DIU 2008 Maladie de Kaposi lymphomes cancers et

DIU 2008 Maladie de Kaposi, lymphomes, cancers et VIH DIU Bujumbura – 2ème Session – Novembre 2006 Dr Cédric Arvieux – CHU de Rennes – Université de Rennes 1 1

DIU 2008 Le risque de cancer à l’époque des traitements antirétroviraux hautement actifs (ARV) Risque relatif de certains cancers chez les patients VIH par rapport à la population générale sans et avec ARV Type de cancer Risque relatif sans Risque relatif avec ARV Maladie de Kaposi X 239 X 25, 3 Lymphome non hodgkinien X 99, 3 X 24, 2 Maladie de Hodgkin X 11, 4 X 36, 2 Les ARV diminuent de façon significative le risque relatif de maladie de Kaposi et de lymphome non hodgkinien, mais pas celui de la maladie de Hodgkin, ni des autres cancers n’entrant pas dans la définition du SIDA Clifford GM et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 425 -32. 2

DIU Bujumbura 2008 La maladie de Kaposi

DIU 2008 Maladie de Kaposi - prévalence 50 -60% début épidémie - diminution +++ avec HAART - incidence: 10/1000 patients/année - pays à ressources limitée: incidence toujours élevée - sex-ratio (h/f): 3 en Afrique; 14 Europe et US - infection latente lymphocytes B par HHV 8 => réactivation et propagation aux cellules endothéliales vasculaires et précurseurs des cellules en fuseau du derme - survenue à un stade évolué (OMS stade IV) 4

DIU 2008 Localisations cutanées - Fréquence +++ - Unique ou multiple - Généralisée ou localisée - Macule => papule=> nodule=> plaque=> tumeur ulcérovégétante pédiculée ou non - Bien délimitée, angiomateuse, érythémateuse puis violine - ± œdème lymphatique - INFILTREE - Évolution lente (plusieurs années) ou très rapide (qq semaines) 5

DIU 2008 Localisations muqueuses - Fréquence < - Muqueuses oculaire, buccales et génitales 6

DIU 2008 Localisations viscérales - Digestive - Rares - asymptomatiques +++ - rarement hémorragies, perforation, occlusion - Pleuropulmonaire - fréquents - 95% cas + atteinte cutanée - symptomatologie non spécifique (toux, dyspnée, fièvre) - signes radiologiques tardifs 7

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DIU 2008 Indications de traitement n Le traitement repose avant tout sur la mise route du traitement antirétroviral n n en La chimiothérapie de la maladie de Kaposi doit faire l’objet d’une évaluation de ses risques et bénéfices en raison des effets secondaires sur un système immunitaire déjà altéré. En dehors des cas très sévères d’emblée, on ne doit pas envisager de chimiothérapie avant trois mois de traitement ARV 18

DIU 2008 Indications et modalités de traitement dans la région des grands lacs en fonction des produits disponibles n Lésions cutanéo-muqueuses multiples, ulcérées, entraînant une gêne fonctionnelle ou inesthétiques n n Monochimiothérapie: bléomycine, vincristine, adriamycine Lésions à risque de complication vitale à type d’atteinte pulmonaire disséminée avec dyspnée, ou intestinale entraînant une obstruction n Polychimiothérapie + corticoïdes si dyspnée 19

DIU 2008 Maladie de Kaposi sévère avant & après traitement 20

DIU 2008 Le Kaposi à l’ère des c. ART n Etude sur 4 périodes (correspondant à des pratiques antirétrovirales différentes) portant sur 1 634 nouveaux cas de maladie de Kaposi parmi 54 999 patients suivis (182 756 P-A) Diminution nette de l’incidence (de 32 à 3/1000 P-A) en particulier chez les homosexuels Incidences / 1 000 person-years n 100 -31 % Other MSM -71 % 10 -21 % -66 % -58 % -42 % 1 1993 -1994 1995 -1996 T 1 1996 T 2 -1998 > 1999 ANRS CO 4 Grabar et al, JCO 2006 21

DIU 2008 En pratique dans la région des grands lacs Tout sarcome de Kaposi DOIT être sous traitement antirétroviral n Il peut y avoir un syndrome de restauration immune (augmentation paradoxale des lésions) en début de traitement ARV n Une chimiothérapie simple peut aider à passer un cap n 22

DIU Bujumbura 2008 Les lymphomes

DIU 2008 Lymphome-généralités n Définition : prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaire. n Tout organe avec du tissu lymphoïde peut être le siège d'un lymphome hodgkinien ou non-hodgkinien 24

DIU 2008 Lymphome-généralités Origine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %) n Présentation habituellement de type tumeur solide n Le diagnostic est histologique n Le type histologique du lymphome conditionne la présentation clinique, son pronostic et son traitement n 25

DIU 2008 Bilan d’extension des lymphomes Maladie de Hodgkin Lymphome non hodgkinien Atteinte ganglionnaire+++ Atteinte ganglionnaire Atteinte viscérale – Par contiguïté +++ Bilan d’une maladie a priori – Hématogène disséminée. Bilan d’une maladie a priori localisée But du bilan : - Éliminer une dissémination - Identifier les lésions cibles - Recher des complications 26

