Dispositivi inalatori da studi clinici reali alla pratica
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Dispositivi inalatori da studi clinici reali alla pratica quotidiana Giuseppe Di Maria U. O. C. di Pneumologia – Policlinico Università di Catania
Trattamento della BPCO: necessità di intervento precoce Decramer e Cooper, Thorax 2010
Cambiamenti di distribuzione dei volumi polmonari nella BPCO Gravità della BPCO 8 Limite fisico 7 6 5 4 3 2 CRF VR VR VR Sani BPCO 1 -2 BPCO 3 BPCO 4 CRF Norm ↑ ↑↑ ↑↑↑ CI Norm ↓ ↓↓ ↓↓↓ FEV 1 Norm ↓ ↓↓ ↓↓↓ 1 0
Ostruzione delle vie aeree nella BPCO Hogg JC et al. NEJM 2004
Premesse fisiopatologiche Normale BPCO n. vago PL PL Flusso Il polmone è una pompa alternante: Ciò che entra deve necessariamente uscire n. vago Flusso L’espirazione è la fase limitante della pompa respiratoria. Ritorno elastico ridotto Ges Physioldistensibilità 1892] t[Einthoven W. Pflüg Arch. Aumentata compliance x resistenza Ridotta trazione su piccole vie aeree Aumentata resistenza delle vie aeree Limitazione del flusso espiratorio da O'Donnell (modificata)
Meccanismi limitanti il flusso espiratorio a volume corrente t compliance x resistenza t 1 2 t 4 3 1 2 4 3 Polmone omogeneo Polmone disomogeneo (t 1= t 2 = t 3 = t 4 = tn) (t 1 t 2 t 3 t 4 tn) t 1 -tn < t 1 -tn
Bersagli della terapia per la BPCO Trachea e bronchi Vie aeree centrali Diametro > 2 mm Vie aeree periferiche Diametro < 2 mm
Percento (%) Percentuale di giorni in terapia in funzione del numero di somministrazioni nella BPCO 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1/die 2/die 3/die 4/die Toy et al, Respir Med 2011
Probabilità di riacutizzazione (%) UFLIFT - Tiotropio riduzione del rischio di riacutizzazioni Tiotropio 80 Controllo 60 14% Riduzione del Rischio 40 Hazard ratio = 0. 86, (95% CI, 0. 81, 0. 91) 20 p < 0. 0001 (log-rank test) 0 0 6 12 18 24 30 Mese Elaborazione grafica di Fig. 2 Tashkin D P et al N Engl J Med october 9, 2008 Vol 359; N° 15 pp 1543 -1554 36 42 48
Prevenzione delle riacutizzazioni Studio POET e sottoanalisi Tiotropio riduce le riacutizzazioni e le ospedalizzazioni correlate, migliora i sintomi e lo stato di salute (evidenza A) (1) Studio POET (2) Studio POET 1. Linee Guida GOLD. Revisione 2011 2. Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011; 364: 1093 -1103 3. Vogelmeier C et al. Resp Med 2013; 107: 75 -83 Sottoanalisi studio POET Pazienti naïve (3) Pazienti GOLD 2
POET – Pazienti naïve Tiotropio* ha ridotto significativamente le riacutizzazioni nei pazienti naïve alla terapia di mantenimento rispetto al salmeterolo Elaborazione grafica di Fig. 4 A. 1. Vogelmeier C, et al. N Engl J Med 2011; 364: 1093 -1103
POET – Pazienti GOLD 2 Tiotropio* ha ridotto significativamente le ospedalizzazioni per riacutizzazione rispetto a salmeterolo. 1. Vogelmeier C et al. Resp Med 2013; 107: 75 -83
Ospedalizzazioni per riacutizzazioni Studio SHINE 1 Riacutizzazioni che richiedono ospedalizzazione in pazienti con BPCO moderata-grave n=234 n=477 n=475 n=483 1. Bateman ED et al. Eur Respir J 2013; 42: 1484 -1494 dati contenuti in: www. clinicaltrial. gov
Dispositivi per l’erogazione di aerosol e polveri, e accessori
Limitazioni d’uso degli inalatori nell’anziano Gibson, Lancet 2010
