Distrbios do Equilbrio cido Bsico Gasometria a lgica

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Gasometria a lógica do raciocínio Paulo R. Margotto Prof. de Neonatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília - Reunião Científica na Residência e Neonatologia do Hospital Materno Infantil de Brasília (24/9/2018) Consultem também! DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO (Interpretação da gasometria)-2018 Paulo R. Margotto/ Geórgia Quintiliano Carvalho da Silva. Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 4 a Edição, 2019, Em Preparação

1982

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Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria - Equilíbrio entre ácidos e bases : depende de reações para correção dos desvios da homeostase - Metabolismo normal : H+ no fluído extracelular Para neutralizar esta carga ácida ( e manter o p. H) - Ação dos tampões do organismo - Regulação Respiratória - Regulação Renal Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Sistemas de Tampões: 4 principais - Sistema – tampão ácido carbônico – bicarbonato ( 45% da capacidade tampão total ) - Sistema – tampão de fosfato ( glóbulos vermelhos, células tubulares renais ) - Sistema – tampão de proteínas ( células dos tecidos ) - Sistema tampão de hemoglobina dos glob. vermelhos - Transporte de CO 2 : - 5% - Plasma - 20% - Hemácias - 75% - Bicarbonato Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Ação do tampão ácido carbônico – bicarbonato HCl + Na. HCO 3 H 2 CO 3 + Na. Cl CO 2 + H 2 O p. H = p. K + log [HCO 3 -] (Equação de Henderson – Hasselbach ) [ H 2 CO 3 ] [HCO 3 -] = 24 m. Eq/l [ H 2 CO 3 ] = Como calcular ? 1, 2 m. Eq/l Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria [H 2 CO 3 ] : CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 ( 500 ) ( 1 ) ( Lei da Ação das Massas ) [CO 2 ] plasma em função da PACO 2 pa. CO 2 = PACO 2 = 40 mm. Hg [ CO 2 ] plasma : 0, 03 x pa. CO 2 = 1, 20 m. Eq/l Índice de solubilidade na água Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria p. H = p. K + log [HCO 3 -] pa. CO 2 x 0, 03 Componente metabólico Componente respiratório p. K = 6, 1 HCO 3 - plasma p. H = 6, 1 + log 24 = 6, 1 + log 20 = 6, 1 + 1, 3 = 7, 4 1, 20 Assim : HCO 3 – ou Pa. CO 2 Margotto, PR ESCS/ SES/DF p. H : ALCALOSE p. H : ACIDOSE

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria -HASSELBALCH a nossa linha básica de raciocínio – diagnóstico p. H = 6, 1 RIM responsável pela concentração do HCO 3 – PULMÃO responsável pela concentração do CO 2 ENQUANTO O pulmão manter a concentração do CO 2 O RIM manter a concentração do HCO 3 - O p H SERÁ MANTIDO Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria - Regulação Respiratória: -Pa. CO 2: espelha os acontecimento em nível alveolar (reflexo da função respiratória) -Como as alterações primárias na [ HCO 3– ] podem ser regulados pelos mecanismos respiratórios Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria p. H = p. K + log [HCO 3 – ] pa. CO 2 x 0, 03 HCO 3 - Centro Respiratório Frequência Movimentos Respiratórios ou RESULTADO PACO 2 ( e Pa. CO 2 e H 2 CO 3 ) A relação HCO 3 - / H 2 CO 3 se mantém Margotto, PR ESCS/ SES/DF p. H SE MANTÉM Profundidade

Interpretação da Gasometria Regulação Respiratória: Com as alterações primárias na [ HCO 3– ] podem ser regulados pelos mecanismos respiratórios p. H = p. K + log [HCO 3 – ] Pa. CO 2 x 0, 03 HCO 3 - Centro Respiratório Frequência Movimentos Respiratórios ou RESULTADO p. ACO 2 ( e pa. CO 2 e H 2 CO 3 ) A relação HCO 3 - / H 2 CO 3 se mantém Margotto, PR ESCS/ SES/DF p. H SE MANTÉM Profundidade

