Diskussion av Vem vrdar bst Frfattare Clas Rehnberg

Diskussion av Vem vårdar bäst? Författare: Clas Rehnberg (KI) Opponent: Lina Maria Ellegård (Lunds universitet) linamaria. ellegard@nek. lu. se

Sammanfattning • I en jämförelse av ett antal västeuropeiska länder sticker svensk (sjukhus-)vård inte ut positivt eller negativt avseende kostnader, resurser, eller (vissa) utfall. Produktiviteten är dock relativt låg, liksom (möjligen) även tillgängligheten till planerad vård. • Hämta inspiration till förbättringar från andra länder som organiserar vården på liknande sätt i många (men inte alla) avseenden.

Övergripande kommentarer • Ambitiös genomgång av befintlig jämförande statistik • Lyfter fram statistikens brister • Relevant val av länder för djupare jämförelser • Modesta policyförslag - som dock kunde motiverats utförligare.

Diskussion

Sveriges 21 sjukvårdssystem • Decentralisering svårt tolka nationell statistik • Stockholm, Västra Götaland, Skåne och Uppsala producerar nära 60% av alla DRG-poäng i sluten vård.

Sveriges 21 sjukvårdssystem • Decentralisering svårt tolka nationell statistik • Stockholm, Västra Götaland, Skåne och Uppsala producerar nära 60% av alla DRG-poäng i sluten vård. Vilken ledning ger jämförelsen med andra länder? • Svårt för enskilda regioner att använda rapporten. • För vissa kanske inspiration bättre hämtas från andra svenska regioner • Svårt för ”staten” att veta om problembeskrivningen beror på alla regioner – eller på ett fåtal. One size fits all?

Den låga produktiviteten • Nordiska jämförelser visar på lägre produktivitet i Sverige. • Ett fåtal sjukhus i Sverige presterar väl

Den låga produktiviteten • Nordiska jämförelser visar på lägre produktivitet i Sverige. • Ett fåtal sjukhus i Sverige presterar väl • Inte bara en fråga om incitament: • skillnader i personalsammansättning

Den låga produktiviteten • Nordiska jämförelser visar på lägre produktivitet i Sverige. • Ett fåtal sjukhus i Sverige presterar väl • Inte bara en fråga om incitament: • skillnader i personalsammansättning • Produktiviteten i Sverige har sjunkit över tid • färre besök per årsarbetande läkare över tid

Men produktivitetsminskningen sammanfaller med högre ”betalningsvilja” Källa: SKLs ekonomirapport 2019 Ökad värdering av sjukvårdens tjänster. Vi kan inte alltid se det som något negativt.

• Pris på paraplyer, förra veckan: 50 kr/st

• Pris på paraplyer, förra veckan: 50 kr/st • Pris på paraplyer, idag: 300 kr/st

• Pris på paraplyer, förra veckan: 50 kr/st • Pris på paraplyer, idag: 300 kr/st • Är prisökningen på paraplyer problematisk?

• Pris på paraplyer, förra veckan: 50 kr/st • Pris på paraplyer, idag: 300 kr/st • Är prisökningen på paraplyer problematisk? • (testa byta ut ”pris på paraply” mot ”sjuksköterskelön”

Prestationsrelaterad ersättning • Används mindre i Sverige (s 151) • ”Den svenska utvecklingen har gått tillbaka till en huvudsaklig anslagsfinansiering (…)” (s 151) • ”(…) bristande incitament till en god produktivitet” (s 138) • ”Med fasta anslag minskar även kunskapen om förhållandet mellan insatta resurser och prestationer” (s 138)

Har incitamenten försvagats?

Har incitamenten försvagats? • DRG används till antingen rörlig ersättning eller som underlag för budgettilldelning av 7 -11 regioner under hela perioden. • DRG som bas för rörlig ersättning resp bugdettilldelning kan ge. liknande incitament • På regional nivå används DRG för uppföljning nästan överallt och inte mindre än tidigare.

Har incitamenten försvagats? • DRG används till antingen rörlig ersättning eller som underlag för budgettilldelning av 7 -11 regioner under hela perioden. • DRG som bas för rörlig ersättning resp budgettilldelning kan ge liknande incitament. • På regional nivå används DRG för uppföljning nästan överallt och inte mindre än tidigare.

