Disfuncin ovulatoria Dr Juan Francisco Stecher Miranda Objetivos

Disfunción ovulatoria Dr. Juan Francisco Stecher Miranda

Objetivos • Al final de esta presentación el estudiante será capaz de: – Definir amenorrea primaria y secundaria – Conocer las principales causas de la amenorrea secundaria – Conocer el estudio iniciar de las disfunciones ovulatorias más frecuentes

• Esta clase no intenta reemplazar el juicio y evaluación médica • Los instructores no médicos no pueden realizar exámenes físicos, ni indicar exámenes de laboratorio • El instructor es un aliado del equipo de salud enseñando a registrar con el Método de la Ovulación Billings, lo que permite un diagnóstico adecuado el ciclo menstrual

Condiciones de la fertilidad - Presencia de un óvulo sano - Vias genitales permeables - Endometrio idóneo a la implantación - Presencia de un moco cervical que permita la nutrición y la sobrevivencia de los espermatozoides - Relaciones sexuales durante la ventana de fertilidad - Presencia de espermatozoides sanos y viables

Día de la ovulación seca seca seca resbalosa transparente mojada transparente hilos resbalosa transparente hilos seca húmeda opaco mojada turbio seca mojada seca goteo mojada Sensación/ Apariencia del flujo

Cartola Registro • Ciclos regulares – 24 y 35 días • Síntomas premenstruales • Fase lútea adecuada – 11 – 16 días • Lo más probable es que el eje hipotálamohipófisis-ovario sea normal

Evaluación de la mujer • Lo más importante es enseñar a registrar – Duración de los ciclos – Diagnóstico de ovulación • Salud del eje hipotálamo hipófisis ovario – Duración de la fase lútea – Conocimiento que toda mujer debe tener

El Continuum

El continuum • Variantes normales del ciclo menstrual – Sin producción de FSH / LH – Producción de FSH sin LH – Producción de FSH y menor cantidad de LH • Folículo luteinizado no roto • Ovulación con fase lútea corta o deficiente

El continuum • Variantes normales del ciclo menstrual – Sin actividad ovárica – Actividad ovárica no ovulatoria – Folículo luteinizado no roto (LUF) – Fase lútea corta o deficiente – Ciclo ovulatorio fértil

El continuum • Variantes normales del ciclo menstrual – Ciclo ovulatorio fértil – Fase lútea corta o deficiente – Folículo luteinizado no roto (LUF) – Actividad ovárica no ovulatoria – Sin actividad ovárica

Evaluación de la mujer • ¿En qué parte del continuum ovárico está? • ¿En qué parte del continuum ovárico debería estar?

Evaluación de la mujer • Para una mujer que debería estar en la fase del Continuum asociado a producción de FSH y LH en forma normal • Anormalidad – 3 o más ciclos alterados en un año – 2 ciclos alterados consecutivos

Definición • Amenorrea – Ausencia de menstruación por 90 días o más • Oligomenorrea – Reglas mayores a 35 días y menores a 90 días • Amenorrea – Primaria – Secundaria

Desórdenes de la ovulación Disfunción primaria hipotalámicahipofisiaria • Inmadurez eje hipotálamo hipófisis o perimenopausia • Ejercicio intenso • Desórdenes alimentarios • Hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático • Hiperprolactinemia • Amenorrea de la lactancia • Adenoma hipofisiario u otros tumores hipofisiarios • Sindrome de Kallman • Tumores, trauma o radiación del hipotálamo o hipófisis • Sindrome de Sheehan • Sindrome de la silla turca vacía • Hipofisitis linfocítica Otras alteraciones • Sindrome de ovario poliquístico • Hipertiroidismo o hipotiroidismo • Tumores productores de hormonas (ovárico o adrenal) • Enfermedad de Cushing • Hiperplasia suprarrenal congénita • Falla ovárica prematura • Sindrome de Turner • Sindrome de insensibilidad a los andrógenos Medicamentos • Contraceptivos (estrógenos y progestágenos o progestágenos solos) • Antidepresivos y antisicóticos • Corticoesteroides • Agentes de quimioterapia

Amenorrea secundaria • Embarazo • Epidemiología – Hipotálamo (35 %) – Hipófisis (17 %) – Ovario (40 %) – Útero 7 % – Otras 1 % Reindollar RH, Novak M, Tho SP, Mc. Donough PG. Adult-onset amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 531. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2006; 86: S 148.

Estudio amenorrea • BHCG

Amenorrea secundaria • Epidemiología – Hipotálamo (35 %) • Casi todas por Amenorrea hipotalámica funcional – Hipófisis (17 %) • • Hiperprolactinemia (13 %) Silla turca vacía (1. 5 %) Síndrome de Sheehan (1. 5 %) Síndrome de Cushing (1 %) – Ovario (40 %) • SOP (30 %) • Insuficiencia ovárica primaria (10 %) – Útero 7 % • Adherencias intrauterinas – Otras 1 % • Hiperplasia suprarrenal congénita, tumores ováricos y adrenales, hipotiroidismo Reindollar RH, Novak M, Tho SP, Mc. Donough PG. Adult-onset amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 531. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2006; 86: S 148.

