DIU VIHSIDA des grands lacs 2013 Rein et

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 1 Rein et VIH Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1 – Promotion 7 – Session 4

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 2 Objectifs • Connaître les principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH • Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales • Savoir prévenir la survenue de ces anomalies • Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies • Savoir adapter les posologies des ARV et principaux médicaments anti-IO

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 3 Exercice ! • Venez chacun votre tour marquer au tableau un mot ou une expression que vous évoque « Rein et VIH »

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 4 Plan • • • Cas clinique 1 Rappels de physiologie Surveillance et outils diagnostiques Rein et VIH Conduite à tenir en pratique Cas clinique 2

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 5 Cas clinique 1 • Homme 50 ans • Consulte pour AEG depuis 2 mois et dysphagie récente • Examen clinique – Poids 42 kg (normale 70) – Candidose buccale – Discrets œdèmes des membres inférieurs • Examens complémentaires – NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, sérologie VIH

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 6 Cas clinique 1 • Résultats – créatinine: 150 mol/l (créatinine il y a un an normale) – Ionogramme sanguin: Na et K normaux – NFS: • Hb 8 g/dl • Ly 600/mm 3 • PNN 1200/mm 3 • Plaq 120 000 – VIH+

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 7 Hypothèses diagnostiques ? 1. VIH stade OMS 4 - AEG, cachexie - Candidose œsophagienne 2. Insuffisance rénale sur déshydratation ou HIVAN

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 8 Comment explorez-vous cette IRA? - BU: protéinurie 3+ - Albuminémie: 25 g/l - Échographie - reins de taille normale - pas de dilatation des CPC - Ionogramme urinaire: natriurèse >40

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 9 Quelle est votre hypothèse pour l’IRA? • HIVAN probable – VIH stade 4 non traité – Syndrome néphrotique • Protéinurie • Hypoalbuminémie • Insuffisance rénale plutôt aiguë

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 10 Conduite à tenir ? - Estimation fonction rénale - DFG Cockroft= 37 ml/min - Traitement candidose œsophagienne, adapté à la fonction rénale - Fluconazole - DFG entre 10 et 50 ml/mn : 50% de la dose - 100 mg J 1 puis 50 mg 21 j - Traitement ARV, adapté à la fonction rénale - AZT: 300 mg x 2/j ou ABC 600 mg/j - 3 TC: 150 mg x 1/j - EFV: 600 mg en une prise

11 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Physiologie rénale: rappels

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 12 A quoi sert le rein ? ? • Rôle central = homéostasie – maintien volume et composition ionique des fluides • Excrétion des déchets métaboliques • Détoxification • Catabolisme des protéines • Production d’hormones

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 13 Les différentes fonctions du rein Glomérule Filtration sélective Vaisseaux Maintien d’une pression artérielle optimale pour la filtration rénale Tubulo-interstitium Réabsorption-sécrétion sélective

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 14 Les outils de suivi des atteintes rénales Filtration glomérulaire • Estimation / mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG) N ~ 100 – 120 m. L/min/1, 73 m 2 • Estimation / mesure de la protéinurie (Pu) Réabsorption / sécrétion tubulaire • Estimation des réabsorptions tubulaires (Phosphore (Pi), Glucose) N : Réabsorption proximale Pi : ~ 80 - 85 % Glu : ~ 99 % N : < 300 mg/j Analyse du sédiment urinaire Hématurie : N < 5000/m. L Leucocyturie : N < 10 000/m. L

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 15 Les outils de suivi des atteintes rénales Estimation du DFG • La créatinine plasmatique dépend de : – La vitesse de production • Masse musculaire • Apport alimentaire (viande, complément alimentaire) – L’élimination rénale • Filtration glomérulaire • Sécrétion tubulaire – inhibée par Cotrimoxazole, ritonavir et certains « futurs » ARV Il faut privilégier les formules d’estimation du DFG formule de Cockcroft, MDRD…

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 16 DFG et maladie rénale chronique Débit de filtration glomérulaire Description > 90 m. L/min/1, 73 m 2 Maladie rénale sans IR (Stade 1) 60 – 90 m. L/min/1, 73 m 2 IR débutante (Stade 2) 30 – 60 m. L/min/1, 73 m 2 IR modérée (Stade 3) 15 – 30 m. L/min/1, 73 m 2 IR sévère (Stade 4) < 15 m. L/min/1, 73 m 2 IR terminale ou épuration extrarénale (Stade 5)

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 17 Les outils de suivi de l’atteinte rénale Evaluation / mesure de la protéinurie • Evaluation de la protéinurie – Bandelette urinaire – Faux négatif : protéinurie tubulaire (globuline, etc), Bence Jones • Mesure de la protéinurie – Dosage sur 24 h • Recueil contraignant et souvent faux • Examen fréquemment retardé (ou non réalisé) par le patient – Préférer le rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon • 1, 5 g/g équivalent à Pu = 1, 5 g/24 h

