Distocia de Trajeto Obstetrcia Dra Mirella Gomes Souza

Distocia de Trajeto Obstetrícia Dra. Mirella Gomes Souza Ginecologista e Obstetra

Conceito Distocia dificuldade no parto • Dis = dificuldade; tokos =parto • Alteração nos fatores envolvidos no parto • Canal: distocia de trajeto (partes mole e óssea) • Força contrátil: distocia funcional (útero e musculatura abdominal e diafragmática) • Feto: distocia fetal

Distocia de Trajeto Distocia óssea • Falha por alteração na forma/dimensão da bacia pélvica • Redução da capacidade da bacia pélvica Vício pélvico Nem sempre prejudica evolução do parto • Conjugata vera obstétrica Biometria da pelve menor que 10 cm (estreito superior) • Bi-isquia tico Menor de 9, 5 cm (estreito me dio) • Bituberoso Menor que 8 cm (estreito inferior)

Distocia de Trajeto Distocia óssea • Exame clínico, radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética da pelve Conhecimento da anatomia pélvica da gestante

Distocia de Trajeto Vício pélvico de estreito superior • Diâmetro anteroposterior inferior a 10 cm • Diâmetro transverso médio com menos de 12 cm • Impede a insinuação • Apresentação alta, apesar da contração uterina efetiva • Sinal de Muller presente

Distocia de Trajeto Vício pélvico de estreito médio • Local mais frequente de distocia • Parada progressão da descida em variedade transversa • Tentativa de acomodação fetal com surgimento de bossa serossanguinea

Distocia de Trajeto

Distocia de Trajeto Vício pélvico de estreito inferior • Considerada quando o diâmetro bituberoso se encontra inferior a 8 cm • É raro • Determina traumatismos perineais

Distocia de Trajeto Conduta • Polo cefálico se molda durante o trabalho de parto Redução dos diâmetros • Prova de trabalho de parto Acompanhamento do trabalho de parto e da descida da cabeça fetal • Monitorização contínua materno e fetal • Se ausência de progressão do parto com contrações uterinas efetivas, a prova não deve ultrapassar 2 horas • Indicação de cesariana

Distocia de Partes Moles Anormalidade em algum dos componentes do canal de parto: colo, vagina e vulva, impedindo a progressão do parto Vulva e períneo • Veias varicosas, edema vulvar, condiloma acuminado extenso • Não impedem o parto por via baixa Risco de sangramento de infecções Vagina • Septos vaginais longitudinais ou transversais, completos ou incompletos • Obstruem o parto, indicando cesárea • Recomendada ressecção dos septos de preferência antes da gestação

Distocia de Partes Moles Colo uterino • Rigidez cervical (colo endurecido, com pouca extensibilidade) Primigestas idosas • Contrações uterinas comprimem o feto contra a parede do colo, produzindo isquemia • Pode ser tentado a prova de parto Falha na dilatação Cesariana

Distocia de Partes Moles Colo uterino • Aglutinação (aproximação das bordas da cérvice externa por processos infecciosos) • Colo apagado Delgada camada epitelial suturas e fontanela) (percebidas • Tentar remoção manual das aderências Resolutivo na maioria dos casos • Insucesso Cesárea e reestabelecimento do canal do parto por via retrógrada

Distocia de Partes Moles Tumores prévios • Qualquer tumoração entre a apresentação fetal e o canal de parto • Mais comum Miomas uterinos, carcinoma de colo e tumores de ovário • Podem ascender durante a gestação, possibilitando a passagem fetal atenção ao maior risco de rotura uterina em casos de parto obstruído • Em caso de obstrução por tumores prévios Cesárea e conduta específica para o tumor

Distocia funcional / Discinesia • Necessário estar em fase ativa do trabalho de parto: dilatação >3 -4 cm, 3 -4 contrações em 10 min por 2 h, sem dilatação do colo uterino Quantitativas (mantém o tríplice gradiente descendente) Hipoatividade • Frequência e intensidade inferiores ao adequado • Hipossitolia <25 mm. Hg ou bradissistolia f <2 contrações em 10 min • Primária ou secundária (geralmente falência miometrial por desproporção cefalopélvica)

