Disturbo di Panico Nannina Sarno Dipartimento di Psichiatria

Disturbo di Panico Nannina Sarno Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologie Università di Pisa

Definizione Il Disturbo di Panico è caratterizzato dal ricorrere di stati d’ansia acuti ad insorgenza improvvisa e di breve durata. Gli episodi critici si associano quasi invariabilmente a manifestazioni ansiose persistenti ed alla paura di luoghi o situazioni nei quali può essere difficile fuggire o essere soccorsi. Si sviluppa spesso agorafobia con evitamento di luoghi affollati, di mezzi pubblici o di situazioni in cui il soggetto rimane da solo.

Epidemiologia • Prevalenza annuale nella popolazione generale 0, 4 -1, 5% • Età di esordio 15 -35 anni • Rapporto maschi : femmine 1: 2, 5 • Primo trattamento psichiatrico: 25 -45 anni • Tasso di morbidità del 10 -20% nei familiari di I grado • Concordanza del 30 -50 % nei gemelli monozigoti

Fattori prodromici e predisponenti • Ansia di Separazione • Fobia Scolare • Familiarità per disturbi d’ansia • Temperamento ansioso • Eventi stressanti recenti

Sensibilità alla Separazione A. Ansia di separazione Forte disagio. . . • per l'allontanamento dai cari o per il pensiero di esserne separato (per es. timore di perdersi, di essere rapito etc. ) • a scuola o al lavoro (per la separazione dai genitori) • per incubi o pensieri ricorrenti di separazione dalla famiglia (per es. per incendi, omicidi o altre catastrofi) • per il timore della separazione dalle persone care per fattori climatici particolari (per es. un temporale, tuoni, lampi).

Sensibilità alla Separazione B. Sensibilità alla perdita • Intensa sofferenza per la fine di un legame sentimentale o di un'amicizia. • Difficoltà ad interrompere una psicoterapia • Eccessiva sofferenza alla morte o allo smarrimento di un animale domestico • Difficoltà ad accettare la morte di una persona conosciuta

Sensibilità allo stress Tensioni familiari Superlavoro Insorgenza dei sintomi di panico Riduzione del tempo di sonno Cambiamenti nella routine quotidiana Soluzione di una situazione problematica

Sensibilità ai farmaci ed alle sostanze A. Sensibilità alle sostanze caffé, té Insorgenza dei sintomi di panico spray nasali, farmaci per la tiroide ipnoinducenti cocaina, amfetamine, cannabinoidi

Sensibilità ai farmaci ed alle sostanze B. Fobia dei farmaci • 'Ipersensibile' agli effetti collaterali o 'allergico' ai farmaci • Timore degli psicofarmaci • Attenta lettura del foglietto illustrativo con disagio ad assumere i farmaci.

Disturbo di Panico a. Attacco di Panico spontaneo b. Ansia anticipatoria c. Agorafobia e condotte di evitamento

a. Sintomi di panico Sintomi tipici • palpitazioni • nausea, diarrea • sudorazione • sensazione di “testa leggera” • tremori • derealizzazione/ depersonalizzazione • dispnea • brividi di freddo, vampate di calore • sensazione di soffocare • parestesie • dolore, fastidio al petto • timore di impazzire o morire

a. Manifestazioni Somatiche • Sensazione di caldo o di freddo • Dolore precordiale, oppressione toracica • Sensazione di soffocare, costrizione laringea • Sensazioni vertiginose • Nausea, crampi e dolori addominali • Parestesie • Cefalea

a. Manifestazioni Somatiche • Tachicardia • Sudorazione • Polipnea, inspirazioni forzate • Aumento PA sistolica • Tremori • Ipertermia • Pollachiuria • Alterazioni dell’alvo

a. Manifestazioni Psicosensoriali • Derealizzazione • Sensazioni vestibolari • Modificazioni intensità luminosa • Accelerazione del corso del pensiero • Modificazioni intensità uditiva • Modificazione percettiva delle distanze • Sensazione epigastrica di tipo aura • Rallentamento della nozione del tempo • Depersonalizzazione

