DISTRIBUCION NORMAL DE V Q INDIVIDUOS NORMALES DISTRIBUCION

DISTRIBUCION . . NORMAL DE V / Q

INDIVIDUOS NORMALES DISTRIBUCION DE GAS y SANGRE. . . RELACION ENTRE V y Q JOVENES Y ANCIANOS MENU GENERAL

DISTRIBUCION DE GAS Y SANGRE RAYOS X . CENTELLOGRAMA DISTRIBUCION DE LA VENTILACION DISTRIBUCION DE LA PERFUSION VASOCONSTRICCION BRONCOCONSTRICCION MENU GENERAL

El desarrollo histórico de un tema específico en fisiología, en clínica o cualquier otra disciplina, suele ser de gran utilidad para su comprensión, ya que el camino común es de lo simple a lo complejo, tanto en la teoría como en los hechos experimentales. Desde el mismo momento en que se observa una radiografía de tórax se puede evidenciar que existe una desigualdad en la distribución del. gas y de la sangre. Dentro de los límites fisiológicos, el volumen pulmonar se aprecia menor en el tercio superior ( ) y mayor en el tercio inferior ( ), siendo visible sobretodo en el pulmón derecho. Al observar la claridad del tercio superior del pulmón puede aventurarse la idea de que está presente una menor cantidad de sangre. Lo inverso se presenta en las bases pulmonares, generando una mayor opacidad. La radiología de tórax permitió evidenciar este fenómeno, pero como método resultó ineficiente para lograr determinar la desigualdad entre la ventilación y la perfusión 1 de 1 MENU

CENTELLOGRAMA D sangre gas La administración de radioisótopos por vía venosa permite detectar la imagen pulmonar de perfusión, que depende de la microembolización de partículas I radiactivas en la arteria pulmonar. No tiene una gran sensibilidad como técnica, pero si presenta una gran especificidad, en patologías como el embolismo pulmonar. . La inhalación del radioisótopo se produce por una clic inspiración única y se obtiene la imagen dentro de los 15 o 20 segundos siguientes. Es una prueba muy sensible pero poco específica, por lo que se indica generalmente cuando hay patologías de perfusión. La medida nuclear usa xenón (Xe 133 ), kriptón (Kr 181), Tecnecio (Tc 99 m ), midiendo diferentes relaciones de la ventilación y de la perfusión pulmonar. . La estimación de la desigualdad V/Q por esta técnica no tiene la alta especificidad que presentan otras pruebas, como la de los seis gases inertes. Presenta la ventaja de la ubicación anatómica de la alteración. 1 de 1 MENU

D I S T R I B U C I O N D E. V El pulmón contiene menos volumen total de gas en su tercio superior que en el tercio inferior. La característica anatómica del pulmón así lo determina. El volumen contenido en cada alvéolo luego de una espiración normal o a CFR disminuye desde el vértice hacia la base, lo cual pareciera ser un contrasentido. Lo que se afirma aquí es que el volumen de gas por unidad ventilatoria es menor, lo que no es opuesto a que el volumen total de la zona que está compuesta por este tipo de alvéolos vaya en aumento. Se dice que los alvéolos de las zonas inferiores tienen unitariamente un volumen menor. clic El volumen de gas adicional que ingresa en una inspiración por unidad ventilatoria es menor en los vértices que en las bases, lo que tampoco contradice las dos afirmaciones anteriores clic. . La desigual distribución de la ventilación (V) y de la perfusión. (Q). se vio en capítulos y las bases. . anteriores, conduce a que los vértices tengan alto. V/Q se desarrollará mas adelante. bajo, como Tampoco contradice todo lo anterior, pero suele prestarse a confusión. 1 de 1 . MENU

D I S T R I B U C I O N D E Q. El efecto gravitacional es mayor con la sangre que con el gas, lo que hace que la disminución de sangre en los vértice sea mayor que la disminución de la ventilación; el cociente entre. . estas dos variables ( V/Q) tiene un valor alto. Esto no contradice el concepto de volumen total pulmonar menor en los vértices y tampoco el del menor volumen de gas incorporado por unidad de volumen del alveolo. . Se está comparando V con Q y es indispensable entender cada fenómeno diferenciándolos adecuadamente. clic Se ha descrito que el volumen de gas incorporado por unidad ventilatoria aumenta de los vértices a la base, lo mismo que los volúmenes de sangre que perfunden a cada unidad ventilatoria. clic Al unir los conceptos de distribución de la ventilación con los. que. se producen en el volumen de sangre, esta relación llamada es mayor V/Qen los vértices que en las bases. Es un concepto que no contradice lo desarrollado anteriormente. 1 de 1 MENU

