DISTACCO RETINICO E una patologia caratterizzata dalla separazione

DISTACCO RETINICO E’ una patologia caratterizzata dalla separazione della retina sensoriale dall’epitelio pigmentato retinico causata dalla presenza di liquido sottoretinico.

AREA DI DEGENERAZIONE ASSOTTIGLIAMENTO Condizione necessaria ma non sufficiente SOLUZIONE DI CONTINUO A TUTTO SPESSORE ( foro, lembo ) DISTACCO DI RETINA

L’ INCIDENZA del D. R. varia a seconda le statistiche dai 9 ai 24 casi per 100000 abitanti/anno, questa presenta due picchi età giovanile per miopie degenerative età adulta (40 -70 anni) per cause vascolari

FATTORI DI RISCHIO DEL DISTACCO DI RETINA LOCALI lesioni retiniche regmatogene afachia rottura capsula posteriore emorragia endovitreale disorganizzazione vitreale (DPV) Miopia, stato di occhio adelfo traumi (contusivi e perforanti) ecc. GENERALI età ereditarietà sesso

PROFILASSI Insieme di provvedimenti sanitari che hanno lo scopo di prevenire le malattie studiandone cause e dinamiche ma soprattutto sistemi atti a limitarne l’insorgenza e a impedirne l’evoluzione. Primaria: si propone la riduzione dell’insorgenza di nuovi casi di malattia in persone sane, agendo su cause e fattori di rischio. Secondaria: si propone la riduzione della prevalenza di malattia mediante la sua scoperta in fase preclinica ( diagnosi precoce, screening ). Terziaria: si propone la riduzione delle complicanze di una malattia cronica (riabilitazione).

La profilassi del DR Consiste nell’utilizzo di adatte misure, parachirurgiche e chirurgiche, atte a prevenirne la formazione

Argomento tutt’oggi controverso La letteratura scientifica esistente riguardo la prevenzione del DR non fornisce informazioni sufficienti per supportare il trattamento profilattico ( soprattutto laser ) Wilkinson CP. Ophthalmology 2000 ; 107 : 12 -5; discussion 15 -8.

Controversi sono: Carattere di regmatogenicità delle lesioni retiniche Scelta dei pazienti a rischio Scelta della modalità terapeutica più idonea

Degenerazioni retiniche regmatogene Insieme di lesioni polimorfe della retina periferica, della corioretina e del vitreo con aspetto clinico e istopatologico differente.

Differenti criteri di classificazione delle degenerazioni retiniche regmatogene topografico (Pannarale) carattere istologico ( Straatsma-Foos) carattere di regmatogenicità (Meyer-Schwickerath) gravità (Kanski) etc.

Byer divide in: CLINICAMENTE INSIGNIFICANTI Varianti normali - complessi e pieghe meridionali - baie orali incluse CLINICAMENTE REGMATOGENE Degenerazione a lattice Formazioni granulari cistiche (tuft) Varianti anomale - ciuffi di trazione zonulare Degenerazioni periferiche varie - degenerazione cistoide - degenerazione pavimentosa - cisti pars plana - perle ora serrata - bianco con pressione Retinoschisi degenerativa Rotture retiniche

Tipi di profilassi laser PARACHIRURGICA crio CHIRURGICA apposizione di cerchiaggio in bandelletta di silicone e/o piombaggio

Scopo della chirurgia Ridurre le trazioni vitreo-retiniche e occludere la rottura; la retinopessia (laser o crio ) ha una resistenza limitata alla trazione ( 2 mg/mm² ) e numerose rotture insorgono su aree di retinopessia ove continua ad esistere una forte trazione vitreo-retinica.

TRATTAMENTO CHIRURGICO SCOPI : • Occlusione della rottura • Detensione delle trazioni • Drenaggio del liquido sottoretinico • Appianamento della retina • Pessia della rottura TECNICHE : • AB ESTERNO • AB INTERNO

CHIRURGIA AB ESTERNO Tempi operatori Peritotomia congiuntivale Peritotomiacongiuntivale Isolamento dei muscoli retti Apposizione dicerchiaggio in bandelletta di silicone cerchiaggioin bandellettadi larga 2. 5 mm e spessa 0. 5 mm e/opiombaggi in piombaggiin silicone rigido o spugna in silicone Fissazione delcerchiaggio mediante due punti in cerchiaggiomediante mersilene 5/0 per quadrante mersilene 5/0 Annodamento delcerchiaggio con piccolo anello di cerchiaggiocon silicone Drenaggio del liquido sottoretinico Sutura della congiuntiva invicryl 8/0 Pessia ? ( crio ? laser ? )

CHIRURGIA AB INTERNO Tempi operatori Apertura della congiuntiva e della sclera a 3. 5 -4 mm dal limbus Vitrectomia centrale e periferica Segmentazione delle membrane epiretiniche e talvolta sottoretiniche Immisione di sostanze reintegranti o tamponanti quali: Bss , aria, miscele di gas espansibili (sf 6, c 3 f 8, etc. . ) olio di silicone, doppio tampone Endodiatermia, fotocoagulazioine Sutura della sclera in vicryl 7/0 , della congiuntiva in vicryl 8/0

PATOGENESI DELLA RETINOPATIA DIABETICA Fattori Endogeni Fattori Esogeni Predisposizione Genetica alla malattia diabetica Lesioni Microvascolari