a. Manifestazioni Comportamentali • Mantenimento dell’autocontrollo • Interruzione delle attività svolte • Fuga dal luogo o dalla situazione • Raramente atti incontrollati e pericolosi

a. Manifestazioni Soggettive • Sensazione di annientamento • Sensazione di catastrofe imminente • Paura di morire • Paura di perdere il controllo • Paura di provocare disastri • Paura di attirare l’attenzione

a. Attacco di Panico: andamento temporale Livelli d’ansia 5 -10 min Tempo

b. Ansia anticipatoria Precede l’esposizione allo stimolo fobico Preoccupazione di avere un attacco di panico o sintomi di panico Ansia e disagio nell'affrontare situazioni in cui si sono manifestati attacchi/sintomi di panico Stato di allarme Sensazione di essere sul filo del rasoio Sensazione di minaccia per la salute fisica o mentale

c. Agorafobia 1. Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o situazionale, o di sintomi tipo panico 2. Le situazioni vengono evitate oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un nuovo attacco 3. L’ansia e l’evitamento fobico non sono meglio giustificati da un disturbo mentale di altro tipo.

c. Agorafobia tipica Difficile uscire (ascensore) Evitamento di luoghi o situazioni “trappola” in cui sia Imbarazzante allontanarsi (cinema) Difficile trovare aiuto (autostrada) Con potenziale riduzione dei livelli di ossigeno (luoghi chiusi) Fobia Sociale secondaria: evitamento delle situazioni sociali per il timore di avere un attacco di panico

c. Agorafobia atipica Evitamento di luoghi o situazioni “trappola” quali • oppressione respiratoria (per es. cravatta, cinture di sicurezza, anelli o collane, maglioni a collo alto etc. ) • dentista, parrucchiere, barbiere • nuotare ed andare sott'acqua • deglutire e vomitare • pensiero di essere sepolto vivo • difficoltà a recarsi i luoghi in cui non vi sia una toilette disponibile

Sensibilità alla Rassicurazione 1. ricerca di aiuto • Bisogno di essere confortato e rassicurato da amici e parenti • Ricerca di aiuto dei familiari, degli amici o dei vicini • Chiamare la Guardia Medica o richiedere il ricovero per sentirsi protetto La rassicurazione riguarda i sintomi di panico o la preoccupazione connessa

Sensibilità alla Rassicurazione 2. misure controfobiche • Compagno accompagnatore • Benzodiazepine • Bottiglia d’acqua • Cappello, occhiali da sole • Amuleti • Luce accesa in camera da letto

Sensibilità alla Rassicurazione 3. drammatizzazione • Accentuare i sintomi per ottenere comprensione ricevere rassicurazione o aiuto • Non sentirsi autentici, come se si stesse recitando

Fobia delle malattie ed ipocondria • Ansia e disagio per: - ambienti medico-chirurgici - risultati degli esami - articoli di medicina - argomenti medici • Evitamento: - ospedali, accertamenti diagnostici etc.

Fobia delle malattie ed ipocondria • Timore che i sintomi di panico possano essere la spia di una grave malattia - fisica : cefalea tumore al cervello palpitazioni - mentale: infarto

Sintomi di panico Sintomi atipici Sintomi a carattere parossistico o persistente - confusione o stordimento - sentirsi sul punto di perdere il controllo - sentirsi disorientato - disagio al buio - sensazione di camminare sulla gommapiuma - sensazione di perdere la vista o l'udito per alcuni secondi - gambe rigide - sentirsi 'come se si fosse rotto qualcosa nel cervello o nel corpo' - disagio in presenza di prospettive indefinite - intolleranza a luci, rumori, profumi - disagio in ambienti caldo-umidi - comparsa dei sintomi di panico durante il sonno

