Displasia Broncopulmonar Atualizaes Marta D R de Moura

Displasia Broncopulmonar Atualizações Marta D R de Moura Profa. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Médica Assistente da Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul Médica Assistente da UTI Infantil do Hospital Anchieta www. paulomargotto. com. br -24/10/2009

Displasia Broncopulmonar Definição § Northway e cl em 1967: injúria pulmonar em prematuros com diagnóstico de SDR ou DMH submetidos a VM ou necessitaram altas frações de oxigênio. Classificado de acordo com alterações clínicas, radiológicas e anatomopatológicas.

Displasia Broncopulmonar Definição § Pursey et al. Em 1969 descreveram alterações pulmonares difusas relacionadas a VM prolongada em RN com doença pulmonar de diversas etiologias, sugerindo que a SDR não seria a precursora da DBP. § Shennan et al. 7, em 1988, nova definição doença pulmonar crônica do prematuro, definindo-a como persistência de sinais e sintomas respiratórios acompanhados de alterações radiológicas pulmonares e necessidade de oxigênio suplementar além de 36 sem Ig. Pc

Displasia Broncopulmonar § 2000 - Conferência de consenso do National Institute of Child Health and Human Development / NHLBI, EUA Displasia broncopulmonar Neonato com dependência de O 2 por um período maior ou igual a 28 dias Jobe & Bancalari, Am J Respir Crit Care Med 2001

Displasia Broncopulmonar Monte et al. J Pediatr (Rio J) 2005

Displasia Broncopulmonar - Patogênese V. Mecânic a Oxigênio Prematuridad e Canal Arterial Estado Nutricional – Def vit A Fatores Genético s Ventilaçã o Mecânica Oxigenio Infecção Resposta Inflamatória Enfisema Edema Atelectasia FIBROSE DBP Cicatrização

Displasia Broncopulmonar - Patogênese

Displasia Broncopulmonar Interrupção da alveolarização Nova DBP

Displasia Broncopulmonar Apresentação Clínica § Formas leves e Moderada § taquidispneia leve a grave, § Ausculta pulmonar pobre, § hipoxemia e hipercapnia § deformidade torácica § Tosse e Crise de Sibilância § Necessidade de oxigênio < 30 Fi. O 2 § Formas graves § Dependência ventilação Mecânica e ou CPAP Nasal § Necessidade de oxigênio ≥ 30 Fi. O 2

Displasia Broncopulmonar Tratamento e Prevenção § Prevenir Prematuridade § Corticoide pré-natal § Surfactante precoce – recrutamento alveolar homogênio § Estratégias Ventilatórias – ventilação suave e protetora § Restrição Hídrica § Vitamina A § Suporte Nutricional § Tratamento precoce da Sepse § Corticoide Pós – Natal § Cafeina

Displasia Broncopulmonar Tratamento e Prevenção Surfactante precoce – recrutamento alveolar homogênio § Estabiliza as vias áreas terminais, reduzindo as atelectasias § Em RNPT extremos vantagens do uso profilático (antes de 2 horas de vida) sobre o terapêutico § Redução da mortalidade e da freqüência da DBP § Diminuído a gravidade da DBP.

Displasia Broncopulmonar Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro CPAP Nasal na Sala de Parto § Vanpée M et al (2007) § < 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102) § Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56% § Prevalência VM 1º 7 dias: 22% § Boston: todos intubados § O 2 com 40 sem IGpc > Boston Margotto, PR-ESCS

Displasia Broncopulmonar Neopuf ® x bolsa auto-inflável X Bennett S et al (2005) -Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H 2 O) CFR X Bolsa auto-inflável Resende JG et al (2006) -Grande variabilidade com a bolsa: 49% das vezes > 40 cm. H 2 O; 67% das vezes < 20 cm H 2 O • CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H 2 O Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares ↓ áreas parenquimatosas CFR Margotto, PR-ESCS X Bolsa

Displasia Broncopulmonar • • • Suporte Respiratório para RN prematuro extremos INSURE (Intubação Surfactante Extubação) Respiração espontânea CPAP nasal estabilização: 20 min Intubação Surfactante (<1 hora) Extubação Cochrane (2006): ↓ Necessidade de VM: 0, 67 (0, 57 – 0, 79) ↓ DBP: 0, 51 (0, 26 – 0, 99) Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu (25 – 28 sem 6 dias) em andamento CPAP Nasal precoce – surfactante Margotto, PR-ESCS