V A S O C O N S T R I C C I O N P U L M O N A R El fenómeno de vasoconstricción pulmonar. es fundamental para. �asegurar una correcta adaptación de Q ante modificaciones de V �mantener los intercambios gaseosos en el pulmón en diferentes condi ciones físicas, metabólicas. �conducir a valores normales de O 2 y de CO 2 en la sangre que sale del pulmón. clic. . �Responder a un estímulo de la PO 2 disminuida en el gas alveolar; pero esta alteración en sangre es poco efectiva. �Responder a un aumento de la concentración de hidrogeniones, originada tanto por ácidos orgánicos (alteraciones metabólicas) como por ácido carbónico (alteraciones respiratorias). �Que cuando se producen ambos fenómenos de manera simultánea se origina una potenciación de la respuesta. � Que si la disminución de PO 2 se produce con aumento de p. H puede inhibirse la vasoconstricción. clic Existe entonces una respuesta diferente a la que presentan los capilares sistémicos y se supone que hay mediadores que son liberados por el tejido perivascular. 1 de 2 MENU

V A S O C O N S T R I C C I O N P U L M O N A R La noradrenalina es un potente estimulante del sistema a adrenérgico en la circulación pulmonar, generando una importante vasoconstricción. La adrenalina posee efectos a y b adrenérgicos; no solo produce menor vasoconstricción a igual cantidad de sustancia sino que induce vasodilatación. La histamina provoca respuestas mas variables y se comporta como un poderoso vasoconstrictor pulmonar y vasodilatador sistémico; sus efectos antagónicos a nivel pulmonar se deben a los receptores H 1 (vasoconstrictor) y H 2 (vasodilatador). clic La angiotensina I es. transformada en el pulmón en angiotensina II, la que produce vasoconstricción pulmonar. Pequeñas dosis son activas a nivel pulmonar, aunque no produzca efecto a nivel sistémico. clic Gran parte de la respuesta a los vasodilatadores parece depender del tono inicial de los vasos pulmonares de resisten cia; con un tono vascular elevado la acetilcolina en concentración de 0. 1 mg/kg. min produce una enérgica vasodilatación. MENU 2 de 2

B R O N C O N S T R I C C I O N La PO 2 alveolar disminuida por acción directa sobre el músculo liso, canal alveolar y bronquiolos produce broncoconstricción. Es un mecanismo. . adaptativo que regula la relación entre V y Q. La PO 2 disminuida puede actuar a través de una respuesta refleja vagal La PCO 2 alveolar aumentada produce broncodilatación y la hipocapnia alveolar produce broncoconstricción refleja vagal en las grandes vías aéreas. La circulación de sustancias humorales modula. localmente la actividad del músculo liso en las vías aéreas menores, donde el control neural es menos importante. Se ha demostrado la existencia de numerosos receptores en el músculo liso de las vías aéreas, para noradrenalina, histamina, acetilcolina, prostaglandinas, serotonina. clic PO 2 PCO 2 . Tienen distinto efecto, como lo indican las flechas del dibujo 1 de 3 MENU

B R O N C O N S T R I C C I O N La acetilcolina es un neurotrasmisor postganglionar de actividad parasimpática que provoca broncoconstricción; a nivel muscular produce un aumento del GMPc lo que favorece su contracción. La histamina tiene una acción predominante a nivel de broncoconstricción periférica. La adrenalina a través de sus receptores b 2 adrenérgicos de acción simpática produce relajación bronquial. . clic Receptores pulmonares son responsables de una reactividad bronquial por efectos mecánicos, químicos, físicos. Existen 4 tipos principales de receptores: . 1. - de estiramiento 2. - de irritación 3. - yuxtacapilar (receptor J). 4. - bronquial (receptor C) 2 de 3 MENU

B R O N C O N S T R I C C I O N Los receptores mas importantes son los de estiramiento, que están situados en la musculatura lisa de las vías aéreas, fundamentalmente en los bronquios proximales. Su localización determina el tipo de efecto reflejo; los situados en los bronquios distales tiene un papel mas importante en modular la duración de inspiración y espiración, mientras que los situados en la tráquea carecen de este efecto. Su sensibilidad depende de las variaciones de concentración de CO 2 intrabronquial y tienen mayor respuesta a niveles bajos de este gas. . Los receptores de irritación o de adaptación rápida, se ubican principalmente en los bronquios grandes, en el epitelio y en sus mucosas; responden a gran variedad de sustancias irritantes que median la broncoconstricción refleja. Los receptores C y J son también mediadores de la broncoconstricción refleja. clic . 3 de 3 MENU

