DISLIPEMIAS ENFOQUE ACTUAL DE UN FACTOR DE RIESGO

“DISLIPEMIAS: ENFOQUE ACTUAL DE UN FACTOR DE RIESGO CLASICO” Fernando Civeira Murillo Hospital Universitario Miguel Servet Zaragoza “Prevención Cardiovascular y Rehabilitación Cardiaca” CONGRESO SOCIEDAD VASCO-NAVARRA DE CARDIOLOGÍA Vitoria, 25 de noviembre de 2005

• ¿Qué cifra de colesterol es normal? • ¿Cuál es el objetivo terapéutico? • ¿Qué objetivos se alcanzan en la actualidad? • ¿Qué fármacos son de elección?

• ¿Qué cifra de colesterol es normal? • ¿Cuál es el objetivo terapéutico? • ¿Qué objetivos se alcanzan en la actualidad? • ¿Qué fármacos son de elección?

¿Qué cifra de colesterol es normal? “Aquella asociada con menor morbimortalidad y mayor calidad de vida” – Directa: • Estudios epidemiológicos prospectivos – Indirecta • • Metabolismo celular del colesterol Estudios comparativos entre poblaciones Hipobetalipoproteinemia familiar Comparación entre especies

COLESTEROL Y MORTALIDAD ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS PROSPECTIVOS Estudio n Seguimiento Comienzo Framingham 1959/2415 30 1951 Johns Kopkinps 1337 40 1948 Chicago HAP 39. 572 25 1967 Compañías Gas 1. 411 34 1959 MRFIT 361. 662 16 1973

MORTALIDAD TOTAL FRAMINGHAM Varones 31 -39 años al inicio

The Johns Hopkins Precursors Study Klag MJ, et al. N Engl J Med 1993; 328: 313 -318

Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Mortalidad tras 16 años de seguimiento de acuerdo a la concentración basal de colesterol (69. 205 varones) Stamler J, et al. JAMA 2000; 284: 311 -318

¿Qué cifra de colesterol es normal? • En poblaciones occidentales los sujetos con medias de colesterol TOTAL de 150 mg/dl tiene una mayor esperanza de vida a largo plazo • La menor mortalidad en MRFIF se asoció a varones con cifras de colesterol TOTAL de 122 mg/dl • Respuesta: entre 100 -160 mg/dl

• ¿Qué cifra de colesterol es normal? • ¿Cuál es el objetivo terapéutico? • ¿Qué objetivos se alcanzan en la actualidad? • ¿Qué fármacos son de elección?

SIMVASTATINA: EPISODIOS VASCULARES según NIVELES PREVIOS DE LIPIDOS Baseline feature ESTATINA (10269) PLACEBO (10267) Risk ratio and 95% CI STATIN better STATIN worse LDL (mmol/l) < 3. 0 (116 mg/dl) ³ 3. 0 < 3. 5 602 761 483 655 ³ 3. 5 (135 mg/dl) 957 1190 <5. 0 (193 mg/dl) ³ 5. 0 < 6. 0 361 476 746 965 ³ 6. 0 (232 mg/dl) 935 1165 Het c 2 = 3. 0 2 Total cholesterol (mmol/l) ALL PATIENTS 2042 (19. 9%) Het c 2 = 0. 5 2 2606 (25. 4%) 24%SE 2. 6 reduction (2 P<0. 00001) 0. 4 0. 6 0. 8 1. 0 1. 2 1. 4

95 mg/dl 62 mg/dl

ESTUDIO TNT. EVENTOS CV MAYORES N = 5006 N = 4995

ATORVASTATINA: ESTUDIO ASCOT : CT: 160 mg/dl; c-LDL: 85, 5 mg/dl : CT: 212 mg/dl; c-LDL: 133 mg/dl Sever PS, et al. Lancet 2003361: 1149 -1158

Efecto de atorvastatina sobre el parámetro principal de eficacia: Eventos cardiovasculares mayores, con ictus incluido Reducción del riesgo relativo: 37% (IC del 95%: 17 -52) Riesgo acumulado (%) 15 P=0, 001 Placebo 127 eventos 10 -37% 5 Atorvastatina 83 eventos 0 0 Placebo 1410 Atorva 1428 1 2 3 4 4, 75 1351 1392 1306 1361 1022 1074 651 694 305 328 Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004; 364: 685 -696. Años

Percent with CHD event Major Statin Trials: Historical Perspectives Secondary Prevention 4 S-P 25 Primary Prevention 20 4 S-S 15 CARE-P HPS-P PROSPER-S 10 TNT 10 LIPID-S CARE-S TNT 80 5 Simvastatin LIPID-P Pravastatin PROSPER-P Lovastatin WOSCOPS-P Atorvastatin WOSCOPS-S HPS-S ASCOT-P* ASCOT-S* S = statin treated P = placebo treated AFCAPS-P AFCAPS-S *Extrapolated to 5 years 0 90 110 130 150 LDL-C (mg/d. L) 170 190 210