DIU 2008 Lymphome non hodgkinien n 3% des patients VIH+, à un stade avancé n 50 -80% sont EBV+ n Habituellement tumeurs de haut grade n Symptômes non spécifiques: AEG, fièvre, sueurs nocturnes Modes de présentation: adénopathies, splénomégalie, localisations digestive, neurologique, cutanée, médullaire n 27

DIU 2008 Traitement n Mêmes protocoles de chimiothérapie que patients séronégatifs: exemple CHOP (Cyclophosphamide, Adriamycine, Vincristine et Prednisone) sur plusieurs mois n Pronostic fonction du stade d’avancée de l’infection VIH et de l’état général du patient n 84% survie à 1 an si associé à des ARV 28

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DIU 2008 Lymphome haut grade, uniloculaire, EBV+ 31

DIU 2008 Maladie de Hodgkin q Risque multiplié par environ 20 / population générale q Fréquence des formes disséminées de mauvais pronostic q Ttt identique à celui des formes équivalentes en dehors du contexte VIH q Chimiothérapie de type ABVD q Radiothérapie pour les tumeurs localisées 30 Girard PM, Katlama C, Pialoux G, Dariosecq JM. Infection VIH/SIDA. Mémento diagnostique. Doin, 2005. P 211 -17. Yéni P et al. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport 2006. Flammarion Médecine-Sciences. P 268 -9. 32

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DIU 2008 Lymphome cérébral primitif Rare dans la population générale n 2% des patients VIH+ n Rôle EBV 100% n n Complication classique d’une maladie VIH avancée, survenant habituellement lorsque CD 4 < 100 34

DIU 2008 Mode de présentation clinique et symptômes n n n Progression lente sur plusieurs semaines Absence de fièvre Céphalées Déficits neurologiques focaux unique ou multiples, confusion, manifestations psychiatriques, troubles du comportement Crises convulsives (15%) 35

Taux d’incidence des lymphomes cérébraux primaires, des lymphomes non-hodgkiniens et des maladies de Hodgkin 86 100 90 80 70 43 60 50 40 30 20 28 PBL -s 1 20 03 -s 2* 20 04 -s 1* 20 04 -s 2* 20 05 -s 1* 2 -s 20 03 1 -s Période 20 02 2 20 02 -s 1 20 01 -s 20 01 20 00 19 99 19 96 19 95 19 94 19 93 19 98 10 0 19 97 10 19 92 Incidence pour 10 000 patient-années DIU 2008 NHL ANRS CO 4, FHDH 36

DIU 2008 Diagnostic n Les patients en échec d’un traitement antitoxoplasmique d’épreuve sont considérés comme ayant un lymphome en raison de la difficulté d’obtenir un diagnostic de certitude. 37

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DIU 2008 Pronostic Chimiothérapies inefficaces n Radiothérapie ou corticothérapie palliatives n Survie quelques mois après le diagnostic n Intérêt du traitement antirétroviral précoce +++ n 39

DIU 2008 Incidence des lymphomes à l’époque des traitements antiréroviraux hautement actifs (HAART) Cohorte Euro. SIDA : Évolution de l’incidence annuelle des LMNH Incidence (nb d’événements/ 100 patients-années) Ø diminution significative de l’incidence annuelle des LMNH depuis 1996, date d’introduction des HAART, particulièrement marquée pour les lymphomes cérébraux primitifs. Les patients avec réponse immuno-virologique insuffisante sous HAART restent à haut risque de LMNH Cohorte européenne multicentrique prospective de 8 500 patients VIH suivis entre 1994 et 2000 Kirk O et al. Blood 2001; 98: 3406 -12. 40

DIU Bujumbura 2008 Les cancers

DIU 2008 Incidence et taux de mortalité par cancer par âge et par sexe Taux pour 100 000 personnes-années 4 000 3 000 Incidence homme Incidence femme Mortalité homme Mortalité femme 2 000 1 000 0 20 30 40 50 60 70 80 90 Age 40 -44 ans : 186, 3 H et 267, 3 F (/100. 000 PA) France, 2000, Francim 42

DIU 2008 Oncovih - Bilan 120 100 80 60 40 20 0 LNH Hodgkin H Kaposi Foie F Poumon ORL Anus Sein 691 signalements, 670 avec documentation, 674 tumeurs et 183 décès 538 chez 534 hommes et 136 chez 136 femmes (attendus environ H 246 et F 76) Cutané NM Col 43

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DIU 2008 Au Total… n L’incidence des cancers chez les patients VIH est très supérieure celle observées dans la population générale ! n n n Anal (x 40 à 100) Hodgkin (x 10 à 30) Vulve et vagin HPV (x 20) n Foie (x 7) n Poumon et ORL (x 2 à 3) Mélanome (x 2) Etc…. (x 2) HPV EBV HPV HCV, HBV Tabac, HPV? soleil Sans oublier n n n LMNH Kaposi Col EBV HHV 8 HPV 46

DIU 2008 n Ce qui est important quand les moyens de prise en charge sont limités ! Beaucoup de cancers peuvent être prévenus Arrêt du tabac n Arrêt de l’alcool n Vaccin contre l’hépatite B n Surveillance gynécologique et traitement précoce des dysplasies n n Rôle n n Du déficit immunitaire Importance n DU TRAITEMENT ANTIVIRAL 47