. . RELACION ENTRE V y Q PULMON DE 3 COMPARTIMIENTOS ZONAS DE WEST . . . V/Q y PCO 2 DIAGRAMA PO 2 - PCO 2 GASES INERTES ( 50 C 0 MPARTIMIENTOS ) MENU GENERAL

Es un hecho común la exploración funcional de la ventilación a través de volúmenes únicos como el Vc, el VRI, el VRE, el VR, la CV, la CFR y la CPT. P U L M O N Se puede hacer un diagnóstico fisiopatológico con estas variables que no analizan la inhomogeneidad pulmonar. Ello ha conducido al error de seguir interpretando valores de los gases en sangre como si fueran producidos por un órgano homogéneo. . V=0 Pa. O 2 = 40 H O M O G E N E O PACO 2 = 45 Pc. O 2 = 40 análisis del pulmón clic El. compuesto por tres compartimientos permitió un avance considerable en la P = 150 P =0 identificación de diferentes P =0 patologías, sobretodo al permitir. . diferenciar las hipoxemias por V /Q = V / 0 = µ hipoventilación de las generadas = 100 por difusión, cortocircuito. . y = 40 desigualdad. V/Q. V . AO 2 . ACO 2 V c. O 2 c. CO 2 Pc. C 2 = 45 . . V /Q = 0 / Q = 0 PAO 2 = 100 PACO 2 = 40 Pc. O 2 Pc CO 2 . . . /Q = 1 V Ver el programa 4 Sistema Ventilatorio . . Las posibilidades de detectar la presencia de infinitas relaciones V/Q se produjo posteriormente con el uso de radioisótopos, de gases inertes y de los programas de computación adicionales. MENU 1 de 1

. . Z O N A S En el año 1965 J. West publica su libro "Desigualdad V/Q " en el que resume sus trabajos sobre la medición de ventilación y perfusión por medio de isótopos radioactivos, dividiendo el pulmón en 9 zonas. Al aceptar la homogeneidad de cada zona pudo calcular los valores zonales de PO 2 y PCO 2. Las 3 zonas pulmonares superiores están poco perfundidas en relación con su ventilación y de esta área proviene sangre con PO 2 alta y PCO 2 baja. Estas zonas aportan solo el 10 % de la sangre que sale del pulmón. D E clic W E S T Y O 2 . P*V Cc. O 2 . . PAO 2 VA mm. Hg l / min 1 136 0. 35 47. 6 20. 3 0. 07 14. 1 2 124 0. 40 49. 6 20. 2 0. 19 38. 4 3 112 0. 45 50. 4 20. 1 0. 33 66. 3 4 105 0. 50 52. 5 19. 9 0. 50 99. 5 5 97 0. 55 53. 4 19. 9 0. 66 131. 0 6 91 0. 60 55. 2 19. 8 0. 83 164. 0 7 89 0. 65 57. 8 19. 7 0. 98 193. 0 8 85 0. 70 59. 5 19. 6 1. 15 225. 0 9 81 0. 75 60. 7 19. 5 1. 29 252. 0 ZONAS cc/100 cc Q C*Q / min cc/min PAO 2. . 98. 3 mm. Hg Ca. O 2. . . . 19. 8 cc/100 cc es el contenido en arteria Pa. O 2. . . 91 mm. Hg clic Las zonas centrales son las consideradas. normales y proveen 30% de la sangre. Las zonas inferiores tienen sangre con PO 2 baja y PCO 2. . alta por una relación V/Q baja. Proveen el 57% de la sangre que sale del pulmón. MENU 1 de 2