Displasia Broncopulmonar • Rojas MA: Pediatrics, 2009 INSURE x CPAP somente (141 RN) 27 a 31 sem (138 RN) Resultados -Necessidade de VM: 26% X 39% -Escape de ar: 2% x 9% -Uso de surf 1ª hora: 12% x 26% -DBP (36 sem): 49% x 59% INSURE: reduz a VM, reduz DBP e é seguro

DISPLASIA BRONCOPULMONAR ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES -T. Inspiratório: curto: 0, 25 – 0, 4 seg - Pressão Inspiratória Máxima (PIM) -10 – 20 cm. H 2 O : ↑ 1 - 2 cm H 2 O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg - Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm - PEEP moderada: 4 – 5 cm H 2 O - É preferível ↑ eliminação de CO 2 por ↑ da FR; - O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma - Se ↓ Pa. CO 2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica for adequado - Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM Margotto, PR-ESCS Ambalavanan, Carlo , 2006

Displasia Broncopulmonar Estratégias Ventilatórias na Prevenção Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva (Pa. CO 2 45 – 55 mm. Hg com p. H > 7, 20 a 7, 25)* - Reduziu a necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc* (16% x 1% p < 0, 01) Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGp. C de 36 sem - Protege o cérebro da hipoperfusão pela hipocapnia *Pa. CO 2 > 60 mm. Hg – risco para hemorragia peri e intraventricular Fabres J, 2007; Ambalavanan, Carlo WA, 2006; Thome, Ambalavanan, 2009

Displasia Broncopulmonar Hipoxemia Permissiva -Askie et al, 2003: PSa. O 2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto) Alta Saturação: -O 2 por mais tempo (40 x 18 dias) -↑ taxa de dependência de O 2 na IGpc de 36 sem - Tin et al (2001): PSa. O 2 de 88 – 98% x 70 – 90% - Retinopatia: 4 x (grupo alta) - Dias ventilação: 31 x 13, 9 dias - O 2 com 36 sem Igpc: 45%x 17% - Recomendação: - Na fase precoce: PSa. O 2 entre 85 - 93%* e Pa. O 2: 40 – 60 mm. Hg - Se DBP estabelecida PSa. O 2 entre 89 - 94% e Pa. O 2: 50 mm. Hg *reduz taxas de Pa. O 2 > 80 mm. Hg Ambalavanan, Carlo WA, 2006; Castillo A, 2008

Displasia Broncopulmonar O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função respiratória é estabelecida Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos associados) -Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC -Distúrbio Hemodinâmico: ↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas) -Se possível medir volume VC: -↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg) Se não for possível medir o VC: ↓ PIM avaliando mov. da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e níveis de Pa. CO 2 -↓ PEEP: 4 – 5 cm H 2 O -↓ Fi. O 2 (de acordo com PSa. O 2/Pa. O 2) Margotto, PR-ESCS Bancalari, Claure (2008)

Displasia Broncopulmonar • Predição de Sucesso: Nível de Fi. O 2 e suporte ventilatório – Fi. O 2: 30 – 40% – FR< 15 – PIM: 15 cm. H 2 O – Níveis de gases aceitáveis Falha na extubação: Insuficiente esforço respiratório Episódios severos de apnéia Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O 2 Margotto, PR-ESCS Bancalari, Claure , 2008

Displasia Broncopulmonar • Nutrição: • A não alimentação em animais – inibe a septação alveolar • Iniciar aminoácidos precoce: 1, 5 – 2 g/Kg/dia TIG: 6 mg/Kg/min • Iniciar precocemente a dieta enteral • LH enriquecido: 3, 5 – 4 g/Kg de proteínas Margotto, PR (ESCS)/DF www. paulomargotto. com. br

Displasia Broncopulmonar Nutrição: Uso da Vitamina A § atua na diferenciação e manutenção da integridade do epitélio respiratório § RN com peso ao nascer < 1000 g: Vitamina A na dose de 5000 UI intramuscular 3 vezes por semana por 4 semanas § redução da morte ou dependência de O 2 com 1 mês de vida (RR= 0, 93; IC 95%: 0, 88 -0, 99) § ↓ de suplementação de oxigênio as 36 sem Ig. Pc (RR=0, 87; IC 95%: 0, 77 -0, 99) em RN nos RN < 1000 g § Apresentação: Aquasol AR - 50. 000 UI/ml (proteger da luz ; estocar na temperatura entre 2 e 8 o , não congelar). Margotto, PR (ESCS)/DF

