DIU VIHSIDA des grands lacs 2012 Coinfection TBVIH
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Co-infection tuberculose et VIH La gestion au quotidien Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1 1
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 2 Pourquoi c’est compliqué ? Quelles sont les raisons qui rendent difficiles la gestion de la co-infection VIH et tuberculose
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 4 Plan • • • Reconnaître une tuberculose Réaliser la prise en charge initiale Suivre le traitement antituberculose Dépister les effets secondaires Reconnaître un syndrome de reconstitution immune • Conclusions
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 5 Exercice • Citer des modalités de présentation de tuberculose que vous avez rencontrées
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 6 Formes atypiques de tuberculoses de l’immunodéprimé • • Ganglionnaire Pleurale Méningée Osseuse Digestive Abcès froids …
7 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Approche syndromique : toux
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 8 Reconnaître une tuberculose • Formes classiques – Toux + AAA • amaigrissement, asthénie, anorexie • Formes atypiques – Multiples
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 9 Prise en charge initiale TB/VIH • Les bonnes questions – Faut-il un isolement / contagion ? – Quel est le niveau de déficit immunitaire ? – Quel traitement antituberculose – Quel traitement anti-VIH – Organisation des modalités du traitement et du suivi
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 10 Quand débuter ? • CD 4 < 50 – Au 15ème jour • CD 4 > 50 – Maladie clinique sévère : entre J 15 et J 30 – Maladie clinique peu sévère : entre J 15 et S 8 • Femmes enceintes – Au 15ème jour
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Avec quoi traiter ? • Tuberculose – Anti-tuberculose habituels en cas de sensibilité • VIH – Privilégier NRTI- EFV • Quelle dose d’EFV ? – 600 mg – Possibilité NRTI-Lopinavir/ritonavir • Quelle dose de lopinavir ? – 4 cps x 2 / jour 11
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH LPV/r avec et sans rifampicine (1) LPV 400/100 sans rifampicine 12
13 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH LPV/r avec et sans rifampicine (2) Avec rifampicine
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH LPV/r avec et sans rifampicine (3) Avec rifampicine et LPV/r 800/200 x 2/j 14
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 15 Quelle durée de traitement ? • TBs « classiques » – 6 mois • Formes neuro-méningées – 12 mois • Traitement initial non optimal – Au moins 9 mois
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 16 Suivre clinique d’un traitement antituberculose/VIH • Modalités de délivrance du traitement – D. O. T ? • Clinique – Amélioration « rapide » de la TB • Régression des signes d’imprégnation – Fièvre : de 4 jours 4 semaines • Régression des signes spécifiques
17 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH CE QUI PEUT SE PASSER DANS LES 15 JOURS…
18 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Allergie cutanée Surtout • Rifampicine • INH
19 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Ictère Surtout • Pyrazinamide • INH
20 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Troubles psychiatriques Surtout • INH
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 21 Les effets 2 ndaires plus tardifs • Neuropathie – INH + d 4 T ou dd. I : • Troubles de la vision – Ethambutol
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 22 Suivi biologique du traitement antituberculose/VIH • Transaminases hépatite (H, Z) – Si < 3 N : surveiller J 15 – Si > 3 N : … • Créatinine – Si ARVs associés – si > N : faire boire – Si > 1, 5 N : calcule DFG et adaptation des doses
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Ernestine • Diagnostic d’infection par le VIH – Clinique • Asthénie, diarrhée, amaigrissement – Bilan : CD 4 = 3/mm 3 – Début d’une trithérapie AZT/3 TC/EFV • A un mois – Beaucoup mieux • A deux mois – Très volumineuses adénopathies cervicales 23
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 24 Ernestine • Que vous évoque ce diagnostic • Que faire ?
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 25 Clémentine • Diagnostic de tuberculose pulmonaire – Pneumopathie droite, BK+ – Quadrithérapie standard • VIH associé – 20 CD 4/mm 3 – Début ARV à J 15 • Evolution – Amélioration clinique initiale – A J 45, aggravation de la toux, fièvre, majoration des signes radiologiques pulmonaires
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 26 Clémentine (2) • Quel est le diagnostic probable ? • Quelle prise en charge ?
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) • Syndrome inflammatoire lié à la reprise des capacités de réponse immunitaire • Dans l’année – En général entre 15 j et 2 mois • Clinique – IRIS « démasquant » • Apparition des signes de tuberculose à la mise sous ARV – IRIS « paradoxal » • Majoration des symptômes initiaux après la mise sous ARV 27
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 28 Gérer l’IRIS • IRIS = traitement efficace et bien pris ! – Ne pas arrêter les ARV – Ne pas arrêter les traitements anti-TB • IRIS non cérébral = IRIS rarement grave • Corticothérapie – Uniquement dans les formes sévères
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Sidonie • Sidonie – Découverte TB pulmonaire • Quadrithérapie classique – 150 T 4/mm 3 • Début AZT + 3 TC + EFZ • Bilan à M 3: – Bonne amélioration clinique, – montée T 4 à 300/mm 3 • Sidonie vous prévient à l’occasion de cette consultation qu’elle est enceinte Quelle est votre attitude ? 29
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 30 Emile Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son amie était séronégative. Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos. A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale droite
31 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Emile
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 32 Emile (2) • Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ? – Frottis à la recherche de BAAR de la ponction ganglionnaire: négatif à l’examen direct. – Radio de thorax: normale – Recherche de BAAR dans les tubages ou crachats: négatif – Échographie abdominale: adénopathies rétropéritonéales
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 33 Emile (3) • Comment prendriez-vous en charge ce patient ? – Traitement antituberculose d’épreuve • • isoniazide 4 mg/kg rifampicine 10 mg/kg ethambutol 15 mg/kg pyrazinamide 20 mg/kg – Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin/disponible – ARV dès que le traitement TB est bien toléré (J 15 à J 30)
DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH 34 Emile (5) • Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous? – Éviter d 4 T si association avec l’INH dans un contexte de dénutrition (neuropathie) – Pas de NVP car association avec rifampicine – Possibilités • • Atripla un cp/j AZT 300 mg x 2 + 3 TC 150 mg x 2 + EFV 600 mg ABC 600 x 2 + 3 TC 150 x 2 + EFV 600 mg (TDF + 3 TC) + EFV 600 mg
35 DIU VIH-SIDA des grands lacs 2012: Co-infection TB-VIH Conclusions
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