. . P R E S I O N Conociendo los. . valores de VA y de Q para cada zona se identifica la desigualdad V/Q existente. Esta desigualdad se pone de manifiesto en una diferencia entre la PAO 2 y la Pa. O 2, produciéndose una sangre con una hipoxemia definida por el gradiente alveolo- arterial de oxígeno (G(A-a)O 2). En el caso del pulmón normal descrito en este ejemplo el valor del G(A-a)O 2 es de 7. 3 mm. Hg. P A R C I A L La medición del G(Aa)O 2 se ha usado para diferenciar la hipoxemia por hipoven tilación de las que corres ponden a cortocircuito, . . difu sión y desigualdad V/Q. D E O 2 . P*V Cc. O 2 . . PAO 2 VA mm. Hg l / min 1 136 0. 35 47. 6 20. 3 0. 07 14. 1 2 124 0. 40 49. 6 20. 2 0. 19 38. 4 3 112 0. 45 50. 4 20. 1 0. 33 66. 3 4 105 0. 50 52. 5 19. 9 0. 50 99. 5 5 97 0. 55 53. 4 19. 9 0. 66 131. 0 6 91 0. 60 55. 2 19. 8 0. 83 164. 0 7 89 0. 65 57. 8 19. 7 0. 98 193. 0 8 85 0. 70 59. 5 19. 6 1. 15 225. 0 9 81 0. 75 60. 7 19. 5 1. 29 252. 0 ZONAS cc/100 cc Q C*Q / min cc/min PAO 2. . 98. 3 mm. Hg Ca. O 2. . . . 19. 8 cc/100 cc es el contenido en arteria Pa. O 2. . . 91 mm. Hg clic G(Aa)O 2 = PA – Pa = 98. 3 – 91 = 7. 3 mm. Hg Cuando el gradiente continúa aumentado al. . O 2 puro, se administrar detecta cortocircuito. La. difusión y desigualdad. V/Q. . . presentan gradiente ………. . normal con O 2 puro. MENU 2 de 2

P R E S I O N P A R C I A L D E C O 2 El pulmón de un individuo joven normal de pié y a nivel del. mar, presenta. unidades con distinta PCO 2 debido a la normal desigualdad V/Q presente. Para el O 2, tal como se representa en la curva de disociación de la oxihemoglobina, es imposible compensar la hipoxia. . producida por unidades. . de V/Q bajo por igual número de unidades de V/Q alto. Pco 2 . . Las unidades de V/Q extremos son 6 y 0. 58 y producen una sangre con PCO 2 de clic 18. 8 y 42. 8 mm. Hg. La relación entre PCO 2 y contenido de CO 2 , a diferencia del O 2, es casi lineal. Por esta característica del. . CO 2, la hipercapnia de unidades de V/Q bajo se puede por otras de. . . corregir parcialmente ………… V/Q ……alto. Es por ello. que. se acepta que la desigualdad V/Q es fundamentalmente hipoxemiante. MENU 1 de 1

S A N G R E V E N O S A M I X T A . . Es habitual representar la línea de V/Q normal para analizar el tipo de sangre producida por un pulmón. . multialveolar e inhomogéneo, indicando la presencia de unidades con V/Q bajo, normal y alto. . . Es bastante común pensar que una unidad de V/Q 1 produce una sangre normal, con PO 2 cerca de 100 mm. Hg y PCO 2 cerca de 40 mm. Hg. clic PCO 2 En un pulmón perfundido con sangre de la arteria pulmonar (venosa mixta) con una Pv. O 2 normal de 40 mm. Hg, . . las unidades de diferente V/Q presentan los valores mostrados en los diagramas anteriores. Solo en ese caso especial se encontrarán los valores normales arriba mencionados. - PO 2 - Es muy importante la incidencia de la Pv. O 2 en las características de la sangre que puede producir un pulmón, lo que se vera a continuación. Es el gran nexo entre el sistema ventilatorio y el cardiovascular Ver el programa 5 TRANSPORTE DE GASES 1 de 1 MENU

D I A G R A M A PO 2 R E L A C I O N Se puede suponer por 10 unidades. . un pulmón inhomogéneo compuesto. . ventilatorias de. V. /Q. bajo o próximo a cero, 10 con V /Q normal o próximo a uno y 10 con V/Q muy alto o infinito. Al unirse la sangre producida por cada tipo de unidad ventilatoria se puede pensar intuitivamente que. la. incidencia. . de una unidad de V /Q bajo puede ser corregida con una de V /Q alto PCO 2 7 11 13 80 17 18 19. 8 20 20. 2 PCO 2 V /. Q 21 PO 2 70 PCO 2 39. 8 45. 8 60 . . V/Q CO 2 0. 0 13 105. 1 39. 4 1. 0 20 145 21 50 40 . clic 30 20 20 40 60 80 100 120 140 P O 2 clic 0 100 clic La suma de los contenidos determina los valores finales producidos por el pulmón. 13 + 20 + 21 18 vol%. . Se trata de un contenido de O 2 menor que el que corresponde. . a. V /Q 1, de 20 cc/100 cc lo que indica un predominio de las unidades de V/Q bajo. La PO 2 resultante es de aproximadamente 66 mm. Hg y la PCO 2 de 44. . mm. Hg, con hipoxia e hipercapnia en relación al V /Q de 1. 2 de 3 MENU