Attacchi di Panico minori/atipici Respiratori Sintomi isolati Cardiaci Intestinali Neurologici • Con o senza intensa paura di morire, perdere il controllo o impazzire • Paura di perdere il controllo di impulsi etero o auto aggressivi • Derealizzazione-Depersonalizzazione

Disturbo di Panico: decorso Richiesta d’aiuto Evitamento Ansia anticipatoria Attacchi di Panico

Fattori in grado di influenzare il decorso • Età di insorgenza • Durata di malattia • Comorbidità • Ansia di separazione nell’infanzia • Caratteristiche di personalità • Sintomatologia • Ambiente • Trattamenti • Eventi di perdita recenti • Contesto sociale, interpersonale, lavorativo

Disturbo di Panico: decorso - Attacchi di panico sporadici - Attacchi di panico senza evitamento fobico - Fobia sociale secondaria - Ipocondria secondaria - Agorafobia con attacchi di panico - Agorafobia con episodi critici minori e sporadici - Derealizzazione e depersonalizzazione secondaria

Diagnosi di DP in accordo con i criteri del DSM-IV-TR • Presenza di attacchi di panico ricorrenti • Ad insorgenza inaspettata nella fase iniziale • Che si manifestano con quattro o più sintomi Gli attacchi devono essere almeno due ed almeno uno di essi deve essere seguito da un periodo di un mese o più con: • Costante paura di avere un’altra crisi • Preoccupazioni relative agli episodi critici • Modifiche comportamentali

Lo Spettro Panico-Agorafobico Sintomi di panico ed agorafobici Tipici Atipici Complicazioni Aspettativa ansiosa Fobia delle malattie ed Ipocondria Aspetti Sottosoglia Sensibilità alla rassicurazione Sensibilità a stress, separazione, sostanze & farmaci

Spettro Panico-Agorafobico Un gruppo di 114 domande suddivise in otto domini che indaganosintomi panico agorafobici tipici ed atipici, tendenze comportamentali relative e tratti temperamentali : I. Sensibilità alla separazione II. Sintomi di panico tipici ed atipici III. Sensibilità allo stress IV. Sensibilità ai farmaci ed altre sostanze V. Agorafobia tipica ed atipica VI. Aspettativa ansiosa VII. Fobia delle malattie ed ipocondria VIII. Sensibilità alla rassicurazione

Diagnosi differenziale • Feocromocitoma • Fobia Sociale • Labirintite • Crisi di ansia acuta della Fobia Semplice • Iper/ipotiroidismo • Disturbo d’Ansia Generalizzata • Astinenza da BDZ • Disturbo Ipocondriaco • Assunzione di alcool • Depressione • Assunzione di caffeina • Assunzione di cannabinoidi e cocaina

Complicanze • Abuso di sedativi, ipnotici, ansiolitici • Abuso di alcolici • Sintomatologia depressiva secondaria

Approccio al paziente con Disturbo di Panico Riorganizzazione cognitiva del paziente nei confronti del disturbo • I sintomi lamentati sono ben identificabili • I sintomi sono riferiti ad una entità clinica conosciuta • Esistono terapie risolutive per il disturbo

Approccio al paziente con Disturbo di Panico Informare il paziente in merito a: 1) Natura del disturbo 2) Decorso 3) Possibili complicanze 4) Terapie necessarie • Facilita l’accettazione del farmaco • Riduce l’ansia anticipatoria che è sensibile alla rassicurazione

Approccio al paziente con Disturbo di Panico Igiene di vita Evitare: Caffè Alcool Fumo di sigaretta Sostanze psicoattive Deprivazione di sonno

Inizio del rapporto terapeutico Valutare attentamente: • Numero degli attacchi di panico • Attacchi situazionali o inattesi • Presenza ed intensità dell’ansia anticipatoria • Tipo e gravità dell’evitamento fobico • Presenza di comorbidita

