dispositivos electrnicos implantables cardiacos Consideraciones anestsicas MARA MUOZ

dispositivos electrónicos implantables cardiacos. Consideraciones anestésicas. MARÍA MUÑOZ ZAMBRANO RESIDENTE DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HOSPITAL DE JEREZ DE LA FRONTERA

Contenido 1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN. 2. MARCAPASOS (MP) 3. DESFIBRILADORES (DAI). 4. TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN (TRC) 5. INTERFERENCIAS ELECTROMAGNÉTICAS (IEM). 6. MANEJO PREOPERATORIO. 7. IMANES 8. MANEJO INTRAOPERATORIO. 9. MANEJO POSTOPERATORIO. 10. CONCLUSIONES 11. BIBLIOGRAFÍA.

1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN. MARCAPASOS: Dispositivo que conduce el impulso eléctrico hacia el corazón del paciente. § PROPÓSITO mantener un ritmo cardíaco que eyecte sangre de aurículas y ventrículos a la frecuencia apropiada para satisfacer las necesidades metabólicas del paciente.

1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN. • El perioperatorio plantea desafíos. • Aumento pacientes portadores sometidos a cirugía • Envejecimiento de la población. • Mayor desarrollo tecnológico de los dispositivos (más complejidad y diversidad). • Evaluación perioperatoria deficiente puede ocasionar complicaciones graves DISFUNCIÓN DE DISPOSITIVO, ASISTOLIA • Falta buena evidencia confusión en las recomendaciones.

1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN. q ¿Cual es el objetivo? EVITAR EFECTOS ADVERSOS. • Daño en el equipo, electrodo, lugar de implantación. • Fallo de estímulo o desfibrilación. • Descargas inapropiadas. • Cambios en la programación.

2. MARCAPASOS q Constan de un generador y uno o varios electrodos que transmiten impulso eléctrico. q Codificación (EVA)

2. MARCAPASOS. Código genérico. TERCERA LETRA: qué hace si detecta que hay ritmo propio o… I: se inhibe (disparará a menos que detecte actividad) o… T: estimula (solo disparará si detecta) o… D: puede realizar ambas. La letra O indica en cualquier caso ausencia de función.

2. MARCAPASOS. Modos. VOO: estimula en ventrículo a UN RITMO FIJO INDEPENDIENTEMENTE de que haya ritmo propio o no. VVI: estimula en ventrículo. Detecta si hay ritmo propio en V y si lo hay se inhibe (no estimula). A DEMANDA RITMO FIJO DDD: Estimula y detecta A y V. a) Si hay ritmo propio en A: espera a ver si se trasmite a V y si no es así estimula en V. b) Si no hay ritmo propio en A: estimula en A y espera a ver si se trasmite a V y si no es así estimula en V.

2. MARCAPASOS. Modos más utilizados: ØDDD: 45, 8% Ø VVI: 39, 1% Ø VOO:

2. MARCAPASOS. Electrocardiograma. a) Ritmo propio: marcapasos inhibido por sensor actividad propia. b) Estimulación auricular: espigas antes de p diferente a p propia. a) Estimulación ventrículo derecho: espiga antes de QRS de morfología similar a BCRIHH

2. MARCAPASOS. Indicaciones.

3. DESFIBRILADORES DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO IMPLANTABLE (DAI) q. Consiste en un generador y uno o varios electrodos de estimulación o detección y bobinas de desfibrilación. ØFunción MARCAPASOS + SIENTE Y DETECTA TV Y FV suministra estimulación antitaquicardia más rápida, cardioversión de baja energía o Ø PREVENCIÓN PRIMARIA (IAM o Miocardiopatía con disfunción desfibrilación de alta energía. ventricular) Ø PREVENCIÓN SECUNDARIA (arritmia ventricular grave) Ø INDICACIONES MÁS FRECUENTES: TV, FV, Sd. QT largo, cardiopatías obstructivas y dilatadas, post IAM FEVI >30%,

4. TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN Ø Dispositivo TRICAMERAL. Ø Estimulación AD y VD (convencional) y desde VI a través del seno coronario. Ø PROPÓSITO SINCRONÍA auriculoventricular y biventricular Ø TRC-P y TRC-D INDICACIONES IC NYHA II, III y IV ambulatoria,

5. INTERFERENCIAS ELECTROMAGNÉTICAS (IEM) “Señal eléctrica y/o magnética de origen no fisiológico capaz de interferir con el normal funcionamiento de un DECI. ” Por: • CONDUCCIÓN: bisturí eléctrico (precisa un contacto con la fuente). • RADIACIÓN: RMN o RT (paciente en un campo magnético). RIESGOS DE IEM: • Marcapasos puede interpretar IEM como: • R propia y no estimula, produciendo BRADICARDIA / ASISTOLIA (inhibido) • Estimulación auricular, produciendo TAQUICARDIA (DDD) • Desfibrilador puede interpretar IEM como taquiarritmia dando lugar a una terapia antitaquicardia inapropiada

5. INTERFERENCIAS ELECTROMAGNÉTICAS (IEM) ØBISTURÍ ELÉCTRICO • Menor riesgo BIPOLAR • Ráfaga corta (<5 seg) e intervalo de pausa largo. • A menos de 15 cm del dispositivo aumenta riesgo daño permanente del dispositivo.

5. INTERFERENCIAS ELECTROMAGNÉTICAS (IEM) Ø RMN : considerada CI RELATIVA VS ABSOLUTA. Para MC y DAI. Ø Ablación por radiofrecuencia: LOCALIZACIÓN Y DISTANCIA mayor posibles. Ø Radioterapia: daño en los transductores. SEGURA si fuera de campo de RD. Ø Litotricia: >15 cm del generador. Ondas de descarga bajas (< 16 k. V). Ø TEC: SEGURA , baja probabilidad de complicaciones.