FATTORI ENDOGENI O SISTEMICI IPERGLICEMIA CRONICA (durata) TIPO DI DIABETE (1, 2) SQUILIBRI ORMONALI ENDOTELIALI (VEGF) FATTORI DI CRESCITA INSULINO-SIMILI (IGF-1)

FATTORE DI CRESCITA DELL’ENDOTELIO VASCOLARE ISCHEMIA TISSUTALE PRODOTTI DI GLICOSILAZIONE NON ENZIMATICA FATTORE DI CRESCITA INSULINO-SIMILI FATTORE TISSUTALE DI COAGULAZIONE PERICITI ? - CELL. ENDOTELIALI - E. P. - FIBROBLASTI - ECC. VEGF RECETTORI ENDOTELIALI (KDR / FLK-1, FTL-1) EFFETTI BIOLOGICI COMPLESSIVI PERMEABILITÀ VASALE NEOPROLIFERAZIONE (ISHIBASHI 2000)

LESIONI DELLA PARETE VASALE MODIFICAZIONI DEL FLUSSO EMATICO ALTERAZIONE DELLE PIASTRINE ISPESSIMENTO MEMBRANA BASALE AUMENTO DELLA VISCOSITÀ EMATICA IPERAGGREGABILITÀ ALTERAZIONI DELLE CONNESSIONI TRA CELLULE ENDOTELIALI RIDOTTA DEFORMABILITÀ RERITROCITARIA IPERADESIVITÀ ALTERAZIONE DEI PERICITI IPERAGGREGABILITÀ EREDITARIA ALTERAZIONE DELLA B. E. R. RIDUZIONE FIBRINOLISI EDEMA RETINICO ISCHEMIA RETINICA OCCLUSIONE VASCOLARE MICROANGIOPATIA DIABETICA

Iperglicemia cronica Alterazioni biochimiche Alterazioni emoreologiche Flusso ematico Vasi retinici Accumulo sost. tossiche Funzioni proteiche anomale Ipossia/Ischemia- Permeabilità Produzione di fattori di crescita Neovascolarizzazione Rimodellamento tissutale Complicanze

ESAMI DIAGNOSTICI OFTALMOSCOPIA E BIOMICROSCOPIA F A G (EV. ICG) ECOGRAFIA OCT ESAMI ELETTROFUNZIONALI

Classificazione delle alterazione retiniche nel diabete (Scuderi G. 1960) Forme pure Vasculopatia lieve Microaneurismi e emorragie puntiformi Retinite puntata A tipo prevalentemente emorragico A tipo prevalentemente degenerativo Vasculopatia marcata Gravissime emorragie retiniche e preretiniche con serie lesioni vasali specie venose Vasculopatia grave Invasione emorragica del vitreo Trombosi venosa diabetica Forme spurie od ibride Retinopatia diabetica-arteriosclerotica Retinopatia diabetica nefritica (iperazotemica-albuminurica gravidica) Retinopatia proliferante

CLASSIFICAZIONE RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE PROLIFERANTE AIRLIE HOUSE CLASSIFICATION MODIFICATA DA EARLY TREATMENT DIABETIC RETINOPATHY STUDY GROUP 1991

TRATTAMENTO MEDICO PARACHIRURGICO

TRATTAMENTO MEDICO CONTROLLO GLICEMIA (EMOGLOBINA GLICOSILATA) PRESSIONE ARTERIOSA CONDIZIONI EMOREOLOGICHE EVENTUALI ANTIOSSIDANTI ATROPINA, CORTISONICI, ecc. . ECC. .

TRATTAMENTO PARACHIRURGICO FOCALE: microaneurismi con diffusione tra 400 -3000 micron dalla fovea; lesioni tra 300 -500 micron dalla fovea se visus <= 5/10 A GRIGLIA: edema maculare PANFOTOCOAGULAZIONE: aree ischemiche > 10Ø papillari CRIOPESSIA TRANSCONGIUNTIVALE DELLA RETINA PERIFERICA: opacità del cristallino, rubeosis iridis, glaucoma neovascolare con residuo visivo

RAZIONALE TRATTAMENTO PARACHIRURGICO DISTRUZIONE AREE ISCHEMICHE ( FATTORI DI CRESCITA) AUMENTO EFFETTO POMPA E. P. ( EDEMA) MIGLIORE DIFFUSIONE OSSIGENO RILASCIO FATTORI ANTIANGIOGENICI REDISTRIBUZIONE EMODINAMICA

TERAPIA CHIRURGICA PERCHÈ QUANDO

PERCHÈ PRESERVARE LA FUNZIONE VISIVA PREVENIRE LA PROLIFERAZIONE FIBRO-VASCOLARE

EMORRAGIE ENDOVITREALI EMORRAGIE PRE-RETINICHE AL P. P. DISTACCO TRAZIONALE INTERESSANTE LA MACULA IMPALCATURA DEL VITREO ELIMINAZIONE DISTRUZIONE DELLE AREE ISCHEMICHE RETINICHE MEMBRANE NEOVASCOLARI

QUANDO FATTORI GENERALI TIPO DI BIABETE IPERTENSIONE TIPO DURATA CONTROLLO FATTORI OCULARI OPACITÀ DELLA LENTE RUBEOSIS FUNZIONALITÀ RENALE SCARSA MIDRIASI ECC. ASSENZA / INSUFFICIENZA FOTOCOAGULAZIONE RETINICA EDEMA MACULARE VISUS OCCHIO ADELFO