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Regulação Renal do p. H A) Reabsorção do bicarbonato INTERSTÍCIO CO 2 CÉLULA TUBULAR LUZ TUBULAR Na. HCO 3 - A – C + H 2 O H 2 CO 3 H + Na+ HCO 3 - H 2 CO 3 Na. HCO 3 Margotto, PR ESCS/ SES/DF H 2 O CO 2 AC: Anidrase carbônica Diagrama de permuta de H+ pelo Na+ do bicarbonato do filtrado urinário

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Regulação Renal do p. H B) Acidificação dos sais tampões de fosfato INTERSTÍCIO CÉLULA TUBULAR A – C CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 Na. HCO 3 LUZ TUBULAR Na 2 HPO 4 Na HPO 4 Na+ H + HCO 3 - Na. H 2 PO 4 Diagrama de troca de H+ pelo sódio do fosfato Na. H 2 PO 4 de dissódio ( Na 2 HPO 4 ) do filtrado que desce pelos túbulos so néfron Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Secreção de Amônia INTERSTÍCIO CÉLULA TUBULAR A – C CO 2 + H 2 O H 2 CO 3 H + Na. HCO 3 HCO 3 Glutamina glutaminase NH 3 Na. CO 3 NH 4 LUZ TUBULAR Na. Cl Na+ Cl NH 4 Cl Diagrama de troca de H+ pelo sódio do cloreto de sódio (Na. Cl) urinário com a ajuda da amônia (NH 3) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Regulação Renal do p. H: ACIDOSE : ( Urina ) - p. H : 4, 5 -Excreção de HCO 3 - diminui ou desaparece - Excreção de sais de amônio ( NH 4 Cl) aumenta ALCALOSE: ( Urina ) -p. H : 7, 8 -Excreção de HCO 3 – aumenta -Excreção da Na+ e K+ aumenta Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Há um trabalho em conjunto para “acalmar” os íons H + INFUSÃO EXPERIMENTAL EV DE SOLUÇÃO DE HCl (Ácido clorídrico ) 1ª linha de defesa: sistema–tampões químicos ( ação imediata); célula: difusão do H+ para as células ( 2 a 4 horas ) 2ª linha de defesa: pulmões, ajuda em 50% ( 10 a 30 minutos ) 3ª linha de defesa: rins, depende da modificação do intracelular ( 1 a 2 dias ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Medida Clínica do Equilíbrio Ácido – Básico p. H: logaritmo do inverso da concentração hidrogeniônica p. H: log _1_ [ H+ ] Valores Normais: p. H : 7, 35 – 7, 45 ( média : 7, 40 ) RN < 1500 g : p. H > 7, 20 RN > 1500 g : p. H > 7, 25 - O p. H quantifica o fenômeno, porém, isoladamente não qualifica - o - Realizar imediatamente, devido à formação de ácido láctico pelo desdobramento da glicose Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Pa. CO 2 - Mede a fração dissolvida não combinada de CO 2 - Depende basicamente da ventilação pulmonar - Normal : Pa. CO 2 : 35 – 45 mm. Hg ( média: 40 mm. Hg ) - RN < 1500 g : Pa. CO 2 até 55 – p. H > 7, 20 ( hipercapnia permissiva ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Bicarbonato - Real : [ HCO 3 - ] plasmático independente da Pa. CO 2 - Standard: [ HCO 3 - ] plasmático após equilibrio da Pa. CO 2 para 40 mm. Hg CO 2 sangue (Hb) AC + H 2 O H 2 CO 3 H+ + HCO 3 + Hb HHb + HCO 3 Plasma Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Em indivíduos normais , bicarbonato real e standard têm valores iguais na PCO 2 de 40 mm. Hg CO 2 [ HCO 3 - ] real > [ HCO 3 - ] standard CO 2 [ HCO 3 - ] real < [ HCO 3 - ] standard Fácil de entender : reveja a reação Não memorize : risco fatal de tudo resvalar pelo labirinto do esquecimento Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Excesso de base ( BE ) : Expressa o que teria que acrescentar ( BE negativo) ou subtrair ( BE positivo ) para corrigir o p. H Valor normal: - 2, 5 a + 2, 5 ( RN : até – 8 m. Eq/l ) O que significa BE de – 18 - Excesso de ácido mobilizou 18 m. Eq/l de HCO 3 – do sistema tampão ou -Depleção de líquidos orgânicos ricos em bicarbonato Ou seja: significa queda do bicarbonato ; há 18 m. Eq/l de base a menos em relação a um pa. CO 2 de 40 mm. Hg Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Pa. O 2 - 50 – 70 mm. Hg - Avalia a hipoxemia arterial - Não assegura a presença de hipoxia tecidual - Avaliação da hipoxemia sob Fi. O 2 > 21% - Hipoxemia não corrigida: Pa. O 2 < limite satisfatório no ar ambiente - Hipoxemia corrigida: Pa. O 2 > limite satisfatório no ar ambiente - Hipoxemia excessivamente : Pa. O 2 > 100 mm. Hg corrigida Pa. O 2 = Fi. O 2 x 5 ou x 3 Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Interpretação da Gasometria Gradiente Alvéolo-arterial É útil avaliar e quantificar a severidade clínica da condição do RN para: • monitorizar o seu progresso ou a resposta a um tratamento específico, • tentar predizer o prognóstico, • decidir a necessidade de uma intervenção mais agressiva e • para comparar diferentes modalidades terapêuticas. Para alcançar estes objetivos, têm sido propostos os seguintes índices Gradiente Alvéolo-arterial de O 2: P(A - a)O 2 Proporção a/A (Pa. O 2/PAO 2 Índice de Oxigenação (IO)