Prestationsrelaterad ersättning • I den mån rörlig ersättning har övergivits: • Svenska regioner early adopters tidiga insikter om begränsningar • Manipulation • Incitament till effektivisering inom DRG, men inte mellan • Region Stockholm övergav för att uppmuntra omställning

Prestationsrelaterad ersättning • I den mån rörlig ersättning har övergivits: • Svenska regioner early adopters tidiga insikter om begränsningar • Manipulation • Incitament till effektivisering inom DRG, men inte mellan • Region Stockholm omställningsavtal

Förslag ersättningar och incitament ”När det kommer till ersättningar och incitament föreslås därför: 1. En nationell kraftsamling för utveckling av ersättningssystem och incitamentsstruktur. 2. Att professionen involveras i direkta förhandlingar om ersättningssystemens utformning och nivåer. ” (s 153)

Förslag ersättningar och incitament • Vad innebär ”en nationell kraftsamling”? • Vilka är argumenten för en sådan kraftsamling, och varför ska den vara nationell? • Statens track record: Kömiljarden, Patientöverenskommelsen • ”Innovativa modeller med blandad ersättning” (s 139) ingen nyhet för regionerna. • Snabbare feedback – och kanske starkare incitament att ”få rätt på ersättningsmodellen”- i regionerna. • Ännu en nivå som skickar styrsignaler. • Oklara ansvarsförhållanden.

Utbud utanför kontorstid ”När det gäller utbud av och tillgång till vård utanför kontorstid föreslås därför: 1. Att utbudet utvecklas genom alternativa vårdgivare i samverkan med akutsjukhusen. 2. Samordning och ett gemensamt informationssystem mellan akutsjukhus och primärvård. 3. Att incitament bör ges till såväl vårdgivare och patienter så att kontinuitet prioriteras – speciellt för kroniker. ” (s 156)

Utbud utanför kontorstid • Bör vi införa ”legevakt”-system? • Saknar problematisering kring patientens roll. Att lära patienterna gå rätt.

Statens roll ”Gällande statens roll föreslås därför: 1. Att ansvaret och finansiering av specialistutbildning för läkare och sjuksköterskor överförs till staten. 2. Att statlig kontroll eller insyn av större investeringar inom sjukhussektorn ökar. 3. Ett statligt ansvar för utveckling av styrinstrument och kontinuerlig uppföljning. ” (s 157) ”Angående statens engagemang är det inte främst ett förstatligande av driftsformerna som förordas utan ett förtydligande av den statliga rollen för frågor om utbildning, investeringar, infrastruktur samt uppföljning av effektivitets- och fördelningsaspekter. ” (s 157 f)

Statens roll • Men varför bör staten ta detta ansvar? • Varför skulle staten bättre än regionerna bryta reproduktionen av givna förhållanden? • Om syftet är att bryta sjukhusens dominans - är decentraliseringen roten till problemet? • Sjukhusens andel av kostnader likartad i alla länderna • Ingen diskussion av en annan möjlig roll för staten: att fatta (obekväma) beslut om koncentration av vissa behandlingar.

Tack för er uppmärksamhet!

Nordisk jämförelse av sjukhusens produktivitet tillbaka Kittelsen m fl (2015; data för 2008 -9)

Storlek på stora sjukhus (mätt i SV-DRG) DRG-poäng i slutenvården 120, 000. 00 100, 000. 00 Karolinska sjukhuset 80, 000. 00 Akademiska sjukhuset 60, 000. 00 Skånes Universitetssjukhus 40, 000. 00 Sahlgrenska universitetssjukhuset 20, 000. 00 2012 2013 2014 2015 2016 2017 • Sahlgrenska>SUS>Karolinska>Akademiska • SUS = 0. 5*Malmö + 0. 5*Lund) • Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas tillbaka

Sverige har relativt fler (färre) undersköterskor (sjuksk. ) Heltidsekvivalenter 100% 90% 23% 24% 22% 15% 20% 80% 70% 60% 28% 50% 40% 30% • SSK och USK har olika kompetenser • En SSK 25% dyrare än en USK (s 100) – kan hen producera mer än 25% så många DRG-poäng? 44% 47% 35% 20% 10% 0% 14% 17% Sverige Danmark Läkare Sjuksköterskor Undersköterskor 11% Norge Övriga • Baserad på tabell 4. 2 i Kjettilsen et al 2010 (SINTEF-rapport 12200). Hela sjukvårdssektorn. tillbaka

Helårsarbetare och besök i Sverige över tid Figur från SKLs ekonomirapport 2019 Brasklapp: telefonkontakter ingår ej! tillbaka

Liknande incitament i rörliga och anslagssystem •

Sjukhusvårdens andel av totala kostnader: (s 46) Tillbaka