Distocia de dinamic Definiia distociei toate anomaliile naterii

Distocia de dinamică

Definiţia distociei • toate anomaliile naşterii care privesc colul, uterul, pelvisul matern sau combinaţia lor Cauzele • contracţii uterine ineficiente pentru dilatarea colului uterin • efort muscular voluntar inadecvat pentru expulzia fătului • făt prea mare sau în prezentaţie anormală • pelvis matern nepotrivit ca mărime, formă şi consistenţă

• Evaluarea corectă a perturbărilor fenomenelor travaliului evită amânarea nejustificată a naşterii şi un rezultat negativ al acesteia sau o intervenţie prea rapidă determină o operaţie cezariană ce ar fi putut fi evitată • Naşterea dificilă are un efect psihologic dăunător asupra următoarelor sarcini şi naşteri

Partograma • înregistrarea grafică a progresiunii travaliului şi a principalelor date asupra stării materno-fetale • datele corecte înscrise în partogramă permit depistarea anomaliilor travaliului constituind un document medico-legal şi susprot pentru cercetarea şi evaluare practicii obstetricale

Studiile lui Friedman împart perioadele travaliului în: • faza de latenţă începe când gravida percepe contracţii uterine regulate, durează 8 – 10 ore la primipară, 5 – 6 ore la multipară şi se termină când dilataţia colului are 3 -4 cm • faza activă durează 5 ± 3 ore la primipară 2, 5 ± 1, 5 ore la multipară • Include 3 sub etape: - Acceleraţie - Acelereaţie maximă - Deceleraţie • Criteriul minim de intrare în faza activă este progresiunea dilataţiiei cu 1, 2 cm la primipară, 1, 5 cm la multipară • Concomitent cu dilataţia are loc şi coborârea prezentaţiei

Distocia dinamică • contracţia uterină este rezultatul unor stimuli excitanţi ce pornesc dintr-un corn uterin, ajung la celălalt, apoi se unesc, străbat fundul uterin şi coboară spre col • intensitatea minimă a CUD necesară dilatării colului este de 15 mm. Hg

• Disfuncţia uterină poate fi: - hipotonă în care CUD au un tipar normal dar sunt insuficiente pentru a dilata colul uterin • Apar în travaliul activ - hipertonă: • Tonusul bazal este crecut sau gradientul de presiune este distorsionat prin: • Contracţia segmentului inferior cu o forţă mai mare decât a fundului uterin • Prin asincronismul impulsurilor din fiecare corn • Prin combinaţia acestora • Apare în faza latentă

1. disfuncţia uterină hipertonă din punct de vedere clinic apare înainte de dilataţia de 4 cm, însoţită de durere disproporţionată faţă de intensitatea CUD şi se caracterizează prin ineficienţa lor în dilatarea colului 2. se poate asocia cu DPPNI 3. Tratament 4. pe membrane intacte se administrează mialgin

Cauzele disfuncţiei uterine • În 50% din cazuri necunoscute; cauzele cele mai frecvente fiind anomaliile pelvisului matern sau malpoziţia fetală • prelungirea fazei latente când aceasta durează mai mult de 20 de ore la primipară, mai mult de 14 ore la multipară din momentul în care gravida percepe CUD • cauzele sunt: • modificări cervicale reduse, col gros, neşters, nedilatat, analgezie excesivă, travaliu fals

• Diagnosticul diferenţial cu travaliul fals se face prin supravegherea gravidei timp de 2 ore perioadă în care în travaliu, CUD sunt progresive şi apar modificări cervicale • Pentru diferenţiere gravida primeşte sedative puternice şi după o perioadă de odihnă în 85% din cazuri începe travaliul în 10% acesta se opreşte în 5% persistă faza latentă normală – ce impune perfuzia ocitocică

Anomaliile fazei active • Faza activă începe la o dilataţie de 3 -4 cm durează la primipară 4, 9 ore cu maxim de 11, 7 ore Anomaliile fazei active se împart în: A. Prelungirea fazei active definită ca o dilataţie sub 1, 2 cm/oră sau o coborâre sub 1 cm/oră la primipară, sub 1, 5 cm/oră sau coborâre sub 2 cm/oră la multipară B. Oprirea fazei active în care se produce staţionarea dilataţiei timp de 2 ore sau a coborârii timp de o oră

Factorii de risc sunt: • Anomalii de poziţie fetală (78%) • Disproporţie feto-pelviană 20 -50% • Disfuncţia uterină hipotonă • Anestezia peridurală înainte de 5 cm • Ruptura prematură sau precoce de membrane • Colul “necopt”