Interpretação da Gasometria Gradiente Alvéolo-arterial O P(A - a)O 2 que é muito usado como um índice de troca gasosa reflete os efeitos do gradiente de difusão, o desequilíbrio na ventilação perfusão e o "shunt" verdadeiro. Nas doenças há três fatores que podem causar um aumento na P(A-a)O 2: • Aumento do "shunt" anatômico; • Aumento da desigualdade ventilação-perfusão (V/Q); • Difusão limitada de transferência de O 2, através da barreira alvéolo-capilar

Interpretação da Gasometria Gradiente Alvéolo-arterial O P(A-a)O 2 provê uma completa avaliação da efetividade do transporte de O 2 através dos pulmões). -paciente com hipercapnia e hipoxemia que apresenta P(A-a)O 2 normal, indica que a hipoxemia é toda devida a hipoventilação alveolar -Quando a hipoxemia é provocada por um desequilíbrio V/Q, por um "shunt" intracardíaco ou intrapulmonar ou por uma perturbação da difusão, o P(A-a)O 2 aumenta. O P(A-a)O 2 tem sido utilizado para avaliar o progresso da doença pulmonar, assim como um guia na instituição da assistência respiratória ou desmame do respirador.

Interpretação da Gasometria Gradiente Alvéolo-arterial Newth aceita como normal 5 a 15 mm. Hg, podendo chegar até 60 mm. Hg no RN. Valores Normais Outros, como Nelson, citado em Avery e cls, aceita como normal 28 + 10 mm. Hg sob Fi. O 2 de 21% e 311 + 70 mm. Hg sob Fi. O 2 de 100%.

Interpretação da Gasometria Gradiente Alvéolo-arterial RN com persistência da hipertensão pulmonar P(A-a)O 2 de 630 mm. Hg por 24 horas: mortalidade de 100% P(A-a)O 2 de 610 ou mais por 8 horas: mortalidade de 78 a 79%, sendo este o critério que os autores utilizaram para submeter estes RN à oxigenação por membrana extracorpórea, pela precocidade da predicção da alta mortalidade.

Interpretação da Gasometria Gradiente Alvéolo-arterial P(A-a)O 2 após o reparo cirúrgico da hérnia diafragmática -sobreviventes: (P(A-a)O 2 = 260 mm. Hg) -não sobreviventes: (P(A-a)O 2 = 614 mm. Hg). Os RN com valores pré-operatórios de 500 ou mais, não sobreviveram

Interpretação da Gasometria Relação artério-alveolar a/A (Pa. O 2/PAO 2): índice de troca gasosa é mais estável do que o gradiente alvéolo – arterial frente a alterações na Fi. O 2. Hipertensão Pulmonar: ≤ 0, 15 com 12 a 72 horas de vida foi altamente preditiva de morte precoce (85% morreram!) ≥ 0, 15: 71% de sobrevivência A relação a/A para RN com idade gestacional menor que 30 semanas, foi, em média, 0, 35.