l / min) Acetona Eter Halotano 1. 0 FLUJO Ciclopropano Etano 0. 5 6 C O M P A R T I M I E N T O S RETENCION 0 Diferentes gases las relaciones entre. fueron utilizados a fin de cuantificar. la ventilación (V) y la perfusión sanguínea (Q) en el pulmón normal y en diferentes patologías. En 1974 Wagner y col. realizaron trabajos experimentales con múltiples gases inertes. Utilizó gases de diferente solubilidad que fueron medidos por cromatografía después de un período de equilibración. / clic Por medio de 1. 0 Pv Pa 1. 5 procesos iterativos de computación calcularon q espacio. . muerto (V/Q infinito) . . 0. 5 V/Q q cortocircuito(…. . cero) SF 5 0 0 0. 01 0. 1 1. 0 100. 0 SOLUBILIDAD 0 0 0. 1 1. 0 10. 0 RELACION VENTILACION - PERFUSION . q 48 unidades de. . diferentes. V/Q Por los gases retenidos en la sangre se cuantifica Q en las diferentes. unidades ventilatorias propuestas. Se calcula V con el gas eliminado a través del pulmón como gas espirado. (Se llama MIGET en inglés y español) MENU 1 de 3

1. 0 FLUJO Etano 0. 5 l / min) 1. 5 Acetona Pa Ciclopropano Pv Eter 1. 0 Halotano clic 6 C O M P A R T I M I E N T O S 0. 5 SF 0 A diferencia de los datos presentados por West, el uso de gases inertes de diferentes solubilidad no permite identificar zonas del pulmón sino unidades. . ventilatorias con diferentes. . valor de V/Q. Las unidades con V/Q próximo a 1 presentan la mayor parte de los flujos ventilatorios y sanguíneos en un pulmón normal. RETENCION 5 0 0 0. 01 0. 1 1. 0 100. 0 SOLUBILIDAD 0 0 0. 1 1. 0 10. 0 RELACION VENTILACION - PERFUSION Las con. unidades. V/Q extremos alcanzan en el caso presentado valores hasta 0. 09 y 5. 4, tal como lo refiere el autor. Estos valores alejados de 1 son normales. . A diferencia de las zonas de West no indican una ubicación anatómica específica en el pulmón; solo se sabe su número y forma de distribución. No se detecta cortocircuito como condición normal. MENU 2 de 3

Se acepta una distribución normal del logaritmo del valor de características similares a una curva de Gauss. D E. V /. Q V/Q con . . Un área central tiene V/Qpromedio de 0. 68 con el mayor número de unidades comprendiendo los mayores volúmenes de la ventilación o la perfusión. Al incorporar un desvío clic estandard (s) (+1 y -1) los. . valores de V/Q promedio serán para esas zonas 1. 36 y 0. 34 respectivamente. Las unidades con estas características están en número menor que las anteriores. (l / min) 1. 5 1. 0 FLUJO D I S T R I B U C I O N . . 0. 5 0 desvio estandard. . valor de V/Q -3 0. 09 -2 -1 0 +1 0. 17 0. 34 0. 68 1. 36 +2 +3 2. 70 5. 40 Las unidades compren didas al incorporar dos desvíos estandard. (s). V/Q (+2 y -2), tienen… ……. promedio de 2. 70 y 0. 17 respectivamente . Las diferencias. patológicas están dadas por la modificación del patrón de. distribución de V o de Q. Aún en pulmones normales en edad avanzada se modifica la distribución mostrada antes. MENU 3 de 3

. . DESIGUALDAD V/Q JOVEN y ADULTO EN AIRE JOVEN y ADULTO EN O 2. . DESVIO ESTANDARD DEL LOG V/Q( s ) PO 2 y PCO 2 EN JOVEN Y ADULTO . . POSICION CORPORAL Y V/Q s y VALORES DE PO 2 y PCO 2 s . . . y Qs / Qt y VM / Vt MENU GENERAL