Inizio del rapporto terapeutico Attacchi di Panico sporadici Assenza di altre manifestazioni psicopatologiche Assenza di compromissione dell’adattamento socio-lavorativo • Intervento di supporto aspecifico • Uso occasionale di BDZ • Osservazione nel tempo verso l’evoluzione di forme conclamate

Trattamento farmacologico del DP • Benzodiazepine (BDZ) • Antidepressivi tradizionali (TCA, IMAO) • Antidepressivi SSRI ? Anticonvulsivanti (Valproato)

Criteri per iniziare il trattamento farmacologico • Intensità della sintomatologia da “moderata” a “grave” • Marcata sofferenza soggettiva • Storia familiare positiva per disturbi d’ansia e dell’umore • Compromissione del funzionamento socio-lavorativo

Criteri per la scelta del farmaco • Profilo degli effetti collaterali • Concomitanti patologie somatiche • Assunzione di altri farmaci • Storia personale o familiare di risposta in precedenti episodi • Valutazione dell’eventuale comorbidità • Interferenza con lo stile di vita del paziente (età lavorativa o scolastica) • Adesione al trattamento

Farmaco “ideale” • Efficace su un vasto numero di pazienti • Rapido ad agire • Utilizzabile sia per il trattamento delle fasi acute che per le terapie a lungo termine • Con minimi effetti collaterali • Scarsa interazione con altri farmaci • Elevata sicurezza nel dosaggio • Senza metaboliti attivi

Trattamento con Benzodiazepine Efficacia specifica di BDZ ad elevata potenza: • Clonazepam • Alprazolam • Efficaci sin dai primi giorni di terapia • Azione bloccante gli episodi critici • Azione sull’ansia anticipatoria • Scarsi effetti collaterali

Trattamento con Benzodiazepine Composti efficaci Alprazolam (emivita 12 -15 ore) Clonazepam (emivita 18 -50 ore) Nelle prime settimane, durante il periodo di BDZ + Antidepressivi latenza terapeutica degli antidepressivi, per migliorare la compliance del paziente. La BDZ deve poi essere sospesa gradualmente dopo i primi 20 -40 gg di terapia

Trattamento con Benzodiazepine Uso a lungo termine Elevato rischio di dipendenza Sindrome d’astinenza

Trattamento con Benzodiazepine • Accumulo lento nel corso del trattamento BDZ a lunga emivita • Lenta eliminazione dopo la sospensione • Minori fenomeni di astinenza • Aumento degli effetti collaterali (sedazione, riduzione delle performance)

Trattamento con Benzodiazepine • Non tendono ad accumularsi durante il trattamento BDZ a breve emivita • Eliminazione rapida alla sospensione • Importanti fenomeni astinenziali • Minimi effetti collaterali

Trattamento con Benzodiazepine Indicazioni • Sintomi ansiosi in fase acuta • Controllo dell’agitazione motoria in fase acuta • Uso occasionale come ipnoinducenti • Sindrome da astinenza da alcool • Acatisia da neurolettici • Convulsioni

Trattamento con Benzodiazepine Effetti collaterali • Eccessiva sedazione • Astenia Depressione del SNC • Rallentamento psicomotorio • Deficit cognitivi • Diminuzione dei riflessi • Aumento di peso ( per l’aumento dell’appetito)

Trattamento con Benzodiazepine Effetti collaterali Assunzione a scopo ipnotico • Alterazioni delle performance cognitive • Alterazione della coordinazione visivo-motoria • Deficit dell’attenzione • Irrequietezza • Malessere generale senso di stordimento Il mattino dopo cefalea

Trattamento con Benzodiazepine Necessità da parte del pz di Fenomeni di tolleranza aumentare il dosaggio per ottenere gli stessi effetti terapeutici Insorgenza di una vera e propria Dipendenza fisica sindrome d’astinenza in caso di brusca sospensione