Interpretação da Gasometria Índice de Oxigenação: I/O MAP X Fi. O 2% / Pa. O 2 MAP (Mean airway pressure): pressão média das vias aéreas • IO ≥ 40 em 3 de 5 gasometrias, com intervalo de 30 minutos: 80 a 90% de mortalidade. • IO de 25 a 40 nestas condições prediz uma mortalidade de 50 a 80%. • Uso do óxido Nítrico na Unidade Neonatal IO ≥ 20

Interpretação da Gasometria Recém-Nascido com Hipertensão Pulmonar

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria ACIDOSE : [ H + ] no sangue Excesso de CO 2 de bases / excesso de ácidos orgânicos ( acidose respiratória) ( acidose metabólica ) ALCALOSE: [ H + ] no sangue CO 2 ( alcalose respiratória ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF bases / perdas de ácidos orgânicos ( alcalose metabólica )

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria ACIDOSE /ALCALOSE Respiratórias e Metabólicas -Descompensadas – p. H anormal -Compensadas – p. H normal - Parcialmente compensadas – p. H próximo ao normal ACIDOSE METABÓLICA compensada -p. H = 6, 1 + log HCO 3 H 2 CO 3 ( Relação HCO 3 / H 2 CO 3 : 24 = 20 : NORMAL ) 1, 2 - Acidose metabólica descompensada : diarréia -Relação metabólica 12 = 10 1, 2 ( a PCO 2 não se alterou ! ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Acidose metabólica compensada : diarréia Relação 12 = 20 0, 6 ( a Pa. CO 2 se alterou, ou seja, o paciente hiperventilou ) Se o p. H não voltar ao normal apesar da ajuda pulmonar, escrevemos : acidose metabólica parcialmente compensada Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Acidose metabólica Para ficar mais claro: -Relação HCO 3 - / H 2 CO 3 : 24/1, 2 = 20 ( normal ) - Acidose metabólica descompensada, temos: 12 = 10 ( exemplo : diarréia) 1, 2 -Acidose metabólica compensada , temos: 12 = 20 0, 6 Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Distúrbios Metabólicos: Ganho ou perda de ácidos ou bases Distúrbios Respiratórios: Diminuição ou aumento da ventilação pulmonar Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Acidose Metabólica • Hipoxia tecidual, jejum, erro inato do metabolismo • Deficiente contratilidade do miocárdio • Hipotensão arterial e acidose metabólica 40% dos RN ventilados 1 ª 24 h de vida ( em 50% dos casos – deficientes contratilidade do miocárdio ) • Alteração na excreção de H+ : Insuf. Renal , acidose tubular renal distal • Perda de bicarbonato : diarréia , oclusão intestinal, acidose tubular renal proximal Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Acidose Respiratória: Pulmão • SAM , DMH, pneumotórax, broncoespasmo, derrame pleural, edema pulmonar, depressão SNC Correção : • Tratar causa básica • Na. HCO 3 se acidose metabólica concomitante e com controle das condições ventilatórias Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Alcalose Metabólica • Estenose hipertrofica do piloro ( perda de líquido gástrico ) • Excesso de Na. HO 3 • Condições que expoliem K+ ( furosemide ) Correção • Tratar a causa básica Condições renais p/excretar excesso de Na. HCO 3 ( aporte adequado de cloreto, Na +, K+ ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Alcalose Respiratória • Encefalite, meningite, ventilação mecânica, • Alterações do SNC ( hiperventilação cerebral ) Correção • Se p. H > 7, 60 : VM para espaço morto e reter CO 2 • Tratar a causa básica Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico 1) K+ : hipocalemia : diarréia, uso de diurético, HV com reposição inadequada de K+ SNC RIM - Economizar bases Ordens “ ácidas “ H+ 3 K + - Eliminar o H+ - Alcalose Metabólica célula 2 Na + Margotto, PR ESCS/ SES/DF Hipocalêmica com urina ( paradoxalmente ) ácida