• Pentru evaluarea compatibilităţii cefalo-pelvice se utilizează manevra Müller-Hills: - un ajutor apasă fundul uterin în timpul contracţiei - lipsa coborârii craniului 1 cm şi încălecarea oaselor sugerează disproporţie cefalo-pelviană

Dirijarea activă a travaliului se face prin: • Ruperea membranelor la debutul travalilului • Dacă dilataţia colului nu progresează 1 cm/oră se instituie perfuzie ocitocică • BCF se ascultă la 15 min • Dacă naşterea întârzie 12 ore se face operaţie cezariană

Anomaliile perioadei a doua a naşterii - expulzia fătului • Etiologie - Anestezia peridurală - Poziţii fetale posterioare sau transverse - Disproporţia cefalo-pelvică

Conduită • Suport psihologic • Perfuzie ocitociă • Reducerea anesteziei • Epiziotomie profilactică

Consecinţă • 65% naştere naturală • 43% operaţie cezariană • diferenţa prin aplicaţie de forceps • Prelungirea perioadei de expulzie asociază indice abgar mic, distocia de umeri, hemoragia postpartum

Clasificare • • primare - au drept cauză primară tulburări ale dinamicii uterine secundare - sunt consecinţa unei: - disproporţii cefalo-pelvice - distocii de prezentatie

• Contractiile uterine au urmatoarele caracteristici : • • fenomen reflex spontane - dureroase −progresive ca si intensitate si frecventa −regulate

• disfunctie de tip dischinetic : • -contractii uterine de intensitate si durata neregulate • travaliu precipitat : • -dilatarea colului si coborarea prezentatiei > 5 cm/h la primipare >10 cm/h la multipare

• →in expulzie : -lipsa progresiunii prezentatiei la dilatatie completa timp de 1 h • prelungirea coborarii prezentatiei < 1 cm/h la primipare (normal 3, 3 cm /h) , <2 cm/h la multipare ( normal 6, 6 cm/h) • oprirea coborarii prezentatiei cu blocarea craniului fetal in excavatie

• travaliu precipitat : dilatarea colului si coborarea prezentatiei • > 5 cm/h la primipare >10 cm/h la multipare

Diagnostic • → palpare abdominala si evaluarea in dinamica a caracterelui CUD si a tonusului uterin • → tuseul vaginal pentru aprecierea modificarilor colului uterin

Atitudine terapeutica • Este selectiva in functie de perioada travaliului in care survin tulburarile de dinamica

primipara prelungirea fazei de latenta prelungirea fazei active oprirea dilatatiei oprirea coborarii prezentatiei (fara peridurala) oprirea coborarii prezentatiei (cu peridurala) > 20 h <1, 2 cm/h 2 h 2 h 3 h multipara conduita >14 h -pe membrane intacte : repaus pe membrane rupte : stimularea travaliului cu oxiton <1, 5 cm/h -stimularea travaliului cu oxiton , -RAM ( in caz de travaliu hipoton) 2 h →stimularea travaliului si RAM in caz de travaliu hipoton. →cezariana in caz de disproportie cefalopelvica 1 h →perfuzie ocitocica si sondaj vezical →aplicare de forceps (craniu blocat in pelvis) →operatie cezariana 2 h →operatie cezariana→aplicare de forceps

Distociile osoase

• Distociile osoase reprezinta totalitatea defectelor anatomice si morfologice, congenitale sau dobandite ale bazinului osos

Bazinul osos normal • • • parametrii bazinului osos sunt apreciaţi in urma pelvimetriei interne si externe pelvimetria externă se efectueaza cu pelvimetrul, se masoara : – diametrul bispinos , distanta dintre spinele iliace anterosuperioare, 24 cm diametrul bicrest , distanta dintre crestele iliace 28 cm diametrul bitrohanterian, 32 cm diametrul anteroposterior Baudeloque intre apofiza spinoasa L 5 si marginea superioara a simfizei pubiene, 20 cm

• • • La pelvimetrie interna: Strâmtoarea superioara –diametrul promontosuprapubian sau conjugata anatomica, 11 cm –diametrul promontomipubian , sau conjugata vera, diametrul util Pinard 10, 8 cm –diametrul oblic intre eminenta iliopectinee si articulatia sacroiliaca stanga 12, 5 cm dreapta 12 cm –diametrul transvers 12 cm

Strâmtoarea mijlocie • • diametrul anterosuperior 11, 8 cm diametrul biischiatic de 10, 8 cm Strâmtoarea inferioara • • diametrul transvers intre tuberozitatile ischiatice de 11 cm diametrul coccisubpubian 9, 9 cm

