Disturbi Alimentari Aspetti Clinici e Terapeutici Lapproccio motivazionale

Disturbi Alimentari Aspetti Clinici e Terapeutici L’approccio motivazionale Dott. ssa Rossella Paolicchi Per. Format 2008

La motivazione La cura presuppone il cercare di comprendere e di creare le condizioni per favorire un cambiamento. La motivazione al cambiamento è un aspetto generale del lavoro sia diagnostico che terapeutico con soggetti che hanno problemi psichici. Il lavoro sulla motivazione è finalizzato a preparare un individuo ad un trattamento terapeutico in modo da evitare il braccio di ferro in cui al “non-voglio-non posso cambiare”si contrappone “desidero-devo cambiarti”. Il colloquio motivazionale è un modo efficace per lavorare sulla resistenza al cambiamento e sull’ambivalenza.

n n ü ü ü La motivazione è la disposizione al cambiamento da parte di una persona. È uno stato dinamico che varia da un momento all’altro, da una situazione ad un’altra. Diverse variabili anche esterne alla persona, influenzano la motivazione. La motivazione è ciò che determina: La scelta di iniziare ad impegnarsi in un compito La scelta di spendere una certa quantità di energie La scelta di mantenere nel tempo i risultati raggiunti

In un approccio pragmatico la motivazione viene definita come la probabilità che una persona inizi, continui, aderisca ad una specifica strategia di cambiamento. Il problema diventa allora cosa rende più probabile il cambiamento; al di là di quello che le persone dicono è importante ciò che fanno, appare predittivo del cambiamento la reale aderenza di una persona ad un programma (Miller, 1985).

La motivazione è uno stato di buona disposizione o desiderio di cambiamento che può fluttuare da un momento all’altro. L’operatore ha il compito di incrementare la probabilità che la persona compia delle azioni verso il cambiamento. Dall’aggettivo passivo motivato si passa la verbo attivo motivare a

Colloquio Motivazionale Il colloquio motivazionale è la metodologia che favorisce il riconoscimento da parte del paziente, dei problemi sottesi ai comportamenti disfunzionali e l’individuazione delle strategie efficaci per la risoluzione dei problemi. Gli obiettivi : Riconoscere l’esistenza di un problema Esprimere preoccupazione Esprimere la volontà di cambiare Essere ottimista rispetto alla possibilità di cambiare

n n Deriva le sue strategie dal counseling centrato sulla persona di Carl Rogers, dalla terapia cognitiva, dalla teoria sistemica e dalla psicologia sociale della persuasione La relazione che viene creata con la persona ha come cardine centrale l’empatia, quindi l’obiettivo è quello di creare un contesto nel quale la persona si senta compresa, sostenuta, non giudicata

L’impostazione del colloquio di motivazione: 1. 2. 3. 4. 5. Formulare domande aperte La riformulazione Sostenere il paziente nelle scelte e nei comportamenti Riassumere Suscitare affermazioni

n n Nel colloquio motivazionale è importante: “far vedere tanta realtà quanto basta”, affinché l’individuo possa, pur con riluttanza, accettare a sua volta il suo bisogno di cambiare (Johnson, 1973) Il proposito è quello di aiutare la persona a “vedere” ed accettare la realtà per poter cambiare

Strategie generali finalizzate alla motivazione: - Dare consigli (una strategia interamente non direttiva può creare confusione) Rimuovere le barriere significative ai tentativi di cambiamento (problem solving) Assicurare delle opzioni (riconoscere la libertà di scegliere gli obiettivi) Diminuire la desiderabilità del comportamento disfunzionale (rischi e benefici) Praticare l’empatia, comprendere (calore, rispetto, supporto, assistenza, interesse attivo) Dare feedback sulla reale situazione (esami obiettivi, automonitoraggio, la bilancia) Chiarificare gli obiettivi (confrontare lo status percepito con gli standard personali, obiettivi realistici e conseguibili) Aiutare in modo attivo, essere interessati, positivi, avere iniziative e attenzione partecipe

Vorrei e…Non Vorrei n n Le persone che vivono aspetti patologici hanno un atteggiamento ambivalente nei confronti del cambiamento; se da un lato i pensieri, le emozioni, le sensazioni legate alla patologia e i comportamenti producono un intenso malessere e il desiderio di cambiamento, dall’altro i cambiamenti interni ed esterni necessari ad una modificazione della patologia, producono forti ansie e resistenze. Lavorare sulla motivazione del paziente al cambiamento significa muoversi in un’ottica in cui la resistenza non viene attribuita esclusivamente al paziente stesso, ma è un aspetto che va a toccare anche la responsabilità dell’operatore e la metodologia con cui si affronta questa problematica.

