DISFAGIA OROFARNGEA TERAPIA DE LA DEGLUCIN a Dra

DISFAGIA OROFARÍNGEA. TERAPIA DE LA DEGLUCIÓN. a Dra. Esther Fdez. Bermejo Sº Rehabilitación HUP 1

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Introducción: n Clasificación etiológica de la disfagia n n Orofaríngea asociada a causa conocida Orofaríngea de Causa NO Conocida Subesternal n En paciente inmunocompetente n En paciente no inmunocompetente Clasificación atendiendo a la patogenia n n Trastornos funcionales Patología estructural 2

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Introducción: n Toma de Decisiones: n n Seguridad ---------- Eficiencia (vía aérea) (hidratación-nutrición) Objetivar Grado de Severidad Vía nutrición alternativa----Terapia de la deglución-----Deglución segura y eficiente *A la medida de la enfermedad/paciente 3

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 1: n Varón 50 años. Parálisis N. Recurrente. 7 m Test clínico de deglución y Manejo: n Deglución segura y eficiente n Reafirmar estrategias propias n No cambios subjetivos/ objetivos paciente con n CCVV cruzado Terapia de la deglución formal Volumen Consistencia 2. 5 cc 10 cc 15 cc 20 cc puding T T T miel VM VM N néctar VM VM VM agua VM TD TD Test clínico de deglución. T=tos TP=tos postdeglutoria VM=voz mojada N=normal 4

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 3: Mujer 38 años. Polimiositis n n n Mujer 38 años Autónoma. FIM 126/126. Socio-Laboral: activa-edad Seguida desde los 27 a en RHB n Voz-habla+deformidad manos severa, funcional n Dco: Polimiositis desde los 11 años+ Poliartritis. Tto MTX n Empeoramiento habla-voz y disfagia 1 año. Sin RHB 4 años n n Salida de alimento por fosas nasales Episodios >1 vez/mes atragantamiento severo con saliva Tos no deglutoria, ritmo no fijo No complicaciones: respiratorias ni hidratación-nutrición 5

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis § n n Exploración Clínica y funcional Habla-voz nasal y manejo de saliva comprometidas Expresión verbal: ininteligible a veces Ocasional tos no deglutoria Test deglución: n n Dificultad con líquido fino, no siempre Tos no deglutoria con líquidos 6

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont. ): n Se indica tratamiento funcional. Evolución: n n Espesante para líquidos: mejora tolerancia oral Programa de terapia cruzado para deglución y habla-voz. Mejoría objetiva funcional: n Refiere menor frecuencia atragantamiento n Automatizada coordinación respiración-deglución n Mejoría objetiva funcional: Habla inteligible con manejo de saliva adecuado 7

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont. ): Valoración ORL: n Voz nasal, rinolalia abierta n Video Fibroendoscopia ORL: n n n Reposo Deglución saliva Funcional con alimento n n Mezcla puding+sólido Agua 1 bolo 250 cc, bolos consecutivos 8

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont. ): n Video Fibroendoscopia ORL (cont): n Velo de paladar con déficit de elevación moderado-severo n No oclusión orofaringe-nasofaringe con reflejo deglutorio n Preservado cierto control voluntario del velo del paladar n Regurgitación nasal con deglución n No aspiración n Preservados niveles de seguridad vía aérea n No residuo valécula ni senos piriformes (indirecto) 9

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont. ): Estudio en Unidad de Motilidad esofágica, Sº Gastroenterología: Manometría Esofágica estacionaria: n n EES (Esfinter esofágico superior): sin alteraciones EEI (Esfínter esofágico inferior): sin alteraciones Contracciones orofaríngeas n Amplitud disminuída, 22 mm. Hg (normal 40 -92 mm. Hg) Trastorno motor de cuerpo esofágico n predominio tercio superior (musculatura estríada) n tipo inespecífico-Hipomotilidad n Intensidad moderada-grave Compatible con trastorno motor faringo-esofágico 2º polimiositis 10

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 2: Mujer 38 años. Polimiositis (cont. ): Tratamiento n Clínica consistencia-dependiente: espesante para líquidos n Terapia deglución. Se establece periodicidad n n n Indicaciones ORL: n n Demostrado ensayo-respuesta con diferentes programas Voz-habla: respuesta cruzada Posibilidad cirugía del velo Vigilar seguridad vía aérea, medidas prevención Inciden en automatización de control voluntario de la mecánica deglutoria Indicaciones U Motilidad esofágica: n n Omeprazol 20 mg/d Gastroscopia para descartar esofagitis y Barret 11

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 3: Varón 49 años. Hemorragia de tronco no Qx n Varón 49 años. Ingreso en UCI. Hemorragia de tronco no Qx. n n n Disminución elevación laríngea. Salvas Aspiración severa visualizada al desinflar balón de cánula de traqueotomía n n n No consistencia dependiente Manometría E Estacionaria: disminución de presión faringe. EES=N Nutrición por PEG RLOS VII/VIII. FIM 114/126 (alimentación 1/7 cognitivo 15/21) Alta estable 5 días en planta Evolución ambulatoria: n n Cerrada tráqueo 1º mes (dieta mixta oral+PEG) A los 2 meses: dieta oral. No complicaciones respiratorias ni desnutrición 12