Distocia funcional / Discinesia Quantitativas (mantém o tríplice gradiente descendente) Hipoatividade • Tratamento: • Ocitocina (0, 1 a 2 UI/kg, máximo 20 UI IM a cada 30 -40 minutos) • Amniotomia • Gluconato de Cálcio 10% (0, 2 ml/kg IV em 3 -5 min, monitorar arritmias)

Distocia funcional / Discinesia Quantitativas (mantém o tríplice gradiente descendente) Hiperatividade • Frequência e intensidade superiores ao adequado • Hiperssistolia >50 mm. Hg ou taquissistolia f >5 contrações em 10 min) • Devido a adminstração excessiva de ocitocina ou obstrução no canal • Hiperatividade sem obstrução (multíparas) Rápida evolução (< 3 horas) parto taquitócito ou precipitado • Complicação materna Laceração do canal de parto • Complicação fetal Maior risco de hemorragia intracraniana

Distocia funcional / Discinesia Quantitativas (mantém o tríplice gradiente descendente) Hiperatividade • Obstrução mecânica (desproporção cefolopélvica) interrupção da gravidez por via alta pelo risco de rotura uterina e sofrimento fetal agudo • Tratamento • Manter gestante em decúbito lateral esquerdo (reduz frequência das contrações) • Uterolíticos podem ser úteis para hiperssistolia

Distocia funcional / Discinesia Hipotonia: • Tônus uterino < 8 mm. Hg • Tratamento • Ocitocina (0, 1 a 2 UI/kg, máximo 20 UI IM a cada 30 -40 minutos) • Amniotomia • Gluconato de Cálcio 10% (0, 2 ml/kg IV em 3 -5 min, monitorar arritmias)

Distocia funcional / Discinesia Hipertonia: • Tônus uterino > 12 mm. Hg • Etiologia • Taquissistolia (não há tempo para o completo relaxamento) • Incoordenação da contração • Sobredistensão (ex: polidraminio, gestação múltipla) • Essencial (descolamento prematuro da placenta, uso excessivo de ocitocina) • Tratamento • Suspender ocitocina • Decúbito lateral esquerdo • Analgesia e tocolíticos (se taquissistolia)

Distocia funcional / Discinesia Quantitativas • Inversão do tríplice gradiente descendente Predominância da atividade uterina nas partes baixas (ineficazes para dilatar o colo) • Incoordenação uterina Partes diferentes se contraem independentes • 1° grau: ação alternada de 2 marca-passos uterinos • 2° grau: vários marca-passos ectópicos (‘fibrilação uterina”) • Tratamento • Decúbito lateral esquerdo • Ocitocina • Amniotomia • Analgesia e sedação

Distocia funcional / Discinesia Classificação de Jeffcoate modificada por Carvalho et al (1999) Parturição Acelerada Parto Taquitócito ou Hiperativo Parturição Procrastinada Hipotonia - Primária - Secundária Hipertonia - Sem Obstrução - Com Obstrução

Anormalidades do feto • Alterações fetais que inviabilizam o parto vaginal, aumentando a morbidade materno-fetal • Anomalias do volume fetal • Fetos macrossômicos (peso > 4000 g) • Diagnóstico no pré natal Distocia de ombros (emergência obstétrica)

Anormalidades do feto • Apresentações anômalas (distocias de apresentação) • Apresentações cefálicas defletidas • 1°grau/Bregmática: diâmetro occipitofrontal = 12 cm possível evolução vaginal • 2° grau/Fronte: diâmetro occipitoglabelar = 13 cm cesárea • 3° grau/Face: deflexão máxima, diâmetro submentobregmático= 9, 5 cm possível evolução de parto vaginal

Obrigada