ESTUDIO FIELD. CURVAS DE EVENTOS The FIELD study investigators. Lancet 2005; 366: 1849

ESTUDIO IDEAL LDLc 105 mg/dl LDLc 78 mg/dl

PROPORCION DEL EFECTO DEL TRATAMIENTO (PET) EXPLICADO POR LOS CAMBIOS LIPIDICOS. ESTUDIO LIPID: Simes RJ, et al. Circulation 2002; 105: 1162 -1169

¿CUÁL ES EL OBJETIVO TERAPÉUTICO? – El objetivo es reducir LDL colesterol – La reducción debe ser proporcional al riesgo – Reducciones hasta 70 mg/dl de LDL colesterol mejoran morbimortalidad cardiovascular – Reducciones hasta 100 mg/dl son coste-efectivas en prevención secundaria

National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) Guidelines OBJETIVOS DE LDL-C Y NO-HDL-C EN LAS TRES CATEGORIAS DE RIESGO LDL-C Goal (mg/d. L) Non-HDL-C Goal (mg/d. L) CHD and CHD Risk Equivalent (10 -year risk for CHD >20% <100 <130 Multiple (2+) Risk Factors and 10 -year risk <20% <130 <160 0– 1 Risk Factor <160 <190 Risk Category

CANDIDATOS PARA LDLc < 70 mg/dl

• ¿Qué cifra de colesterol es normal? • ¿Cuál es el objetivo terapéutico? • ¿Qué objetivos se alcanzan en la actualidad? • ¿Qué fármacos son de elección?

ESTUDIO HISPALIPID % Control Dislipemia en Consultas 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 No control Control 84, 9 71, 0 67, 1 58, 3 43, 4 32, 9 29, 0 15, 1 Total R. Alto R. Medio R. Bajo Categoría de riesgo NCEP-ATP III

PACIENTES DISLIPEMICOS Y OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: ESTUDIO REALITY Tratamiento y logro de objetivos en España 619 pacientes 12, 92% de pacientes en objetivo (n=80) 87, 08% de pacientes no en objetivo (n=539) 48, 8% de pacientes no cambian de potencia de dosis (n=263) 51, 2% de pacientes cambian de potencia (n=276) En total, un 27% de los pacientes alcanza los objetivos c-LDL 31, 5% de pacientes en objetivo (n=87) 68, 5% de pacientes no en objetivo (n=189) Tomado de García Ruiz FJ et al. [Poster & Abstract No. 304]. Presentados en: The 3 rd World Congress on Heart Disease - New Trends in Research, Diagnosis and Treatment. Washington, D. C. , USA, July 12 -15, 2003. The Journal of Heart Disease 2003; 3(1): 76. http: //www. cardiologyonline. com/ichd 03/final_prog_tue_p. htm 13 Slide 31

PACIENTES DISLIPEMICOS Y OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: ESTUDIO REALITY % de pacientes en cifras objetivo de c-LDL 40% 27% 20, 21% 20% 0% TOTAL (n=619) * Objetivo de c-LDL < 100 mg/dl, según NCEP ATP III. 8 ENF. CORONARIA Y EQUIVALENTES* (n=282) Tomado de García Ruiz FJ et al. [Poster & Abstract No. 304]. Presentados en: The 3 rd World Congress on Heart Disease New Trends in Research, Diagnosis and Treatment. Washington, D. C. , USA, July 12 -15, 2003. The Journal of Heart Disease 2003; 3(1): 76. http: //www. cardiologyonline. com/ichd 03/final_prog_tue_p. htm 13 Slide 32

• ¿Qué cifra de colesterol es normal? • ¿Cuál es el objetivo terapéutico? • ¿Qué objetivos se alcanzan en la actualidad? • ¿Qué fármacos son de elección?

Eficacia comparada de estatinas Civeira F, et al. Atherosclerosis 2004; 173: 55 -68

EZETIMIBA COADMINISTRADA CON ESTATINAS: CONSISTENCIA EN LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS C-LDL medio (mmol/l) al final del estudio Estatina sola Estatina + ezetimiba 3. 5 3. 0 2. 5 2. 0 2. 9 2. 7 22% 2. 1 21% 20% 2. 8 3. 5 20% 3. 0 2. 8 2. 5 2. 3 2. 0 1. 5 1. 0 0. 5 0 0 Atorvastatina Simvastatina Pravastatina Lovastatina 3. 4 21% 2. 7 Tratamiento en curso con estatinas Datos del dossier de registro desarrollados por la compañía, disponibles mediante petición a MSD 1

RESUMEN • La cifra de colesterol “normal” es mucho más baja de las que hemos venido considerando • El objetivo del tratamiento hipolipemiante es reducir el LDL colesterol • La reducción debe ser proporcional al riesgo • Las estatinas, solas o en combinación con ezetimiba, son los fármacos de elección