Disfunción ovulatoria • La mayoría de las veces se debe a una de estas condiciones: – – – Síndrome de ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunción tiroídea Amenorrea hipotalámica funcional Insuficiencia ovárica primaria – Edad de los ovocitos

Hiperprolactinemia • Principal causa de amenorrea hipofisiaria – Prolactinoma, drogas o idiopático • VN prolactina < 19 ng/m. L • Al parecer inhibe secreción de LH y probablemente FSH, a través de la inhibición de la Gn. RH • Los niveles de gonodotrofinas son bajos. • 25 % de hipotiroidismo no tratado puede cursar con hiperprolactinemia

Hiperprolactinemia • Síntomas – Infertilidad, amenorrea y oligomenorrea • Fase lútea corta – Menos frecuente galactorrea – Cefalea – Alergia níquel

Estudio amenorrea • BHCG • Prolactina

Disfunción ovulatoria • La mayoría de las veces se debe a una de estas condiciones: – – – Síndrome de ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunción tiroídea Amenorrea hipotalámica funcional Insuficiencia ovárica primaria – Edad de los ovocitos

Disfunción tiroídea • Hipotiroidismo • Hipertiroidismo • Alteraciones menstruales – Hipotiroididmo • Moderado 10 % • Severo 35 % – Hipertiroidismo • Severo 2, 5 % • Moderado 0, 9 % • Leve 0, 2 %

Disfunción tiroídea • Hipotiroidismo • Hipertiroidismo • Medición de TSH

Estudio amenorrea • BHCG • Prolactina • TSH

Disfunción ovulatoria • La mayoría de las veces se debe a una de estas condiciones: – – – Síndrome de ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunción tiroídea Amenorrea hipotalámica funcional Insuficiencia ovárica primaria – Edad de los ovocitos

Amenorrea hipotalámica funcional • Una de las causas más comunes de amenorrea 2 aria – Alteración de los pulsos de Gn. RH que excluye una enfermedad de base – Parte del continuum ovárico • Estrés – Ejercicio, desbalance energético • Disminución gonadotrofinas, estrógeno

Amenorrea hipotalámica funcional • Alteraciones en la ingesta – Anorexia nerviosa – Bulimia • Estrés • Ejercicio físico excesivo – Peso bajo el 10 % del ideal + ejercicio excesivo produce amenorrea – Triada de la mujer atleta: amenorrea, alteraciones en el comer, osteopenia/osteoporosis

Amenorrea hipotalámica funcional • Deficiencias nutricionales – Bajo 30 kcal/kg de peso se alteran los pulsos de LH – Peso normal • Restricción excesiva de grasa • Bajo porcentaje de grasa corporal – Enfermedad celíaca • Estrés – Psicológico – Físico • Enfermedad crónica

Estudio amenorrea • • • BHCG Prolactina TSH FSH Estradiol

Disfunción ovulatoria • La mayoría de las veces se debe a una de estas condiciones: – – – Síndrome de ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunción tiroídea Amenorrea hipotalámica funcional Insuficiencia ovárica primaria – Edad de los ovocitos

Insuficiencia ovárica primaria • Falla primaria del ovario para producir la ovulación antes de los 40 años en mujeres con cariograma normal – Menopausia prematura* • Síntomas similares asociados a menopausia normal – No hay folículos – Disfunción folicular • Hay folículos en el ovario, pero una alteración impide su normal funcionamiento

Insuficiencia ovárica primaria • Prevalencia – 20 años 1: 10. 000 – 30 años 1: 1. 000 – 35 años 1: 250 – 40 años 1: 100 • A diferencia de la menopausia – 50 – 75 % la función ovárica es errática – 5 – 10 % puede lograr un embarazo luego del diagnóstico

Disfunción ovulatoria • La mayoría de las veces se debe a una de estas condiciones: – – – Síndrome de ovario poliquístico Hiperprolactinemia Disfunción tiroídea Amenorrea hipotalámica funcional Insuficiencia ovárica primaria – Edad de los ovocitos

Estudio amenorrea • • • BHCG Prolactina TSH FSH Estradiol

BHCG ¿Síntomas o signos que sugieran una causa de amenorrea? - Cambios en el peso, alteraciones alimentarias, ejercicio excesivo, galactorrea, bochornos, acné, hirsutismo, enfermedades sistémicas, historia de instrumentación uterina - Bajo o alto IMC, signos de hiperandrogenismo, galactorrea - FSH, E 2, TSH, PRL - IAL, 17 OHP, DHEAS

BHCG Repetir prolactina RM neg si ¿Prolactina elevada? no Evaluar enfermedad tiroídea Amenorrea, FSH elevada con E 2 bajos, bochornos y sequedad vaginal: si ¿TSH anormal? no si Insuficiencia ovárica primaria ¿FSH elevada? no ¿Estrógenos bajos? Hipogonadismo hipogonadotrófico - Amenorrea hipotalámica funcional Enfermedades sistémicas Otras enfermedades hipotalámicas RM si si no SOP Otras causas* ¿Hiperandrogenismo? no Prueba de progesterona Prueba de estrógeno y progesterona Histeroscopía

Día de la ovulación seca seca seca resbalosa transparente mojada transparente hilos resbalosa transparente hilos seca húmeda opaco mojada turbio seca mojada seca goteo mojada Sensación/ Apariencia del flujo