6. MANEJO PREOPERATORIO Ø Evaluación general preanestésica Ø Intervención quirúrgica Ø Estado clínico: electrolítico e hidratación Ø Posibles fuentes IEM. UMBRAL A LA ESTIMULACIÓ N Hiperpotasem ia, Hiperglucemia Acidosis Hipoxemia Ø IDENTIFICACIÓN del dispositivo. Ø INDICACIÓN del dispositivo. Ø Dependencia del dispositivo: porcentaje de estimulación. Ø Fecha de implantación y de última revisión

6. MANEJO PREOPERATORIO RECOMENDACIONES DE EVALUACIÓN DE DISPOSITIVOS ANTES DE LA CIRUGÍA: § 6 meses para un DAI. § 12 meses para un marcapasos convencional. § De 3 a 6 meses para cualquier dispositivo de terapia de resincronización.

8. MANEJO INTRAOPERATORIO Ø Monitorización continua: EKG + pulsioxiometro. Ø Disponibilidad de marcapasos transcutáneo, imán, DESFIBRILADOR UMBRAL A Ø Preferiblemente BISTURÍ BIPOLAR O ARMÓNICO. LA Ø SE DESACONSEJA USO RUTINARIO DE IMÁN en MP, si en ESTIMULACI DAI. ÓN Ø Si bisturí MONOPOLAR: Hiperpotasem • Ráfagas cortas <5 seg, ia, • >5 seg entre ellos. Hiperglucemi • Corte y coagulación lo más bajos posibles Baja a energía Acidosis Ø EVITAR fármacos que produzcan fasciculaciones Hipoxemia

7. IMANES MARCAPASOS • Reprogramación modo ASÍNCRONO (V 00): estimulación a frecuencia predeterminada inmodificable ante cualquier estímulo. DESFIBRILADOR • Suspensión de la función antitaquicardia • Sin efecto en la función de marcapasos ni en la función adaptativa, alterable por la VM o mioclonías. RESINCRONIZADOR • Suspende estimulación biventricular, estimulando un único sitio en el ventrículo derecho. • Pérdida de sincronía AV y V APLICACIÓN IMÁN SIN RESPUESTA • Batería agotada • Dispositivos programados para ignorarlo • El campo magnético no alcanza el dispositivo (implantes mamarios, obesos)

8. MANEJO INTRAOPERATORIO Ø Si cirugía URGENTE/EMERGENTE (no programador disponible): SIEMPRE MC EXTERNO + DESFIBRILADOR + IMÁN. Ø Si no es dependiente de MC CGÍA Ø Si dependiente de MC !Extremar precauciones! Ø Si función DAI/antitaquicardia: IMÁN. ØSi función frecuencia autorregulable: precauciones según tipo de biodetector.

8. MANEJO INTRAOPERATORIO ØPérdida de MP: valorar ritmo, FC y PRESIÓN DE PERFUSIÓN. SI OK: Ø Atropina o Isoproterenol. Ø Identificar causa. ØSi presión PERFUSIÓN INADECUADA: Ø Maniobras de SVA. Ø Colocación de MP externo o intravenoso.

8. MANEJO INTRAOPERATORIO

9. MANEJO POSTOPERATORIO Ø CONTROL del ritmo y de la frecuencia cardíaca Ø Disponer de equipo de CARDIOVERSIÓN/DESFIBRILADOR Ø Valorar la necesidad de aumentar la energía de estimulación ventricular (factores que aumentan el umbral de estimulación) Ø Valorar la necesidad de aumentar la frecuencia de estimulación (situación hemodinámica) Ø Reprogramar el dispositivo cuanto antes

6. MANEJO POSTOPERATORIO ¿CUÁNDO ES NECESARIO REPROGRAMAR EL DISPOSITIVO? Ø IEM probable Ø Marcapasos Ø Paciente dependiente Ø Frecuencia autorregulable. Ø DAI ¿CÓMO SE REPROGRAMAN ?

6. CONCLUSIONES. v Destacar importancia de la PREANESTESIA v. PACIENTE v. DISPOSITIVO implantado (indicación, revisiones), dependencia del paciente al mismo. . . v. INTERVENCIÓN: Valorar posibles IEM v Recordar EFECTO IMÁN en los distintos dispositivos v Tener siempre MONITORIZACIÓN CONTÍNUA tanto ECG como pulsioximetría DESFIBRILADOR disponible v Comprobar POSTOPERATORIO funcionamiento correcto del dispositivo.

7. BIBLIOGRAFÍA. § Coma-Samartín R, García Calabozo R, Martínez Ferrer J, Sancho Tello MJ, Ruiz Mateas F. Registro Español de Marcapasos. III Informe Oficial de la Sección de Estimulación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología (2005). Rev Esp Cardiol. 2006; 59(12): 1303 -13. 2. § Peinado R, Torrecilla EG, Ormaetxe J, Álvarez M. Registro Español de Desfibrilador Automático Implantable. II Informe Oficial del Grupo de Trabajo de Desfibrilador Implantable de la Sociedad Española de Cardiología (2005). Rev Esp Cardiol. 2006; 59(12): 1292 -302. 3. §American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Rhythm Management Devices. Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac rhythm management devices: pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators: a Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Rhythm Management Devices. Anesthesiology. 2005; 103(1): 186 -98. §Allen M. Pacemakers and implantable cardioverter defibrillators. Anaesthesia. 2006; 61(9): 883 -90. 5 § Rodríguez R, de Juan Montiel J, Roldán Pascual T, Bardají Ruiz A, Molinero de Miguel E. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en Marcapasos. Rev Esp Cardiol. 2000; 53 (7): 947 -66