Displasia Broncopulmonar § Tratamento: Taxa Hídrica § Redução de fluido pulmonar § T. Hídrica: 70 ml/Kg § Isolete aquecida e umidificada (90 – 95% 1 os 7 dias) § ↓ aporte hídrico / ↓ hipernatremia / ↓ hipercalemia / ↓azotemia § Uso de diurético: Apenas na existência de Edema Pulmonar – Furosemide 1 mg/Kg/dia § Associação hidroclorotiazida + espironolactona não mostrou melhora na função pulmonar, nem reduziu a suplementação de potássio § a espironolactona só age na presença de aldosterona; <34 semanas nefron não responde a aldosteronona § uso prolongado pode levar a nefrocalcinose Tyson (1999) Bancalari (2001)

Displasia Broncopulmonar § Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor? Dexametasona? Betametasona? Metilprednisolona? Hidrocortisona? § 1980 (Avery): dexametasona (dexa) para o desmame da VM § 1990 -1992: 43% de uso; 1993 -1995: 84% de uso § 1998: quase uma rotina § 1999 -(Yeh): ↑significativo da disfunção neurocomportamental - O´Shea: aumento da paralisia cerebral

Displasia Broncopulmonar Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor? § 2000 -(Andre): Metilprednisolona § menor atividade antiinflamatória em relação a dexametasona § 5 vezes mais que a hidrocortisona § não contém sulfitos (preservativo) § resultados clinicos semelhante a dexametasona § 2008 - (De Castro): Betametasona § mesma atividade antiinflamatória em relação a dexametasona § não contém sulfitos § resultados clínicos semelhante a dexametasona Sem Seguimento

Displasia Broncopulmonar - Uso de Esteróide pós-Natal - Dexametasona - Dose preconizada por Alan Jobe - Inicial : 0, 2 mg/Kg/dia por 3 dias - Evolução: a extubação foi possível – O RN respondeu! - 0, 1 mg/Kg/dia: 3 dias - 0, 05 mg/Kg/dia: 3 dias Tem estudos de follow-up com estas doses? - Experimentos animais: - apoptose neuronal - redução da divisão celular - redução da diferenciação das cel. neuronais - redução da mielinização

Displasia Broncopulmonar - Uso de Esteróide pós-Natal – Dexametasona - Parikh Na et al (2007): 41 RN ≤ 1000 g: - 30 RN não receberam esteróide - 11 RN receberam dexametasona - > 28 dias - Duração média: 6, 8 dias (2 – 14 dias) - Dose acumulativa (média): 2, 8 mg/Kg (1, 2 a 5, 9) - Ressonância Magnética: IGpc de 39 sem e 5 dias

Displasia Broncopulmonar - Uso de Esteróide pós-Natal - Dexametasona - Parikh Na et al (2007): Resultados: - ↓ volume tecidual cerebral: 10, 2% - ↓ volume tecidual cortical: 8, 7% - ↓ substância cinzenta subcortical: (19, 9%) - ↓ cerebelo: 20, 6% (Alterações significativas mesmo com o controle da IGpc, peso ao nascer e DBP) Pode explicar anormalidades neuromotoras e cognitivas Margotto, PR (ESCS)/DF www. paulomargotto. com. br

Displasia Broncopulmonar Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor? § 2003 (Heide): hidrocortisona x dexametasona § resultados pulmonares iguais § educação especial: maior necessidade com a dexametasona § sem diferença com a hidrocortisona § 2004 (Watterberg): § 360 pacientes: hidrocortisona precoce com indometacina estudo terminou devido a maior perfuração gástrica

Displasia Broncopulmonar Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor? § 2007 (Rademaker): § 226 RN com hidrocortisona x 164 RN controles § 5 mg/kg/dia: 4 x (7 dias); 3 x (5 dias); 2 x (5 dias); 1 x (5 dias) § Seguimento: 7 - 8 anos § Ressonância magnética: sem diferenças nas lesões cerebrais § Paralisia cerebral/Disfunção Motora: semelhante aos grupos A HIDROCORTISONA É UM ESTERÓIDE SEGURO § 2008 (Buimer): § 17 prematuros que receberam dexametasona 0, 2 mg/kg com diminuição progressiva ( 3 semanas): § ↓ T 3 e TSH (a hipotiroxinemia da prematuridade está associada a deficiente desenvolvimento)