Trattamento con Benzodiazepine Interazioni farmacologiche Allopurinolo Aumenta l’emivita e l’effetto delle BDZ Alcool Antidepressivi Antistaminici Aumenta la depressione sul SNC Possibile depressione respiratoria Digossina Ridotta eliminazione della digossina Estrogeni Aumentano l’effetto delle BDZ

Antidepressivi: sintomi bersaglio ed effetti indesiderati Depressione Anedonia Rallentamento Panico Ossessioni-compulsioni Fobia sociale Bulimia Euforia, eccitamento, mania Deliri Impulsività

Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA) Gli antidepressivi Triciclici sono i farmaci con i quali si è sviluppata la maggior esperienza, in particolare nei trattamenti a lungo termine; rimangono quindi i composti di riferimento. Imipramina Clomipramina

Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA) Inizio Successivamente 3 – 4 settimane 10 – 25 mg/die Aumento di 25 mg ogni 2 – 3 gg Incremento del dosaggio fino a 150 – 200 mg/die Remissione degli episodi critici

Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA) progressiva risoluzione di: Dopo 2 – 3 mesi • Ansia anticipatoria • Condotte di evitamento In caso contrario si può rendere necessario aumentare per un periodo di alcuni mesi il dosaggio dell’antidepressivo fino a 300 – 400 mg/die

Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA) Fase di mantenimento Durata di 8 – 10 mesi La durata di questa fase e le dosi di farmaco impiegate variano in relazione al recupero dei normali livelli di adattamento socio-lavorativo del singolo paziente ed alla sensibilità agli effetti collaterali del farmaco (in particolare l’aumento di peso, le diffcoltà cognitive, i disturbi della sfera sessuale)

Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA) Sospensione del trattamento Dopo 6 – 8 mesi di completo benessere Graduale, in 3 – 6 mesi Consente di controllare più agevolmente i livelli di ansia collegati all’interruzione della terapia e facilita il riconoscimento precoce di una eventuale ricaduta

Trattamento con antidepressivi Triciclici (TCA) Alcuni pazienti nel corso di una riduzione graduale del trattamento sembrano presentare un dosaggo soglia oltrepassato il quale vedono ricomparire sintomi isolati, attacchi minori sporadici, associati a sensazioni di insicurezza con immediato restringimento delle attività e con progressivo ritorno dell’ansia anticipatoria e delle condotte di evitamento In questi casi è sufficiente un tempestivo adeguamento della dose per eviare la ricaduta

Trattamento con antidepressivi SSRI Da una meta-analisi di 27 studi volti a testare l’efficacia degli SSRI è stato possibile concludere che questi composti mostrano una attività antipanico simile, talvolta, anche superiore a farmaci di riferimento come imipramina ed alprazolam Boyer, 1995

Trattamento con antidepressivi SSRI Mg/die Fluvoxamina Fluoxetina Sertralina Paroxetina Citalopram Escitalopram Venlafaxina (SNRI) 100 -300 20 -60 50 -100 20 -60 10 -20 75 -150

Trattamento con antidepressivi SSRI Paroxetina Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina • Ottima efficacia a breve termine sui sintomi acuti • Utile nei trattamenti di mantenimento a medio termine Efficacia antipanico comparabile a BDZ e TCA

Trattamento con antidepressivi SSRI Inizio Paroxetina, fluoxetina, citalopram: 5 -10 mg/die Fluvoxamina, sertralina: 25 mg/die Successivamente Incremento del dosaggio ogni 2 -3 giorni fino alla dose terapeutica: Paroxetina, fluoxetina, citalopram: 20 -40 mg/die Fluvoxamina, sertralina: 100 -200 mg/die

Trattamento con antidepressivi SSRI Effetti collaterali Sfera sessuale (riduzione della libido, anorgasmia) Incremento ponderale Possono limitarne l’impiego a lungo termine Rebound di fenomenica ansiosa Psudovertigini Cefalea Nausea Possono rendere difficoltosa la sospensione