. . Un área central tiene un V/Q promedio de 0. 68 con el mayor número de unidades que comprenden la mayoría de la ventilación y la perfusión. Las unidades comprendidas al incorporar dos desvíos D estandard (s) alcanzan valores E extremos de 0. 17 y 2. 7 V / Q 1. 5 clic (l / min) En el ejemplo antes presentado, si se analiza. una. dispersion del valor de V/Q de un desvio estandard se alcanzan valores extremos de 0. 34 y 1. 36 1. 0 clic FLUJO D I S T R I B U C I O N Se acepta una distribución normal del logaritmo del valor de V/Q con características similares a una curva de Gauss, aunque con diferencias para Q. . y para V. 0. 5 0 desvio estandard. . valor de V/Q -3 -2 0. 09 0. 17 0. 34 0. 68 1. 36 -1 0 +1 +2 +3 2. 70 5. 40 Las diferencias. patológicas están dadas por la modificación del patrón de. distribución de V o de Q. Aún en pulmones normales en edad avanzada se modifica la distribución mostrada antes. . MENU 1 de 1

E N A I R E El conocimiento de. estos valores. normales son indispensables para. interpretar las modificaciones que se observan en patología. No hay cortocircuito o "shunt" en ninguna de las posiciones corporales que adopte, por lo que el G(Aa)O 2 es. . producido solamente por desigualdad V/Q. clic (l / min) N O R M A L M. S. 22 FLUJO J O V E N En de. un. individuo joven normal hasta 30 años se observa una distribución. . …… V/Q unimodal con muy poca dispersión y los valores de V y de Q son muy próximos a 1. . . Los valores máximos de V/Q no alcanzan a 10 y los mínimos no descienden por debajo de 0. 1, lo que determina un G(a. A)O 2 de cerca de 5 mm. Hg. 0 0. 1 1. 0 10. 0 RELACION VENTILACION - PERFUSION . El espacio muerto. . en individuos jóvenes a partir de las estimaciones por desigualdad V/Q es de 0. 3 y coincide con el medido tradicionalmente por el método de Böhr. MENU 1 de 2

. . N O R M A L E N A I R E . . Las dispersiones de mostradas para V/Q el individuo de edad son de poca magnitud comparadas con patología, . aunque son parte de la hipoxemia debida a envejecimiento; tampoco observan los autores la presencia de cortocircuitos intrapulmonares. El espacio muerto en los individuos de edad medido tradicionalmente por el método de Böhr, difiere de. las. estimaciones por desigualdad , V/Q pero igualmente está aumentado. clic 0. 8 W. C. 44 0. 6 0. 4 FLUJO(l / min A D U L T O En la distribución de V/Q en sujetos entre 39 y 60 años. . se puede observar que existe una mayor dispersión de las unidades V/Q en relación a un individuo joven, con valores máximos hasta 10 y mínimos hasta 0. 01; aproximadamente un 7. 4%. . para el flujo de sangre y 0. 3% para la ventilación están en unidades. . de V/Q mas bajo y el 0. 5% y 1% respectivamente en unidades de V/Q mas alto que las encontradas en un individuo joven. 0. 2 0 0 0. 01 0. 1 1. 0 100. 0 RELACION VENTILACION - PERFUSION En el individuo joven es de 0. 3 y en el de edad es de 0. 4 aunque hay diferencias significativas según la forma de medición. . 2 de 2 MENU

J O V E N N O R M A L E N O 2 El uso de mezclas enriquecidas en O 2 es una práctica frecuente e importante en los tratamientos médicos de pacientes hipóxicos, por lo que es razonable conocer los. cambios que esto produce en la distribución de unidades. V/Qnormales. en individuos clic El desplazamiento. . de la curva de distribución de V/Q puede interpretarse como un aumento de ventilación y también se observan cambios. en el flujo de sangre. En la curva respirando aire el valor medio del flujo sanguíneo desplaza, con un corrimiento hacia la derecha produciendo un cortocircuito mínimo de 1%. No se muestra aquí el gráfico pero el clic valor medio para la ventilación también se desplaza a la derecha alcanzando un valor medio ligeramente mayor. . . 1. 6 . Joven 22 años Q en aire . 1. 2 Q en O 2 0. 8 0. 4 0 0. 01 0. 1 1 10 Esta modificación en la distribución de V/Q que es de escasa significación en el individuo normal, se potencia en patología produciendo cambios de gran significación (ver asma, en el capitulo 8) MENU 1 de 2

A D U L T O N O R M A L E N O 2 El uso de mezclas enriquecidas en O. 2. en el individuo adulto normal produce cambios en la distribución de V/Q ; se vio que respirando aire muestran una dispersión mayor que en un individuo joven. En la curva respirando aire el valor clic medio del flujo sanguíneo luego de respirar O 2 puro se desplaza, con un corrimiento hacia la derecha. . . Q en aire Q en O 2 . De una manera diferenciada con respecto al joven, también disminuye la. . perfusión de las zonas de V/Q bajo, que prácticamente se hace normal; puede producirse un cortocircuito de hasta 10% No se muestra aquí el gráfico pero el valor medio para la ventilación se clic desplaza también a la derecha alcanzando un valor medio ligeramente mayor. . . Esta modificación en la distribución de V/Q que es de escasa significación en el individuo normal, se potencia en patología produciendo cambios de gran significación (ver asma en capitulo 8 ). 2 de 2 MENU