Ambivalenza n n n È esperienza comune sentire in due modi distinti qualcosa o qualcuno. Le persone che hanno disturbi dell’alimentazione, hanno una motivazione fluttuante e conflittuale. Possono passare da una richiesta di aiuto ad un atteggiamento di sfida velocemente: “vogliono e non vogliono” (malgrado i costi, i danni, i rischi) L’ambivalenza nell’ottica del colloquio motivazionale non è qualcosa da attaccare o un atteggiamento della persona su cui esercitare una pressione ma un fenomeno complesso normale, accettabile e comprensibile Metafora della bilancia o dell’altalena per illustrare il confitto dell’ambivalenza

Il bilancio decisionale: vantaggi e svantaggi “Se non cambio…” VANTAGGI SVANTAGGI -Avere un rifugio sicuro per ansia e tristezza -Fiato grosso, diabete e sudorazione. -Diminuzione fino alla scomparsa della vita sociale -Incubo per comprare vestiti -Cattivo esempio ai figli -Stress e preoccupazione per la casa al mare (che adoro) “Se cambio…” VANTAGGI -Migliora il mio umore ed ho meno problemi per muovermi (anche insieme agli altri -Diminuisce ilo sudore -Migliora il mio aspetto -Torno a ballare SVANTAGGI -Trovare il tempo ( e la voglia) per l’attività fisica

Reazioni negative dell’operatore È importante sottolineare come l’ambivalenza e la resistenza al cambiamento del paziente, vadano a scontrarsi con la motivazione alla cura da parte dell’operatore; da qui possono derivare forti reazioni emotive come rabbia, aggressività, frustrazione, atteggiamenti punitivi ed espulsivi etc. o al contrario un accanimento terapeutico.

Modalità tecniche Dai principi generali alcune modalità tecniche: Formulare domande aperte, dev’essere soprattutto l’individuo a parlare Praticare l’ascolto riflessivo, riformulare, fare supposizioni su quanto viene detto, mettere in discussione la certezza di capire quello che la persona intende dire Essere assertivi, sostenere l’individuo e confermarlo in certe sue posizioni, fare apprezzamenti in modo diretto Riassumere, collegare vari aspetti che sono stati discussi, tirare le somme di quanto è stato detto, collegare le informazioni che derivano da fonti diverse Suscitare affermazioni auto-motivanti: Ø L’ammissione di un problema (dimensione cognitiva) Ø Esprimere preoccupazione (dimensione affettiva) Ø La volontà di cambiare (dimensione comportamentale, intenzione di agire) Ø Sentirsi ottimisti (pensare di potercela fare, auto-efficacia)

Ancora sui principi e strategie del colloquio di motivazione - Esprimere empatia - Amplificare le fratture interiori - Evitare dispute e discussioni - Rotolarsi con la resistenza l’impeto dell’utente può essere usato a proprio - Sostenere il senso di auto-efficafcia l’accettazione facilita il cambiamento; un’efficace capacità di ascolto è fondamentale, l’ambivalenza va considerata normale la consapevolezza delle possibili conseguenze del comportamento è importante; la discrepanza tra il comportamento attuale ed importanti obiettivi personali stimolerà il cambiamento; deve essere l’utente stesso a trovare le motivazioni a favore del cambiamento le discussioni sono controproducenti; un atteggiamento aggressivo produce un atteggiamento dello stesso tipo; un atteggiamento di resistenza è il segnale che si devono cambiare strategie vantaggio; le percezioni possono essere deviate; nuove prospettive sono suggerite ma non imposte; l’utente è un valido aiuto per scoprire la soluzione di problemi la convinzione che il cambiamento è possibile è un importante fattore di motivazione; all’individuo è lasciata la scelta e il modo di attuazione; anche gli insuccessi non devono far perdere la speranza.