Displasia Broncopulmonar § Karemaker (Holanda) 2006/2008: § § § Dexametasona x hidrocortisona x placebo 156 RN (52 casos com dexa/52 casos com hidrocortisona, 52 controles) UTIs diferentes Hidrocortisona: 5 mg/Kg/dia com diminuição de 1 mg/kg/dia (22 dias) Dexametasona: 0, 5 mg/kg/dia com diminuição de 0, 1 mg/kg; dia por 21 dias Efeitos clínicos semelhantes

Displasia Broncopulmonar § Karemaker (Holanda) 2006/2008: § IDADE ESCOLAR: § Grupo da DEXAMETASONA § Mais problemas neuromotores em relação grupo controle § Supressão do eixo hipófise-adrenal com § Problemas comportamentais (atenção e social) em meninas § Alterações na resposta imunomoduladora com maior risco de doenças autoimunes na vida adulta

Displasia Broncopulmonar § (Watterberg KL, 2007) § Os efeitos da corticoterapia podem ser: § § Consequência da droga Dose Época de iniciar Duração da terapia Quem? Quando ? Quanto ? Até quando? § Doyle LW et al (2007): § baixas doses de dexametasona § Após 7 dias de via – não associado na morbidade (2 anos) § (29 RN – dexa x 27 RN placebo): § necessário ensaio com poder suficiente (814 RN) Margotto, PR (ESCS)/DF

Displasia Broncopulmonar Hidrocortisona – Luz no fim do Túnel? § Procianoy § Dose de: 1 mg/kg/dose de 12/12 horas por 5 dias, podendo ser repetido 1 semana depois naqueles que não respondem. § Recém-nascidos com mais de 14 -21 dias de vida dependentes da ventilação mecânica e que apresentam lesão pulmonar progressiva, com o objetivo de extubação. Margotto, 2009

Displasia Broncopulmonar • Uso do NOi (Oxido Nítrico Inalatório) – Ann R Stark (2006) • Não parece melhorar a sobrevida ou DBP • Não está recomendado o seu uso • Dose? Duração? Época de Início ? • Follow-up ? (lições do passado) • Droga cara: 3000 dl/dia (12. 000/mês) Autor(es): Kinsella JO et al , 2006 e Aschner J, 2008

Displasia Broncopulmonar Uso do sildenafil na hipertensão pulmonar em crianças com DBP Mourani PM et al, J Pediatr 2009; 154: 379 -84 § Sildenafil na dose de : § 1, 5 -8 mg/kg/dia (3 x/dia) § inicio: aos 171 dias (14 -673 dias) § duração: 241 dias (28 -950 dias) Resultados: § Após 40 dias: 88% com melhora hemodinâmica § 11/13 crianças: redução clinica significativa da HP § Interrupção da droga: em 2 RN (1 com ereção recorrente/ 1 com pneumatose intestinal) Uso crônico do sildenafil: seguro, efetivo e bem tolerado

Displasia Broncopulmonar Efeito antinflamatório / imunomodulador § Estudo duplo-cego, placebo controlado § PN ≤ 1. 000 g, IMV ≤ 12 h, ≤ 72 horas de vida § Até 6 semanas de azitromicina X placebo (só nos RN em VM ou O 2) § 43 PT extremos, seguidas também até 24 m §(n pequeno) §

Displasia Broncopulmonar Conclusões do estudo piloto: RN tratados profilaticamente com azitromicina usaram menos corticosteroide pós-natal v tiveram tempo mais curto tanto de ventilação mecânica quanto de hospitalização v Efeitos colaterais da azitromicina foram similares ao placebo v Mais estudos são necessários antes de recomendarmos o uso rotineiro v

OS 10 PASSOS PARA EVITAR A DISPLASIA BRONCOPULMONAR RN 30 semanas/1250 gramas 1. Reanimação: Evitar o uso de bolsa auto-inflável/Usar dispositivo com PIM/PEEP 2. Surfactante pulmonar seguido de CPAPnasal 3. Restrição de flúido: iniciar com 70 ml/kg 4. Manter Saturação de O 2 entre 85 -93 mm. Hg 5. Vitamina A: 5000 UI IM 3 x/semana por 4 semanas 6. Metilxantina, mesmo em ventilação mecânica 7. Se VM: menor tempo possível (sempre pensar em extubar) 8. VM: medir volume corrente (3 -5 ml/kg) 9. VM: PEEP de 4 -5 cm. H 2 O; PIM: 10 -20 cm. H 20; Tinsp 0, 4 seg 10. VM: Pa. CO 2 entre 55 -60 mm. Hg Margotto PR, 2009

Displasia Broncopulmonar Obrigado ! Os bebês agracedem a sua atenção !