Y La relación V/Q media es 0. 87, con un. valor medio de. la distribución de 1 para V y de 0. 91 para Q. M. S. 1. 5 22 . 1. 0 La distribución es prácticamente. . simétrica en la escala logarítmica de V/Q. 0. 5 La importancia del análisis funcional de las distribuciones es la predicción de los valores de PO 2 y PCO 2 que presentará el 0 0 s . clic . . ( l / min ) N O R M A L las variables mencionadas. FLUJO J O V E N . La. dispersión que se observa en la líneas de ventilación (V). . y de perfusión (Q) es muy pequeña. La desviación estandard del log V/Q( s ) es de 0. 29 para V y de 0. 32 para Q, con valores absolutos de 5. 3 l/min y de 5. 8 l/min para 0. 1 1. 0 . 10. 0. Log V/Q individuo normal o patológico. clic Una dispersión con s de 0. 3 tendrá un gradiente alveolo arterial de 5 mm. Hg; con s de 0. 4 y de 0. 5 la diferencia entre alveolo y arteria será de 9 mm. Hg y 14 mm. Hg respectivamente. Todas estas relaciones corresponden a pulmones normales y estarán incrementadas en patología. MENU 1 de 3

( l / min ) N O R M A L Una dispersión con s de 0. 3 producirá un gradiente alveolo arterial de 5 mm. Hg. Esto significa que si el individuo tiene PAO 2 de 100 mm. Hg su Pa. O 2 será de. . 95 mm. Hg, debido a que su desigualdad V/Q genera un G(Aa)O 2 de 5 mm. Hg. M. S. FLUJO J O V E N En individuos. jóvenes normales puede haber diferentes dispersiones de la. desigualdad V/Q. clic 1. 5 22 1. 0 . En 0. 5 0 Y s 0. 1 1. 0 . . 10. 0 Log V/Q . la normalidad pueden existir. . individuos clic con mayores dispersiones de V/Q; con un s de 0. 4 y de 0. 5 la diferencia entre alveolo y arteria será de 9 mm. Hg y 14 mm. Hg respectivamente. Esto significa que si la PAO 2 es de 100 mm. Hg en el primer caso la Pa. O 2 no será mayor de 91 mm. Hg y en el clic segundo de 86 mm. Hg. Es importante considerar la influencia de la inhomogeneidad pulmonar en los valores de gases en sangre que normalmente se pueden esperar. Como concepto fundamental adicional debe aceptarse que no se puede interpretar un valor de Pa. O 2 sin conocer la PAO 2 existente en el momento de la determinación. MENU 2 de 3

. . N O R M A L Y s clic 0. 8 0. 6 0. 4 FLUJO (l / min A D U L T O En individuos adultos normales hay mayor dispersion de la desigualdad. . . y V/Q distintos valores de gases en sangre. que en individuos jóvenes…………. . Una dispersión con s de 0. 76 para Q y de 0. 44 para V produ cirá un gradiente alveolo arterial de O 2 aumentado a 25 mm. Hg. 0. 2 0 0 Esto significa que si el individuo tiene PAO 2 de 100 mm. Hg su Pa. O 2 será de. 75. mm. Hg, W. C. debido a que su desigualdad V/Q genera 44 un G(Aa)O 2 de 25 mm. Hg. Durante muchos años se ha descrito una. disminución progresiva de la PO 2 con la edad y se han usado ecuaciones de predicción de su valor. un clic Fundamentalmente se encuentra. . aumento de las unidades de V/Q. . bajo sin aumento de las unidades de V/Qalto. Con la medición con gases inertes se ha descartado como causa posible el 0. 01 0. 1 1. 0 10 100. RELACION VENTILACION - PERFUSION cortocircuito Como concepto fundamental adicional debe aceptarse que no se puede interpretar un valor de Pa. O 2 sin conocer la PAO 2 existente en el momento de la determinación. 3 de 3 MENU

