Disturbo bipolare e disturbo di personalit borderline in
Disturbo bipolare e disturbo di personalità borderline in comorbilità: approcci di trattamento integrati Massimo Biondi Professore Ordinario di Psichiatria Direttore del Dipartimento di Neuroscienze e Salute Mentale Policlinico Umberto I - Sapienza Università di Roma
Disturbo bipolare (DB) e disturbo di personalità borderline (BRDL) • Sebbene vi sia talora controversia tra i clinici nell’attribuire un caso all’uno o all’altro disturbo, la maggior parte delle revisioni conclude che i due disturbi sono separati e differenti • I casi di comorbilità sono 1 su 5 (Fornaro et al, 2016) e sono molto impegnativi • In letteratura non vi sono studi controllati specifici di trattamento ed esito • Il clinico adotta principi derivati dalle rispettive linee guida di terapia per DB e BRDL, secondo esperienza • In linea di massima, punto d’attacco è trattare il DB, quindi il BRDL, tranne i casi in cui la gravità del BRDL sia maggiore del DB • Un nuovo utile approccio può essere la psicofarmacoterapia secondo dimensioni psicopatologiche • Essenziale il coordinamento tra strutture del DSM e di degenza (SPDC e CSM) • Preferibile terapia di équipe nel DSM e coordinamento tra strutture private (Centri, professionista privato) e strutture territoriali
Fasi di terapia del DB e scelta di ricovero 1. 2. 3. Di emergenza e attacco: ricovero (10 -15 giorni), atipici, litio, anticonvulsivanti Di continuazione e mantenimento (mesi/anni): idem con riduzione dosi, psicoeducazione ed eventuale psicoterapia Trattamento profilattico delle ricadute: litio, stabilizzatori dell’umore, antipsicotici (anni) • Rischio di atti autolesivi (suicidio)/eterolesivi • Agitazione psicomotoria • Marcata compromissione psicosociale • Marcata compromissione somatica • Mancanza di coscienza di malattia (può richiedere Trattamento Sanitario Obbligatorio) • Contesto ambientale/familiare difficile • Abuso o dipendenza da sostanze
Gli interventi psicoterapici sono efficaci nel DB, specie la psicoeducazione • • • Interventi psicoterapeutici di vario tipo (come la Social Rhythm Therapy di Ellen Frank) sono stati vagliati e consigliati nel trattamento del DB dopo stabilizzazione L’orientamento attuale è verso interventi di psicoeducazione per pazienti e familiari, empowerment, stress management per diminuire il rischio di ricadute, riconoscimento precoce dei sintomi, favorire la compliance A lato, un recente testo sulla psicoeducazione per il disturbo bipolare, adattato alla cultura italiana, per pazienti e familiari, in base a cui vengono effettuati interventi di gruppo presso la Clinica Psichiatrica di Sapienza – Policlinico Umberto I - Università di Roma
Trattamento integrato del BRDL Trattamento del BRDL Principali psicoterapie per BRDL • È essenzialmente intensivo, di mediolungo termine, di tipo psicoterapeuticointegrato • Terapia dialettico comportamentale (Linehan) CBT integrata: psicoterapia individuale, skills training, mindfulness • Solo la farmacoterapia consente in vari casi una psicoterapia stabile • Schema focused therapy (Young), comportamentale a orientamento gestaltico • Solo la farmacoterapia controlla rapidamente alcuni quadri di sintomi ma da sola può poco nel lungo termine • Psicoterapia cognitiva per BRDL di Beck • Terapia centrata sul transfert (Clarkin), approccio psicodinamico È preferibile psicoterapia di gruppo per BRDL, anche a “episodi di trattamento” in Centri selezionati • Psicoterapia dinamica (Gunderson) • Trattamento basato su mentalizzazione (Bateman e Fonagy), in regime di Day Hospital • Terapia cognitivo-analitica di Ryle • Psicoterapia interpersonale (Markowitz) • • • Essenziale è l’esperienza dello psicoterapeuta con questa patologia L’abuso/dipendenza grave da sostanze può richiedere trattamento in comunità
