mg/j jusque CD 4 > 100/mm 3 • PL déplétives +++ – Pronostic ++ & effet sur les céphalées – 2 à 3 fois /semaine (voire plus) – 20 à 30 cc par ponction 1 Molloy, Síle F et al. « Antifungal Combinations for Treatment of Cryptococcal Meningitis in Africa » . The Medicine 378, no 11 (15 2018): 1004‑ 17. https: //doi. org/10. 1056/NEJMoa 1710922. New England Journal of

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Ponctions lombaires soustractives itératives 15

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Mesure de la pression du LCR 16

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Cryptococcose : traitement (suite) 17 • ARV – Ne pas débuter trop précocement • Risque d’IRIS (SRI) grave – +/- 4 semaines après début fluconazole • Prévention primaire : – Fluconazole 200 mg/j si < 100 CD 4 • Dépistage précoce – Ag Cryptocoque sang

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Cryptococcose méningée 18 ATTENTION • Sd méningé parfois très discret • LCR parfois normal !! PL facile avec ENCRE DE CHINE (Indian!) Devant céphalées persistantes ou tout signe neurologique même à minima

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Rétinite à CMV Fond d’œil normal 19 Rétinite à CMV

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Neurosyphilis 20 • Sous estimée • Méningite lymphocytaire +/- symptomatique +/ uvéite +/- atteinte N crâniens • PL : – VDRL + dans LCR [si (–) n’exclut pas] – TPHA - : exclut le Diagnostic • Pénicilline G IV 15 j

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Tuberculose neurologique 21 • Plus fréquente • Méningite TB +++ • Tuberculome • Compression médullaire (Pott)

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Autres atteintes centrales • Encéphalopathie VIH : tardif – Encéphalite, Sd démentiel progressif – Pas de TTT sauf ARV (bon passage dans SNC) • LEMP (virus JC) – pas de traitement sauf ARV (bon passage dans SNC) • encéphalite CMV : diagnostic et TTT inaccessibles (ganciclovir + foscarnet) • Accidents neuro-vasculaires – Diagnostic difficile / sous estimé : traitement? 22

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Neuropathies périphériques 23 • Fréquentes en zone tropicale • 3 types – Virales : VIH, CMV – Toxiques : • • Alcool +++ Anciens ARVs (dd. I = videx, d 4 T = stavudine) Autres : INH, … Déficit vitaminique (B 1 B 6) – radiculonévrite (Sd De Guillain Barré)

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Neuropathies périphériques 24 • signes d’appel : – douleurs : brulures, décharges électriques – perte de sensibilité – à plus long terme déficit • diagnostic clinique ++ • arrêt de la cause précocement si connue • récupération très lente

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Manifestations psychiatriques 25 • Fréquentes : réactionnelles • Avant d’étiqueter « psy. » , éliminer pathologie organique (examen ++) – – – Méningite TB ++ Cryptococcose Encéphalites Cause toxique : INH, EFZ, … autres

26 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 CAS CLINIQUE

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Hippolyte 27 • Connu VIH+ depuis 3 mois (diarrhées chroniques), en cours de séances d’observance avant de débuter le traitement ARV • Vient vous voir pour céphalées violentes depuis 4 jours, anorexie, asthénie. Il n’a pas pu venir seul, il a fallu que sa famille le porte. • A l’examen : torpeur, pas de signes de focalisation

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Hippolyte • Diagnostic ? – Cryptococcose méningée • Conduite à tenir en tout premier lieu – PL diagnostique et thérapeutique • P° itérative tant que la pression du LCR >25 mm H 20 28

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Messages clés Cryptococcose 29 Présentation clinique • Patient très immunodéprimé • Tableau d’apparition progressif • Céphalées, altération de l’état général • Troubles progressifs de la conscience • Fièvre et syndrome méningé souvent absents

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Messages clés cryptococcose • La ponction lombaire, un acte diagnostique et thérapeutique essentiel – Encre de chine +++ – Le plus souvent: • Peu voire pas de « méningite » (pas de cellules) • Pas d’anomalie glycorachie et protéinorachie – Prise de pression systématique – PL thérapeutique itérative 30

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Michel 33 ans 31 • Adressé pour 1 épisode de convulsion avec retour complet à la conscience • Examen neurologique: hemiparésie • Pas de fièvre, pas de céphalées

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Michel 33 ans 32 • Quel(s) est (sont) votre (vos) diagnostic(s) ? – Infection VIH – Stade IV – Candidose œsophagienne – Diarrhée chronique: • Cryptosporidiose, isosporose, VIH… – Toxoplasmose cérébrale

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Michel 33 ans • Quel bilan envisagez-vous ? – Pour le diagnostic de l’infection VIH: • • Dépistage VIH (deux tests rapides) Charge virale CD 4 NFS, créatinine, transaminases, glycémie TPHA/VDRL, séro HVB, séro VHC Recherche de tuberculose Recherche de paludisme – Pour le diagnostic des IO: • Candidose œsophagienne: rien • Toxoplasmose: rien • Diarrhées: rien 33

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Michel 33 ans 34 • Diagnostic VIH confirmé • Quel traitement débutez-vous dans l’immédiat? – Cotrimoxazole: • 2 cp bactrim forte (800/160 mg) x 3 /j • Pendant 6 semaines – Fluconazole: • 400 mg le premier jour • Puis 200 mg/j • Pendant 10 à 15 jours

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Michel 33 ans 35 • Quelle est votre attitude concernant le traitement antirétroviral ? – Début à J 15 du traitement anti-toxoplasmique – Traitement de première ligne: • 2 INTI et EFV

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Michel 33 ans 36 • L’évolution a été favorable • Vous êtes à présent à 6 semaines du début de la prise en charge • Quelle est votre attitude thérapeutique ? – Passage à un Bactrim forte : un cp par jour – Prophylaxie secondaire

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Messages clés toxoplasmose cérébrale • Signes neurologiques focaux, crise comitiale • Diagnostic de certitude = test thérapeutique • Traitement prolongé par cotrimoxazole forte dose – 6 semaines • Peu d’IRIS avec la toxoplasmose – ARV à J 15 • Prophylaxie secondaire prolongée 37

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 Conclusion 38 • manifestations souvent sévères – cause ++ de mortalité • diagnostic difficile car organe peu accessible et examens complémentaires pas accessibles • toxoplasmose = TT d’épreuve • cryptococcose = TT après PL/encre de Chine

39 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2018 -2019 – Promotion 12 MURAKOZE CANE