La PO 2 es de 100 mm. Hg. . . y la PCO 2 de 40 mm. Hg aproximada mente al res pirar aire a nivel del mar. 50 mm. Hg N O R M A L clic 100 30 80 60 PCO 2 J O V E N mm. Hg E N JOVEN NORMAL Tiene. el valor máximo de V. . por encima de …. . 1 pero muy V/Q pró ximo a él. La distri bución de Q es muy semejante, con un ligero corrimiento a la izquierda o a…………. . zonas. . de …………. . bajo V/Q clic 120 PO 2 G A S E S Ya se han desarrollado las características del individuo joven normal. 10 40 0. 01 0. 1 1 . . 10 log V/Q 1 de 2 MENU

y la PO 2 disminuye con la edad pero no se compen san de mane ra total por el aumento de unidades de. . V/Q ……. alto. clic 120 50 100 30 80 60 mm. Hg N O R M A L Por la presencia. . de unidades de V/Q bajo la PCO 2 aumenta PCO 2 A N C I A N O mm. Hg E N PO 2 G A S E S Ya se han desarrollado las características del adulto normal y sus diferencias con el joven. clic. La distribución de V. tiene mayor dispersión con un máximo en 1. La distribución de Q es muy seme jante, con un ligero corrimiento a la ANCIANO izquierda. . o hacia zonas NORMAL. de V/Q bajo 10 40 0. 01 0. 1 1 10 log V/Q 2 de 2 MENU

. . P O S I C I O N C O R P O R A L En la distribución de V/Qen el. . joven normal en posición supina hay mas flujo de sangre en unidades de V/Q bajo, dependiendo del cierre de algunas vías y derivación de la sangre por el cambio de posición clic En un individuo. . joven sentado hay un desplazamiento. . de la perfusión hacia zonas de V/Q bajo y la ventilación hacia zonas de V/Q alto. En un individuo joven de pié la distribución es mas homogénea y disminuyen. . tanto las unidades de V/Qalto como bajo. Aparece un cortocircuito del 1% con O 2 puro clic El anciano normal de pié presenta. . una dispersión grande de V/Q, con perfusión de áreas. . con muy bajo V/Q. No presenta cortocircuito en aire y puede alcanzar hasta 10% en O 2 puro. . clic JOVEN ACOSTADO JOVEN SENTADO JOVEN DE PIE ANCIANO DE PIE CORTOCIRCUITO Aire 0% O 2 1% Aire 0% O 2 10, 7% 1 de 1 MENU

El aumento de la dispersión de log . . V/Q produce aumento del desvío estandard del ( s ). Por una patología con V/Q s alta : Pa. O 2 q disminuye la Pv. O 2 q aumenta la Pa. CO 2 q aumenta la Pv. CO 2 . Es necesario hacer notar los cambios importantes que se producen en la Pa. O 2 entre 100 y 20 mm. Hg; mientras las variaciones en la PCO 2 van de 40 a 80 mm. Hg La Pv. O 2 también disminuye y se hace muy próxima a la de arteria en hipoxia extrema. La Pv. CO 2 varia como la de arteria. Nuevamente se. . pone en evidencia que la desigualdad V/Q tiene fundamentalmente un efecto hipoxemiante, con hipercapnia moderada. Pv. O 2 Pa. CO 2 100 Pv. CO 2 P r e 80 s i ó 60 n P a 40 r c i a l 20 0 0 0. 5 1 1. 5 1 de 1 2 s MENU

Otra manera de. estudiar la incidencia de la. dispersión de V/Q ( s ) es a través de dos variables que aumentan junto con s • el efecto admisión venosa (Qs / Qt) clic • . el espacio muerto (VM / Vc) El efecto admisión venosa suele llamarse cortocircuito o "shunt" pero este último nombre se presta a confusión, pues son dos variables distintas. El Qs / Qt. es el volumen de sangre que no intercambia O 2 y CO 2 en forma parcial o total con el gas alveolar (Qs) en relación al volumen minuto cardíaco (Qt). Con la técnica de gases inertes se mide el cortocircuito o "shunt " como una variable diferente. Es el volumen de sangre que no está en contacto con el gas alveolar y no participa del intercambio de gases. clic Qs/Qt VM/Vc 100 P o r 80 c e n t 60 a j e 40 20 clic 0 0 0. 5 1 1. 5 2 s El espacio muerto medido por gases inertes. . . . difiere. de. la medición clásica y cálculo por la ecuación de Böhr; en la técnica para V/Q corresponde al volumen de gas que no se equilibró con los gases inertes (VM) en relación a la ventilación total del individuo (Vc). MENU 1 de 1 FIN

El Capítulo 7 "Distribución normal de V/Q" del Programa Interactivo ha llegado a su fin. FIN MENU GENERAL