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 18 Quels sont les facteurs de risque d’atteinte rénale en cas d’infection par le VIH ? • Infection VIH active • Traitement antirétroviral néphrotoxique ________ • Hépatite C • Diabète • Hypertension • Dyslipidémie • Intoxication tabagique • Terrain génétique

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 19 Concept de « NEPHROPROTECTION » • Limitation des médicaments néphrotoxiques (AINS) et produits de contraste iodés • Contrôle de la volémie et de la pression artérielle – Valeur cible de PA : 130/80 mm. Hg – Régime désodé ± diurétiques si augmentation de la volémie • Contrôle de la protéinurie – Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à visée anti-protéinurique (Pu < 0, 5 g/j) • Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires – Tabac, surpoids, cholestérol (valeur cible LDL : 1 g/L)

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 20 Atteinte rénale chronique Le concept de « néphroprotection » 100 m. L/min DFG Maladie rénale chronique Insuffisance rénale modérée à sévère ≥ 60 15 -60 Insuffisance rénale terminale < 15 Néphroprotection Evénement intercurrent < 10 m. L/min dialyse Temps

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 21 Prise en charge des complications de l’insuffisance rénale • Anémie �fer – Erythropoïétine si disponible • Phosphocalcique : 25 (OH) vitamine D, apport de calcium

22 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Pathologies rénales et VIH

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 23 La néphropathie liée au VIH NA-VIH �HIVAN • Epidémiologie – 4% des patients VIH+ en Afrique du Sud – Risque +++ dans population d’origine africaine (gène de susceptibilité) • Terrain – Infection VIH active et évoluée avec charge virale élevée mais aussi patients avec CD 4 > 200/mm 3 Atta, Adv CKD, 2010. 52

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 24 HIVAN (2) • Physiopathologie – Maladie du podocyte avec collapsus du floculus glomérulaire – Dilatations tubulaires microkystiques – Infiltrat interstitiel lymphocytaire et fibrose • Clinique – Protéinurie abondante (> 3 g/J) – Diminution rapide du DFG – Sédiment urinaire normal • Diagnostic – Biopsie rénale si disponible

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH HIVAN, en l’absence de biopsie rénale 25 Principaux diagnostics différentiels accessibles à une prise en charge spécifique • Glomérulonéphrite (GN) immune liée au VHC • GN extramembraneuse du VHB • Néphropathie diabétique • AINS Toujours penser « diagnostic utile » comme pour les manifestations neurologiques !

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 26 NA-VIH : prise en charge • Traitement antirétroviral +++ – A débuter « en urgence » , quel que soit le nombre de CD 4 • Inhibiteur du système rénine-angiotensine (IEC/Sartan)

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 27 Recher la cause d’une néphropathie chez un patient VIH + • De quels outils disposent-on au Burundi? – Bandelette : Protéinurie, hématurie – Dosage de la créatinine, DFG/MDRD – Tension artérielle – Glycémie – Echographie rénale

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 28 Éléments étiologiques Pu>1 g/J, OMI HTA Hématurie Urines « mousseuses » Terrain VIH non contrôlé Maladie générale, Diabète �Néphropathie glomérulaire HTA Terrain vasculaire �Néphropathie vasculaire Hypophosphatémie, acidose rénale Reins de contours bosselés Lithiase aseptique Traitements néphrotoxiques (ARV, AINS) Atcd urologiques �Néphropathie tubulo-interstitielle

29 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Rein, VIH et médicaments

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 30 Toxicité médicamenteuse des ARV • Pas de toxicité connue – AZT, 3 TC/FTC, d 4 T, dd. I, ABC – NVP, EFV – LPV, RTV • Atazanavir : – lithiases urinaires : douleur aiguë • Mécanisme obstructif – cristallisations intra rénales avec parfois insuffisance rénale • Mécanisme inflammatoire

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 31 Que penser du ténofovir ? • Risque de tubulopathie proximale mais très faible – Conséquences possibles • acidose, hyperphosphaturie, hypercalciurie, glycosurie, diminution DFG, protéinurie (peu abondante) Surveillance régulière DFG (et phosphorémie si possible), comparaison valeurs initiales Arrêter si apparition d’une diminution importante DFG (ou d’une hypophosphorémie importante).