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico Acidose e K + : ou de 0, 1 unidade do p. H alteração de 0, 6 m. Eq/l na calemia no sentido inverso Ex. : p. H 7, 1 K+: 4, 8 m. Eq/l. Qual é o K+ real ? p. H baixou de 7, 4 - 7, 1 ( 3 x 0, 1 = 0, 3 ) e o K+ sérico aumentou 3 x 0, 6 = 1, 8 K+ real = 4, 8 - 1, 8 = 3, 0 ( o paciente está hipocalêmico) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Correlação entre K+ e cálcio e o Equilíbrio Ácido – Básico Cálcio: Ca ++ acidose Cada de p. H de 0, 1 unidade , equivale a uma queda na Ca ++ alcalose Margotto, PR ESCS/ SES/DF calcemia iônica de 0, 46 mg%

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria nion Gap ( diferença de aniontes ) : Lorenz e cl ( J Pediatr 135; 751, 1999 ) Mostra o acúmulo de aniontes anormais como : Fosfato, sulfatos, lactato, ácido ceto-acético. ( Na+ + K+ )-(HCO 3 - + Cl -) > 16 m. Eq/l : acidose láctica ( geralmente > 22 m. Eq / l) < 8 m. Eq/l : ausência de acidose láctica 8 - 16 m. Eq/l: não é útil para o diagnóstico diferencial Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Erasmo Barbante Casell, 2018

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Erasmo Barbante Casell, 2018

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria O LACTATO -O lactato é produzido por glicólise, a partir do piruvato, pela enzima lactato desidrogenase, localizada na membrana interna das mitocôndrias. -Os termos "lactato" e "ácido lático" são frequentemente usados com a mesma finalidade, mas em um p. H fisiológico, o ácido lático é quase sempre dissociado de seus prótons. -O nome se origina de sua descoberta inicial em 1780, a partir de amostras de leite azedo, e foi isolado no sangue pela primeira vez em 1843, em mulheres que foram a óbito por sepse puerperal.

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria O LACTATO -O lactato é produzido continuamente e rapidamente metabolizado, mesmo em repouso e níveis séricos de 0. 5– 1. 8 mmol/L refletem um balanço entre a produção e consumo. -Estudos mostraram que os valores de lactato arterial e venoso são semelhantes, assim, procedimentos de calcanhar também podem ser usados - o LACTAO SAGUÍNEO É 70% DO PLASMÁTICO -Segundo Belik, Cuidado ao interpretar o lactado: se dosarmos o lactato em todos os RN, mesmo em RN normais, vai estar aumentado nas primeiras horas de vida e isto está associado à liberação de catecolaminas durante o trabalho de parto. Se a criança nasceu de parto normal o lactato mais provavelmente vai estar elevado. Isto não significa acidose metabólica, não significa deficiência tecidual de O 2

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria O LACTATO - Os gasômetros geralmente medem o lactato por amperometria. Um eletrodo sensível ao lactato é coberto por lactato oxidase, que converte lactato em piruvato e peróxido de hidrogênio, o qual é medido amperometricamente. -Se o sangue não for analisado e armazenado em temperatura ambiente logo após sua retirada, a glicólise dentro da amostra pode aumentar os níveis de lactato significativamente (até 70% em 30 minutos), especialmente na presença de leucocitose ou hematócrito elevado.

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria O LACTATO -Há também dados crescentes sobre o valor preditivo de lactato e sua correlação com a morbimortalidade, SENDO MAIS IMPORTANTE A SUA MEDIDA SERIADA DO QUE UM ÚNICO VALOR -É difícil estabelecer os critérios adequados de tratamento da hipotensão arterial neonatal. Um dos critérios é a presença de pelo menos 2 indicadores de hipoperfusão, tais como pressão arterial média que baixou 3 mmhg, lactato > 4 mmol/L ou tempo de enchimento capilar >4 segundos - Estudo recente mostrou que a retinopatia da prematuridade (ROP) foi significativamente maior nos pacientes com níveis elevados de lactato (> 4 mg / dl) na 1ª hora de vida (p = 0, 042). A taxa de tratamento da ROP foi significativamente maior no grupo de maior lactato na 1ª hora. -Altos níveis de lactato (> 4 mg / d. L) poderiam ser usados como parâmetros iniciais para predição de ROP e displasia broncopulmonar

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria O LACTATO -Os dados atuais sugerem que, em bebês de muito baixo peso, os níveis de lactato e os parâmetros nas 24 horas serão eficazes na determinação do prognóstico da doença. -No entanto os autores acreditam que maiores ensaios clínicos randomizados controlados são susceptíveis de estabelecer o verdadeiro benefício.

CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89: 176 -180 Correlation of simultaneously obtained capillary, venous, and arterial blood gases of patients in a paediatric intensive care unit. Yildizdaş D, Yapicioğlu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. Arch Dis Child. 2004 Feb; 89(2): 176 -80. PMID: 14736638. Free PMC Article. Similar articles www. paulomargotto. com. br

CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89: 176 -180 www. paulomargotto. com. br

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CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89: 176 -180 Correlação arterial, venosa e capilar para o Pa. O 2 na presença de hipotensão

CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89: 176 -180

CORRELAÇÃO DA ANÁLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89: 176 -180 Os estudos demonstram uma boa correlação dos valores de p. H, Pa. CO², bicarbonato de sódio e base excess nas amostras de sangue arterial, venoso e capilar; não sendo recomendado o uso das amostras sangüíneas venosa e / ou capilar para determinar o Pa. O².

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria • Paciente ( história clínica ) • p. H : acidose / alcalose • HCO 3 - real e BE : parâmetros metabólicos • pa. CO 2 : parâmetros respiratórios • Índice de 95% de confiança Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria • Índice de 95% de confiança Ann Internal Med 66 : 312, 1967 Margotto, PR ESCS/ SES/DF Albert MS, 1967

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Casos Clínicos: Lactente com diarréia e desidratação do II grau p. H = 7, 20 Acidose metabólica parcialmente compensada: p. CO 2 = 25, 0 HCO 3 = 9, 0 é parcial porque o p. H não está normal BE = - 17, 0 Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Casos Clínicos: Lactente com diarréia e desidratação do II grau p. H = 7, 35 p. CO 2 = 25, 0 HCO 3 = 14, 0 BE = - 11 Margotto, PR ESCS/ SES/DF Acidose metabólica compensada: o p. H normalizou às custas da hiperventilação pulmonar