Errori tecnici da evitare n n n Domanda-risposta (fare delle domande a cui la persona risponde con brevi risposte) Confronto-negazione (affrontare in modo aggressivo il conflitto, polemizzare) La trappola dell’esperto (possedere e dare tutte le risposte) Il rischio dell’etichettatura (dare etichette diagnostiche e cercare di farle accettare alla persona) La trappola dell’attenzione prematura (dare attenzione a quanto l’operatore giudica essere importante e non basarsi sulle preoccupazioni dell’utente) La trappola del biasimo (le persone si sentono spesso in colpa e si aspettano di essere giudicati)

Come gestire la resistenza n n Nell’ottica del counseling, la resistenza della persona è un problema dell’operatore, di come la gestisce. L’operatore si affianca negoziando il processo del cambiamento con la massima efficacia Non vanno confusi “i motivi” con “i movimenti” (Di Clemente, 1990). Benchè l’obiettivo sia la modificazione del comportamento, è importante ricordare che i motivi e la motivazione sono stati psichici necessari per passare da uno stadio all’altro e all’azione

Comportamenti di resistenza 1) 2) 3) 4) Discutere la persona contesta la capacità dell’operatore, lo sfida, lo scredita, è ostile Interrompere la persona disturba ed interrompe l’operatore in maniera difensiva, si inserisce bruscamente mentre l’operatore sta parlando, lo blocca Negare la persona non vuole riconoscere i problemi, cooperare, attribuisce la colpa agli altri, minimizza, è pessimista Ignorare la persona mostra di non seguire l’operatore, è disattento, non risponde, cambia direzione nella conversazione

Rafforzare l’impegno al cambiamento n n Le strategie del colloquio motivazionale non vanno abbandonate quando l’utente è entrato nella fase dell’azione quando ha dato l’avvio al processo di cambiamento. I principi e le strategie sono gli stessi che abbiamo già descritto. Un ruolo attivo da parte dell’operatore può ridurre la probabilità che si interrompa il processo.

I rischi che l’operatore può correre in questa fase sono: n n n Sottostimare l’ambivalenza Sopravvalutare i segnali di disponibilità Prescrizioni eccessive, imporre un processo che è inaccettabile per la persona, in contrasto con lo spirito del colloquio di motivazione che è centrato sulla persona Mancanza di direttività, il rischio opposto è quello di fornire alla persona direttive insufficienti, è utile proporre un ventaglio di scelte In questa fase dovrebbe essere possibile un progetto per realizzare il cambiamento

Stendere un contratto scritto n - - Il progetto si configura come un processo di negoziazione che richiede di: Fissare gli obiettivi Prendere in considerazione le diverse possibilità Al fine di stendere un contratto scritto

Le ragioni più importanti per cui voglio realizzare il cambiamento sono ________________________________________________________ Gli obiettivi che mi propongo di raggiungere con il cambiamento sono: ________________________________________________________ Al fine di raggiungere i miei obiettivi, progetto di fare le seguenti cose: piano di azione: ________________________________________________________ quando ________________________________________________________

I primi passi che intendo intraprendere per dare corso al cambiamento sono. . . Vi sono altre persone che mi potrebbero aiutare nel cambiamento e in questo modo: Persone__________________________________________________ Modalità di aiuto ________________________________________________________ Spero che il mio piano potrà avere i seguenti risultati positivi ________________________________________________________

Il Modello Transteoretico del Cambiamento di Prochaska e Di Clemente

La ruota del cambiamento di Prochaska e Di. Clemente (1983) Questi due autori hanno cercato di comprendere il come ed il perché del cambiamento, hanno descritto una serie di fasi attraverso le quali l’individuo passa nel tentativo di risolvere i suoi problemi. La ruota del cambiamento prevede 5 stadi: Precontemplazione: il problema non esiste, non si pensa di dover modificare il comportamento Contemplazione: consapevolezza del proprio problema senza una visione chiara dell’esigenza di cambiare Determinazione: l’intenzione di cambiare necessita di essere rafforzata e organizzata Azione: vengono individuate e sperimentate strategie nuove di comportamento Mantenimento: prevenire le ricadute e consolidare il cambiamento.