Velocità e durata dello spruzzo-dose Salm CFC Salm CFC Form HFA Form HFA Acerbi, Pulm Pharmacol Ther 20 (2007) 290– 303
Rapporto relativo della dose di BDP aerosol extrafine vs aerosol non-extrafine Cambiamenti del FEV 1 dal Basale (in % predetto) 26 24 - Rapporto dose relativo = 2, 6 (Intervallo Confidenza 95% 1, 1 – 11, 6) HFA-BDP 22 CFC-BDP 20 18 - 2, 6 16 14 100 150 400 800 Dose giornaliera totale (mg/giorno) Leach et al. , J Allergy Clin Immunol 2009; 124: S 88 -93
Componenti e caratteristiche tecniche dell’erogatore Respimat® Foro di uscita Struttura filtro Uniblock
Respimat® - Caratteristiche del device TIOTROPIUM Respimat ® Soft Mist. TM: approccio innovativo alla terapia inalatoria orientata al paziente 1 La nuvola di aerosol generata da Respimat® Soft Mist. TM è considerevolmente più lenta, con una superiore durata di erogazione rispetto a CFC-o HFA-MDI 1 Immagini, ottenute a intervalli di 0, 2 s, che mostrano la generazione della nuvola Soft Mist. TM dall’inalatore Respimat® Soft Mist. TM Facile da inalare Facilita la coordinazione dell’attivazione e l’utilizzo dell’inalatore da parte del paziente
Respimat SMI high fine particle fraction (FPF) Device Respimat® HFA-MDIs CFC-MDIs FPF [%] > 70 % 22 % 27 % Source: Ziegler, J. , Wachtel H. (2001), Drug delivery to the Lungs XII, 54 -57
Durata di una singola erogazione
Scintigraphic studies illustrate the superiority of Respimat -aerosol MDI + Spacer MDI Respimat® SMI 9. 9% 11. 0 % 39. 2 %* 26. 4 % - 44. 6 %* N = 12 volunteers * Newman et al. , Chest 1998; 113: 957 -963; *p 0. 01 vs. MDI + spacer p 0. 05 vs. MDI
Dispositivi di inalazione e deposizione polmonare
Respimat® - Caratteristiche del device • Respimat® Soft Mist. TM Device innovativo con caratteristiche uniche 1, 3 VANTAGGI BENEFICI Minor velocità della nube erogata 1 (0, 8 m/sec vs 2 -8, 4 m/sec MDI 2 Minore impatto e deposizione nel cavo orale (37% vs 71% p. MDI*) 1 Maggiore durata della nube erogata 1 (1, 5 sec vs 0, 4 sec)2 Facilità di coordinazione mano-respiro 1 Elevata % di particelle fini erogate tra il 65% e Maggiore quantità di particelle di farmaco l’ 80% della dose (diametro <5 µm) 1 che raggiungono le piccole vie aeree 1 Aumentata deposizione polmonare del farmaco non dipendente dallo sforzo inspiratorio 1 Generazione meccanica del Soft Mist 1 Maneggevolezza 1 Riduzione della dose nominale 1, 3 Assenza di propellenti 1 Semplice utilizzo per il paziente 1 *p. MDI (pressurized metered dose inhaler): aerosol dosati pressurizzati 24 1. Dalby R International Journal of Pharmaceutics 283 (2004) 1 -9 2. Hochrainer D. Journal of aerosol Medicine Vol 18, n. 3, 2005 3. Dalby R Medical Devices: Evidence and Research 2011: 4 145 -155
Differenza del FEV 1 dal basale (L) Bioequivalenza FEV 1 a 12 ore – 29° Giorno Tio R 10 µg (n=183) Tio R 5 µg (n=176) Tio HH 18 µg (n=186) Placebo (n=175) 0. 25 0. 20 0. 15 0. 10 0. 05 0. 00 -0. 05 -0. 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tempo dalla somministrazione (ore) Van Noord DE, et al. Respir Med 2009; 103: 22 -29
Trattamento della BPCO con Tiotropio Respimat® aggiunto alla terapia abituale Riacutizzazioni -31% Bateman et al, Respir Med 2010