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Casos Clínicos: RN em um respirador p. H = 7, 52 O p. H é alcalótico o bicarbonato está normal; p. CO 2 = 28 esta alcalose só pode ser explicada pela HIPERVENTILAÇÃO ALVEOLAR HCO 3 = 22, 0 e portanto, temos uma: ALCALOSE RESPIRATÓRIA BE = +1 DESCOMPENSADA Alcalose respiratória aguda; não houve tempo para ação dos mecanismos renais que agirão HCO 3 - Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Casos Clínicos: RN em um respirador p. H = 7, 44 Agora estamos diante de uma p. CO 2 = 24 ALCALOSE RESPIRATÓRIA COMPENSADA HCO 3 = 16 esta compensação foi graças aos mecanismos renais que agiram perdendo bicarbonato. BE = - 6 Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Casos Clínicos: Lactente com diarréia e broncopneumonia p. H = 7, 24 ACIDOSE METABÓLICA DESCOMPENSADA p. CO 2 = 44, 0 ou ACIDOSE METABÓLICA E HCO 3 - = 18 RESPIRATÓRIA (ACIDOSE MISTA) BE = - 7 ( veja no índice de 95% de confiança para a acidose metabólica e verá que as linhas encontrar-se-ão bem acima da faixa de confiança). Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Casos Clínicos: RN em uso de furosemide K+ = 2, 0 ALCALOSE ( veja o p. H ) p. H = 7, 56 METABÓLICA ( veja o bicarbonato e o BE) p. CO 2 = 40, 0 DESCOMPENSADA (veja o p. H). Compensação ? HCO 3 - = 34 BE = + 11 ( Pense na Equação de Henderson -Hasselbach ) p. H : 7, 44 p. CO 2 : 65, 0 Agora temos uma HCO 3 - : 34 Alcalose Metabólica Compensada BE : + 11, 0 Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Casos Clínicos: Rn com Doença da Membrana Hialina p. H = 7, 11 Acidose mista p. O 2 =48 ( Respiratória em função do comprometimento p. CO 2 = 45 pulmonar e metabólica devido a formação de ácido HCO 3 = 10 lático pelo metabolismo anaeróbio da glicose BE = - 13 consequente à hipoxia). Fi. O 2 = 100% Esse bebê apresenta uma hipoxemia não corrigida ( pa. O 2 menor que 50 mm. Hg ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Casos Clínicos: Paciente que ingeriu uma superdosagem de opiáceos p. H = 7, 11( indicado respirador) : insuficiência ventilatória aguda ou p. O 2 =30 ACIDOSE RESPIRATÓRIA DESCOMPENSADA COM p. CO 2 = 85 HIPOXEMIA SEVERA NÃO CORRIGIDA HCO 3 = 24 ( observe a pa. CO 2). BE = - 3 Para haver a compensação , como agiria o mecanismo renal? Raciocine com a Equação de Henderson-Hasselbalch: retendo bicarbonato Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Casos Clínicos: Criança com fibrose pulmonar p. H = 7, 36 p. CO 2 = 85 HCO 3 = 47 BE = + 15 Acidose respiratória compensada ( ou insuficiência ventilatória crônica ). Observe o bicarbonato, o BE. Observem que a alcalose metabólica é secundária à acidose respiratória (raciocine com a Equação de Handerson-Hasselbalch). Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria 10 Exemplos clínicos 1 p. H 7, 20 p. CO 2 25 HCO 3 9, 0 BE -17 Diarréia + Desidratação 2 7, 35 25 14, 0 -11 3 7, 52 28 22, 0 +1 4 5 7, 44 7, 24 44 16, 0 18, 0 -6, 0 -7 Respirador Diarréia pneumonia 1. Acidose Metabólica parcialmente compensada 2. Acidose Metabólica compensada 3. Alcalose respiratória descompensada 4. Alcalose respiratória compensada 5. Acidose metabólica descompensada ( acidose mista ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria 10 Exemplos clínicos 6 p. H 7, 56 p. CO 2 40, 8 HCO 3 34 BE +11 Furosemide K + = 2 7 7, 44 65 34 +11 8 7, 24 85 24 -3 Opiáceos 9 7, 36 85 47 + 15 Fibrose PO 2 = 48 Pulmonar 6. Alcalose Metabólica descompensada 7. Alcalose Metabólica compensada 8. Acidose respiratória descompensada 9. Acidose respiratória compensada Insuficiência Ventilatória Crônica 10. Acidose mista ( respiratória e metabólica ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF 10 7, 11 45, 1 10, 0 - 13 DMH

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Casos Clínicos: diarréia/desidratação (1980) Conduta Terapêutica p. H = 7, 14 Peso : 6 Kg/ Fi. O 2: 21% p. CO 2 = 15, 1 Acidose Metabólica parcialmente compensada p. O 2=105 K+ : 6, 0 m. Eq/l HCO 3 -1. = 5, 0 Fase rápida ( melhora da perfusão renal) BE = - 22, 5 2. HCO 3 - : peso x BE x 0, 3 - 6 x ( 22, 5 - 2, 5 ) x 0, 3 = 35 m. Eq de Na HCO 3 - 1 ª 12 - 36 h - Prescrever a 1/2 dose ( as fórmulas são secas ) em solução 1/5 em 60 min - Eletrólitos: K+ real do paciente : 4, 2 m. Eq/l - Cálcio : após o uso do Na. HCO 3 - Fazer gluco Ca 10% ( 3 - 4 ml/Kg ) ( 1, 5 - 2 m. Eq/Kg ) (Dr. Paulo R. Margotto(Medico R 2, HRAS, 1980)

Distúrbios do Equilíbrio Ácido / Básico Interpretação da Gasometria Conclusões: 1. Conhecer sempre a história clínica 2. Raciocinar com os mecanismos respiratórios e renais ( ter em mente a relação 20/1) 3. Não tratar a doença como diferenças de base e sim o fator causal 4. As fórmulas são secas : deve -se apenas melhorar ( Nunca queira corrigir completamente ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Não é necessário muito esforço Para entender a gasometria. É necessário Raciocínio! Muito obrigado! www. paulomargotto. com. br