Lavoro sulla motivazione Uscita permanente to ut en ad m ric ni e te zion ve e Pr an M n Ri a ut cad lem b Pro ing v sol e Contemplazione e Azion Determ im Sper consapevolezzaambivalenza: “vorrei e non vorrei” Pre-contemplazione assenza di consapevolezza: “il problema non esiste” na inazionetive r are alte Present ione entaz La ruota del cambiamento secondo il modello di Prochaska e Di. Clememte Riadattata da “Oltre la dieta” Didasco

Precontemplazione Chi si trova nello stadio di precontemplazione non avendo consapevolezza del problema non pensa di dover modificare il suo comportamento e raramente chiede aiuto. Si presenta riluttante, ostile, oppositivo. n. Ruolo dell’operatore dare informazioni, insinuare il dubbio. n. Modalità riassunti, riformulazioni, offrire una serie di scelte possibili che abbiano senso per l’altro. n. Da evitare consigli, soluzioni, giudizi aprioristici, proprie attribuzioni di senso.

Contemplazione La persona ha una parziale consapevolezza del problema ed il suo atteggiamento è caratterizzato dall’ambivalenza. L’aspettativa oscilla tra un’informazione che sia decisiva e una soluzione magica del problema. . n n Ruolo dell’operatore lavorare sull’ambivalenza e sulla consapevolezza del problema. Modalità stimolare nella persona una presa di coscienza dei costi e dei benefi-ci, sia del cambiamento che del mantenimento del comportamento disfunziona-le (Es. bilancia). Utilità del lavoro di psicoeducazione ed introdurre strategie di cambiamento cognitive. L’esplorazione del “dove mi trovo” e “dove desidero essere”: Può essere utile chiedere di scrivere due lettere, una al presente in cui viene descritta la situazione attuale ed una al futuro in cui si racconta quanto di nuovo è accaduto in un anno. n Da seguire lavorare sugli aspetto positivi, gratificazioni, fornire incentivi, riformulare espressioni come “fallimento” in “successi parziali”, aumentare il senso di autoefficacia.

Determinazione È la fase in cui si ricercano strategie di comportamento più efficaci, appropriate, accessibili al paziente, che ha bisogno di essere aiutato a confermare e giustificare la scelta fatta, in quanto ancora ambivalente ed insicuro. n n n Ruolo dell’operatore lavorare sulla responsabilità e sull’importanza della scelte personali Modalità proporre e discutere con la persona una sintesi di quanto emerso dai colloqui avuti con lui fino a quel momento, presentando diverse alternative e lasciando libero il paziente di decidere. Da Evitare imporre obiettivi o progetti che non nascono dall’esperienza del paziente

Azione Si ha quando la persona progetta azioni volte al raggiungimento di particolari obiettivi o mette concretamente in atto i vari passi del programma concordato per modificare il suo comportamento superando così il problema. n. Ruolo dell’operatore aiutare l’altro a mettere in atto le strategie individuate come la più favorevoli al conseguimento dell’obiettivo. n. Modalità dare al paziente un feedback rispetto alle azioni che mette in atto, al fine di conoscere il livello di prestazioni raggiunto e: - Iniziare una nuova esplorazione della sua esperienza - Avere una migliore comprensione e definizione degli obiettivi - Mettere in atto azioni più efficaci e maggiormente in accordo con il programma

Mantenimento Iniziare un cambiamento non garantisce che verrà mantenuto. È possibile che nel mantenere un cambiamento ci siano diverse battute d’arresto prima di risolvere completamente il problema. Importante è aiutare la persona ad imparare a prevenire le ricadute n n n Un impulso o un’azione particolarmente forte Un volersi mettere alla prova Un impegno vissuto come troppo pesante Ruolo dell’operatore evitare lo scoraggiamento e aiutare a stabilizzare il cambiamento; Modalità lavorare sui sentimenti negativi e sugli atteggiamenti irrazionali, imparare dagli errori ridefinendo gli obiettivi, modificando le strategie, dare informazioni sulla normalità delle ricadute e sul tempo necessario per stabilizzarsi; accrescere le capacità di problem solving e l’assertività.

Interazione tra le abilità dell’operatore e le abilità dell’utente Abilità interpersonali dell’operatore Porre attenzione Saper rispondere Abilità interpersonali dell’utente Lasciarsi coinvolgere Esplorare Personalizzare Comprendere Feedback Passare all’azione