• Bazinul osos patologic Etiologie • • • rahitism anomalii congenitale (luxatie de sold) osteomalacie fracturi cu consolidare vicioasa tuberculoza osoasa

Clasificare : • –din punct de vedere al dimensiunilor : • → bazin usor stramtat (cvasinormal) cu diametrul util intre 9 si 10, 5 cm →bazinul limita cu dimensiunile diametrului util intre 9 si 8 cm →bazinul osos chirurgical diametrul util sub 8 cm

• –tipurile de bazin : • →bazinul ginecoid • • bazin aproape rotund • la nivelul stramtorii superioare ambele diametre transverse egale, diametrul anteroposterior normal • la nivelul stramtorilor mijlocii si medii modificari aproape absente

• →bazinul android • -la nivelul stramtorii superioare diametrul transvers micsorat, arcul anterior este inchis -la nivelul stramtorii mijlocii spine sciatice proeminente -la nivelul stramtorii inferioare arcada pubiana ogivala -este un bazin ingustat transversal , distocic

• →bazinul antropoid • - la stramtoarea superioara diametrul anteroposterior alungit, diametrul transvers micsorat -la stramtoarea mijlocie spine sciatice putin proeminente -la stramtoarea inferioara arcada pubiana inchisa -angajarea se face in diametrul anteroposterior

• →bazinul platypelloid • -la nivelul stramtorii superioare diametrul transversal este mare , cu diametrul anteroposterior miscorat -angajarea se face in diametrul transvers

• →bazinul rahitic • -bazin general stramtat si turtit -sacrul are o curbura exagerata • →bazin distocic ca urmare a modificarilor coloanei vertebrale : • → cifoza , excavatia micsorata in plan vertical →scolioza , modifica forma bazinului , deviaza sacrul in lateral

• • –bazinul din luxatia congenitala de sold (bazinul de schiopatare tip Naegele) • stramtoare superioara asimetrica • atrofia unei aripioare sacrate • rotatia sacrului de partea bolnava - bazinul dublu ovalar Roberts • atrofia ambelor aripioare sacrate

• • • Diagnostic –diagnosticul este pus cu ocazia consultatiilor prenatale –din anamneza se pot retine antecedente de • traumatisme , fracturi , TBC osos, rahitism –la inspectie se observa • aspectul mersului • modificarile coloanei vertebrale • deformari ale membrelor • inaltimea pacientei se efectueaza –pelvimetrie externa –pelvimetrie interna

• • • Impactul asupra sarcinii → sarcina evolueaza normal pana la termen →fatul nu este afectat Impactul asupra nasterii →complicatii materne • distocii de dinamica • disproportia cefalopelvica • risc de ruptura uterina →complicatii fetale • suferinta fetala • hemoragia intracraniana • bosa serosanguinolenta • complicatii neurologice

• • Conduita →in timpul sarcinii : dispensarizarea gravidei →la nastere se efectueaza proba de travaliu pentru a evalua posibilitatea prezentatiei de a traversa stramtoarea inferioara

• • • Proba de travaliu : –se efectueaza cand : –membranele sunt rupte –exista o dinamica uterina normala –dilatatia colului >4 cm –fatul este in prezentatie craniana –nu exista semne de suferinta fetala –nu trebuie sa depaseasca 4 h –urmareste daca are loc angajarea craniului fetal la dilatatie completa –proba de travaliu negativa reprezinta indicatie pentru operatie cezariana – se urmareste daca la dilatatie completa are loc angajarea craniului fetal

• Se intrerupe proba de travaliu inainte de dilatatie completa daca apar : – semne de suferinta fetala –sindrom de preruptura uterina –distocie de dinamica necorectabila medicamentos –disproportie cefalopelvina

• • operatia cezariana este indicata la debutul travaliului daca: –bazinul osos este chirurgical –cand distocia osoasa se asociaza cu alte indicatii relative sau absolute pentru operatie cezariana: • prezentatii craniene deflectate • alte distocii de prezentatie • disproportia cefalopelvica

Distociile de parti moi • • Reprezinta anomalii ale • • vulvei vaginului colului uterin -uterului -anexelor

• La nivelul vulvei : • - atrezia incompleta • -abces de glanda Bartholin • -condilomatoza ( in urma infectiei HPV ) • La nivelul vaginului : • Septuri • Stricturi • atrezia incompleta

• La nivelul colului : - stenoza cervicala dupa : • -conizati -amputatii -cauterizari • La nivelul uterului : - fibromul uterin • La nivelul ovarelor: - tumori de ovar (benigne sau maligne )