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 32 Toxicité rénale des médicaments des IO • Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-allergique, cristaux (urines acides) • Acyclovir (voie IV trop rapide) • Sulfadiazine: cristallurie (lithiases) – Alcaliniser les urines en prévention

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 33 VIH Toxicité directe ARV IO, méd IO Vaisseau Rein FDR CV VHB, VHC Autres méd AINS…

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 34 Recommandations • Première visite – Poids, pression artérielle PA – Créatinine plasmatique – Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie) • Suivi – Poids, pression artérielle PA – Créatinine plasmatique • Tous les 6 mois si CD 4 > 500/mm 3 • Tous les 3 -4 mois si CD 4 à 50 -500/mm 3

35 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Cas clinique 2

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 36 Cas clinique • • Patient de 55 ans, burundais Consulte pour toux et cachexie Découverte tuberculose pulmonaire, révélant le VIH Bilan initial – Cachectique, TA 180/120 mm. Hg, 45 kg (pour 1, 60 m), toux sèche – CD 4 = 250/mm 3 – Créatinine 200 mol/l, ionogramme et bilan hépatique normal, anémie 9 g/dl

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 37 Comment investiguez-vous la créatinine élevée ? • Quelle est la la fonction rénale ? • Interrogatoire: – antécédent de créatinine élevée ? – antécédent d’HTA? de diabète ? • Examen clinique – recherche d’œdèmes • Bandelette urinaire • Examens paracliniques – échographie rénale – Calcémie

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 38 Résultats • DFG (MDRD) : 39 ml/min • Antécédents HTA non traitée car non suivie « on m’a dit que la TA était élevée il y a 15 ans, je n’ai jamais rien pris» • Pas d’œdèmes • BU normale • Hypocalcémie • Echographie rénale: petits reins, pas d’obstacle des voies excrétrices, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 39 S’agit-il d’une insuffisance rénale aiguë ou chronique ? • Chronique – taille des reins – anémie – hypocalcémie

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 40 Quelle est l’étiologie la plus probable de cette anomalie rénale? • Probable IRC sur néphropathie hypertensive – antécédent HTA ancienne non traitée – petits reins – pas d’anomalie à la BU • Nécessité de confirmer sur 3 mois la chronicité de l’anomalie rénale et de l’HTA

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 41 Comment allez-vous prendre en charge ce patient ? Stade 4 de la classification MRC • Tuberculose – Quadrithérapie, adaptée à la fonction rénale: • • Isoniazide 4 mg/kg/j = 180 mg/j Rifampicine 10 mg/kg/j = 450 mg/j Pyrazinamide 20 mg/kg/3 j x = 900 mg x 3/sem Ethambutol 20 mg/kg/3 j = 900 mg x 3/sem

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 42 Prise en charge (suite) • VIH – Trithérapie, après 2 mois de ttt anti-tuberculose, adaptée à la fonction rénale • ABC 300 x 2/j ou AZT: 150 mgx 2 en surveillant NFS • + 3 TC: 50 mg/j • + EFV: 600 mg en une prise • HTA – antihypertenseur (inhibiteur calcique, IEC. . ) • Mesures associées – Vitamine D, calcium, régime hypoprotéique, hyposodé

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 43 Conclusion: le rein est fragile • Facteurs liés au VIH – toxicité virale directe et indirecte – atteinte rénale des IO – toxicité médicamenteuse: ARV, IO • Facteurs indépendants du VIH – médicaments autres: ex AINS – HTA, diabète, FDR cardio-vasculaires – VHB, VHC

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 44 Etude MRC au Burundi • 4 centres de prise en charge VIH • 300 patients vus à 3 mois d’intervalle • BU, créatinine, TA, ionogramme 50% anomalie BU et/ou DFG < 90 ml/min/1. 73 m 2 20% DFG < 90 • Origine multifactorielle: - peu de protéinurie - leucocyturie 18% des anomalies à la BU - peu d’HTA et diabète

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 45 Est-ce que vous avez atteint les objectifs ? = Evaluation de l’enseignant ! • Connaître les causes principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH • Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales • Savoir prévenir la survenue de ces anomalies • Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les anomalies • Savoir adapter les posologies des ARV et principaux médicaments anti-IO

46 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH Murakoze !

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 47 Compléments Médicaments et insuffisance rénale

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 48 Adaptation des ARV à la fonction rénale (source: rapport Yéni 2010)

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 49 Adaptation des ARV à la fonction rénale (source: rapport Yéni 2010) Pas d’adaptation de dose pour les antiprotéases (Lopinavir) et les non analogues nucléosidiques (Efavirenz et Nevirapine)

DIU VIH-SIDA des grands lacs 2013: Rein et VIH 50 Adaptation des médicaments IO à la fonction rénale Nom Élimination/ métabolisation Adaptation au DFG <10 10 -29 Rifampicine foie isoniazide foie pyrazinamide Mét toxiques 80% rein 20 -25 mg/kgx 3/sem Ciprofloxacine PO rein 50% posologie N Cotrimoxazole PO rein 50% posologie N, 0 si <15 Acyclovir PO rein 200 mg/j Fluconazole PO rein 50% posologie N Ampho B rein Réduire poso ou espacer perfusions éthambutol 30 -49 >50 600 mg/j 200 mgx 5/j 15 -20 mg/kgx 3/sem 400 mg/j