Tiotropio Respimat – Efficacia § Studio randomizzato, in doppio cieco, su pazienti con BPCO (FEV 1 pre- BDL ≤ 60%, FEV 1/FVC ≤ 70%) trattati con Tiotropio Respimat® 5 μg/die o placebo per 48 settimane § Endpoint co-primari: FEV 1 pre-broncodilatazione (trough FEV 1) e tempo alla prima riacutizzazione. § In 3991 pazienti con BPCO moderato-severa, ai quali era stato consentito di continuare la terapia respiratoria abituale, Tiotropio alla dose di 5 μg somministrato con inalatore Respimat® ha determinato un miglioramento significativo degli endpoint co-primari. 1. Bateman ED et al. Resp Med 2010; 104: 1460 -1472
Tiotropio Respimat - Riacutizzazioni • Tiotropio RESPIMAT ha ritardato il tempo alla prima riacutizzazione che ha richiesto ospedalizzazione rispetto a placebo (HR 0, 73 [95% CI, 0, 59 -0. 90]). -27% HR=0, 728 (IC 95%=0, 589 -0, 901) p=0, 0191 (log-rank test) Tiotropio Respimat® vs controllo Analisi di Kaplan-Meier della probabilità di riacutizzazione di BPCO nel corso del periodo di trattamento per le riacutizzazioni che hanno richiesto l’ospedalizzazione (1) 1. Bateman ED et al. Resp Med 2010; 104: 1460 -1472
Trattamento della BPCO con Tiotropio Respimat® aggiunto alla terapia abituale Qualità della vita Bateman et al, Respir Med 2010
Respimat® - Preferenza dei pazienti 1 • Percentuali di pazienti che hanno preferito Respimat® SMI™ o un device alternativo in 3 studi che hanno utilizzato il Patient Satisfaction and Preference Questionnaire (PASAPQ) Nessuna preferenza per alcun device, o nessuna risposta A 10, 3% HFA p. MDI Nessuna preferenza per alcun device, o nessuna risposta 17, 4% B 9, 2% Turbo. Haler 17, 1% 72, 3% Respimat® SMITM 73, 7% Nessuna preferenza per alcun device, o nessuna risposta C 2, 7% Diskus® 33, 8% Respimat® SMITM 63, 5% 1. Hodder R et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009; 4: 381 -390 Respimat® SMITM Elaborazione di Fig. 1 da ref. 1 Percentuali di pazienti che hanno preferito Respimat® SMI™ o un device alternativo in 3 studi che hanno utilizzato il Patient Satisfaction and Preference Questionnaire (PASAPQ): A. p. MDI in uno studio clinico (n=224) B. Turbo. Haler® in uno studio clinico (n=153) C. Diskus® in uno studio osservazionale (n=150)1 30
Vantaggi dell’inalatore Respimat ® • L’inalatore Respimat® è il capostipite di una nuova • • • generazione di inalatori Rispetto agli erogatori di aerosol tradizionali, le particelle sono più fini e vengono emesse più lentamente; ciò facilita la coordinazione mano-respiro e la deposizione nelle vie aeree Rispetto agli erogatori di polveri secche, la dose erogata non dipende dal flusso inspiratorio del paziente e la deposizione polmonare è migliore L’inalatore di nuova generazione Respimat® offre nuove opportunità terapeutiche e amplia il numero di pazienti che possono trarre vantaggio dal trattamento con Tiotropio a lungo termine
Quello che lo specialista respiratorio (il MMG e il paziente) dovrebbe(ro) sapere… RACCOMANDAZIONE L’erogatore di farmaci inalatori non dovrebbe essere cambiato nei pazienti clinicamente stabili che hanno familiarità con il suo uso. Se per giustificati motivi si prescrive un nuovo inalatore si dovrebbe sempre fare un’adeguata educazione e verifica su come viene usato.
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