Trattamento dimensionale di DB e BRDL • • • Nel DB è documentata efficacia di litio (profilassi ricadute, riduzione rischio suicidio, depressione), stabilizzanti, antipsicotici insieme a interventi psicoterapici specifici per DB Gli stabilizzanti sono utili per aggressività e impulsività (Huband et al, 2010) Il 20 -30% dei BRDL riporta sintomi psicotici, sono utili gli antipsicotici atipici (Schroeder et al, 2013) Antidepressivi, stabilizzanti e antipsicotici sono efficaci su rabbia e depressione (Mercer et al, 2009) Nuove revisioni sono incerte per stabilizzanti, positive per gli atipici, dubbie per antidepressivi nel BRDL (Hancock et al, 2017) L’uso fuori scheda tecnica di antipsicotici nel BRDL ha discreta evidenza per sintomi psicotico-simili, rabbia, aggressività, impulsività (Rosenbluth e Sinyor, 2012); per autolesività anche la clozapina (Beri e Boydel 2014)
Alcune scelte di farmacoterapia dimensionale • • Vari clinici convergono sull’idea che la farmacoterapia possa avere indicazioni non la categoria diagnostica ma le dimensioni psicopatologiche di un quadro clinico Il litio è certamente ideale per la profilassi bipolare, non per il paziente con BRDL Gli anticonvulsivanti sono utili nel ridurre impulsività, aggressività, reattività emozionale, anormali nel paziente bipolare così come nel BRDL (obiettivo farmacologico comune) Alcuni anticonvulsivanti (ad es. lamotrigina) hanno modesta ma significativa azione antidepressiva e possono essere usati validamente sia nel paziente bipolare sia in quello borderline (obiettivo farmacologico comune) • • Antidepressivi, a bassa dose, utili nella dimensione depressiva Antipsicotici atipici mediante il blocco D 1 D 2 riducono attivazione, agitazione, salienza degli stimoli, fino ad azione antidelirante per dosi maggiori e sono utili nel disturbo bipolare psicotico, sia nel BDRL con ansia/agitazione, aspetti psicotici Antipsicotici atipici, con azione D 2/5 HT 2, in particolare LAI, hanno migliore tollerabilità (quindi maggiore compliance) e migliore azione su componenti “negative” della sintomatologia Altri antipsicotici atipici con meccanismo di blocco parziale e agonisti/antagonisti (ad es. aripiprazolo) hanno indicazioni utili ulteriori
Valproato • Efficace per trattamento acuto episodio maniacale e profilassi di episodi maniacali • Efficace per stati misti e cicli rapidi, ciclotimia • Utile per rabbia e impulsività nei quadri borderline • Efficacia nel trattamento della comorbilità con uso di sostanze e sintomi astinenza • Efficace e spesso usato in associazione con antipsicotici atipici • Modesta efficacia profilassi bipolare (depressione) • Spesso viene associato ad antidepressivi (rischio di viraggio, depressione agitata ecc. ) • Effetti collaterali (rari): nausea, diarrea, vomito, sedazione, tremore, perdita di capelli, aumento dell’appetito e incremento ponderale • Controllare aumento eventuale di ammoniemia • Utile ma non indispensabile in psichiatria il controllo dei valori plasmatici • Non va interrotto bruscamente
Trattamento articolato secondo le dimensioni psicopatologiche prevalenti • Apprensione/paura • Attivazione, disforia • Rabbia, impulsività • Demoralizzazione/Tristezza • BDZ, stabilizzatori (BDZ) • Atipici, stabilizzatori • Stabilizzatori, antidepressivi, atipici • Antidepressivi 5 HT • Distorsione di realtà, interpretatività • Bloccanti D 2, 5 HT 2/D 2 • Disturbo dell’identità e della relazione (BRDL) • Psicoterapia specifica • Psicoterapia per BRDL
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