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 3: Mujer 27 años. Daño cerebral adquirido severo. Dependencia máxima n n Hemorragia de cerebelo abierta a ventrículos, Qx. Daño difuso 2º. Hidrocefalia VDV. Sd troncoencefálico severo n Déficit severo neurofísico y neuropsicológico n Sialorrea severa: Tox. B VAS 10/10 a 7/10. Marcada disminución de degluciones n n n Aspiración demostrada Nutrición enteral, PEG desde los 2 meses del daño. Definitiva Traqueotomía mantenida por aspiración n Cerrada a los 17 meses del daño n No complicaciones respiratorias a los 4 años 13

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 6: Mujer 27 años. Daño cerebral adquirido severo. Dependencia máxima Evolución deglución a los 4 años (cont) Familia insiste en posibilidad de vía oral y aportan Esofagograma control de posición y consistencias: n n n Buen cierre oral posterior (lengua-velo del paladar), sin aspiración predeglutoria Retención faríngea en senos piriformes Aspiración por paso de contraste postdeglutorio desde seno piriforme derecho por rebosamiento a tráquea con replección de bronquio izquierdo 14

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Caso Clínico 6: Mujer 27 años. Daño cerebral adquirido severo. Dependencia máxima Evolución deglución a los 4 años (cont) n Manometría esofágica estacionaria (con degluciones secas): n Alteración hipofaríngea de tipo contráctil bifásica n n Riesgo de aspiración bronquial demostrado en una de 30 degluciones registradas Las degluciones son coordinadas de forma mayoritaria § EES: Normotenso, comportamiento dinámico adecuado § Cuerpo de esófago: Trastorno motor leve-moderado de tipo inespacífico § EEI: Hipotenso, con relajaciones completas 15

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Discusión: Seguridad vía aérea n Parámetros de la deglución trascendentes en la seguridad de la vía aérea n n Retraso reflejo deglutorio Reflujo nasal Aspiración Residuo faríngeo 16

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Discusión: Seguridad vía aérea n Tiempo de aparición del RD n Normal <3 seg n Retraso >10 seg: incremento riesgo aspiración n Ausencia de RD 17

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Discusión: Seguridad vía aérea Seguridad de la vía aérea. Riesgo: n Neumonía aspirativa n Aspiración n Severidad n n n <10% bolo 10 -25% bolo >25% bolo 18

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Discusión: Seguridad vía aérea Factores de riesgo de aspiración significativos n Ausencia de tos refleja (reflejo laríngeo) aspiración silente n Déficit funcionamiento cognitivo severo Stroke. 1999; 30: 1203 -1207 19

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución Discusión: Seguridad vía aérea Factores de riesgo de aspiración significativos Se exige Nivel de funcionamiento cognitivo RLOS >VI para iniciar la alimentación oral: n n Automático Adecuado Consistente a lo largo del día No agitado 20

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. DEMOSTRACIÓN CLÍNICA DE ASPIRACIÓN n Test diagnósticos No instrumentales: n Examen clínico de la deglución (Formal BSE) n Anamnesis: cuestionario n Exploración clínica orofaríngea no invasiva n Test funcional de deglución consistencia/volumen. Múltiples varíantes 21

Consistencia LÍQUIDA/ FLUÍDOS SÓLIDA Volumen cc Puding Gelatina Miel Néctar: Agua Dieta blanda Dieta normal 2. 5 5 10 15 20 30/50/90 22

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. TÉCNICAS DE ESTUDIO n Técnicas diagnósticas n Instrumentales: n n Fibroendoscopia flexible ORL con/sin inyección de aire Deglución de contraste Rx modificada n Videofluoroscopia n Manometría (EES) n Videomanometría (Videofluoroscopia+Manometría) 23

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Manejo de la disfagia de causa no tratable n Vía de nutrición alternativa n SNG si previsible <3 -4 semanas n PEG (Gastrostomía endoscópica percutánea) n n n disfagia y aspiración severas previsible>3 -4 SEMANAS Bomba bolos (independencia, movilidad) Otras vías enterales de nutrición n Ileostomía/ yeyunostomía: n Bomba infusión continua n Fármacos absorción gástrica 24

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Manejo de la disfagia de causa no tratable n Otras posibilidades n Mitomía cricofaríngea (EES) n +/- inyección Toxina Botulínica cricofaríngeo n Traqueotomía/ laringuectomía en estructural n Aspiración severa demostrada con complicaciones sin respuesta a otras alternativas 25

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Revisión de la literatura n Demostración de efecto biológico de técnicas aisladas n Demostrados resultados cruzados (voz-habla) No demostrada diferencias entre diferentes programas n Implantada. Generalizada la referencia en literatura n Incluída en guías de práctica clínica enfermedades neurológicas n n n Ictus (daño focal), TCE (daño difuso), EM, Parkinson, ELA Extensible a patologías menos frecuentes 26

Disfagia Orofaríngea. Terapia de la deglución. Técnicas: n Modificaciones dietéticas individualizadas. n Utilizada si el paciente aspira sólo ciertas sustancias deglutidas (viscosidad-textura-volumen): Entrenamiento n n n Técnicas compensatorias: n Maníobras posturales para compensar la dificultad deglutoria Terapia de la deglución indirecta, terapia miofascial: n Ejercicios de estiramiento y potenciación muscular Terapia de la deglución directa: n Ejercicios a realizar durante la deglución 27