DISCUSSO DE CASOS PRTICOS Mamede Albuquerque l Diga

DISCUSSÃO DE CASOS PRÁTICOS Mamede Albuquerque

l Diga de forma sucinta quais os critérios que utiliza para estabelecimento de nexo de causalidade entre um traumatismo ocasionada por um acidente de viação e as sequelas osteo-mio-articulares presentes no exame médico-pericial pós consolidação.

Nexo de causalidade entre traumatismo e dano 1. Natureza adequada do traumatismo para produzir as lesões evidenciadas - por exemplo: - uma fractura helicoidal da tíbia não pode ser produzida por um traumatismo directo. - um síndroma das locas do antebraço exige uma compressão grave do compartimento, mesmo sem fractura.

Nexo de causalidade entre traumatismo e dano 2. Natureza adequada das lesões a uma etiologia traumática - uma hepatite, uma febre tifoide, uma doença venérea, etc. , não revelam causalidade traumática. - a diabetes, o cancro, a epilepsia, etc. , põem problemas delicados na discussão da etiologia traumática que admitem. - equimoses, hematomas e fracturas constituem fundamental e predominantemente traumática. patologia

Nexo de causalidade entre traumatismo e dano 3. Adequação entre o local do traumatismo e a zona da lesão - adequação não quer dizer coincidência anatómica entre o local da acção traumática e a zona da lesão. Em variadas situações fisiopatológicas a acção traumática vai produzir efeitos a distância do local do impacto; um exemplo clássico será a patologia encefálica e craniana temporal por contra-pancada.

Nexo de causalidade entre traumatismo e dano 4. Encadeamento anátomo-clínico - entre o traumatismo e o dano a imputar-lhe deverá existir uma continuidade sintomatológica e uma sucessão de factos fisiopatológicos que tornem plausível e aceitável uma cadeia causal, indo do traumatismo até à última expressão do dano, de acordo com os dados da experiência clínica.

Nexo de causalidade entre traumatismo e dano 5. Adequação temporal - esta condição interpenetra-se com a anterior; trata-se de saber se um determinado intervalo livre entre traumatismo e dano é compatível com o encadeamento anátomoclínico e com a correlação etiológica. Naturalmente são os conhecimentos da patologia e da clínica que permitem aceitar um determinado intervalo livre como adequado e compatível com uma etiologia traumática.

Nexo de causalidade entre traumatismo e dano 6. Exclusão de alterações prévias (anteriores ao traumatismo) - uma fractura com características radiológicas de antiga será excluída de um dano recente que pode ter produzido outra(s) vizinha(s). - doença de crescimento anterior. - etc. fractura(s)

Nexo de causalidade entre traumatismo e dano 7. Exclusão de uma causa estranha ao traumatismo nomeadamente outro traumatismo criando patologia própria posterior àquele em causa. e

CASO A DISCUTIR Jovem perfeitamente saudável que sofreu acidente de viação grave de que resultou esmagamento de uma perna com fractura multiesquirolosa da tíbia exposta de grau III. Socorrido e tratado num hospital onde chegou doze horas após o acidente. Feita limpeza e sutura das feridas e colocado fixador externo. Desenvolveu doze dias depois do acidente infecção grave da perna fracturada. Três meses depois apesar dos pensos continuados e da antibioterapia orientada a sepsis evoluiu para uma estafilococcia resistente aos antibióticos. Quatro meses após o acidente o sinistrado teve de ser amputado pelo terço superior da perna. Argumente a existência de nexo de causalidade entre as lesões causadas pelo acidente e a amputação sofrida. DISCUSSÃO DO NEXO (Máximo de 20 linhas)………………………………. . ……………………………………………………………………………………………………

l Quais os tipos de consequências sequelares osteo-mio-articulares mais habituais verificados no exame físico pós consolidação médico-legal (avaliação do dano).

Dor osteoarticular Sindromas dolorosos pós-traumáticos Perturbação funcional Rigidez Outras formas de disfunção articular Da marcha Da preensão Deformidade

l Que critérios utiliza na atribuição da IPP (Civil) nos sinistrados (acidente de viação) com sequelas (doença fracturária) resultantes de fracturas complexas da tibia.

Sequelas das fracturas diafisárias dos ossos da perna 1 - Graus ligeiros de doença fracturária (IPP até 10%)calo exuberante, desvio axial ligeiro, edema residual do tornozelo e pé, atrofia muscular ligeira. Encontrámos neste grupo várias fracturas por torsão de traço simples - oblíquo longo ou espiróide - ou com terceiro fragmento em asa de borboleta. Na informação hospitalar recolhida verificámos tratar-se, em regra, de lesões fracturárias com desvio mínimo e de pequena instabilidade. Quando expostas as lesões tegumentárias eram simples com descolamento cutâneo diminuto.

Sequelas das fracturas diafisárias dos ossos da perna 2 a- Sequelas já com um certo significado (IPP entre 11% e 20%) - encurtamento significativo em 50% dos casos a que se associavam, por vezes, desvio axial em valgo ou varo entre 5 e 15 graus e rigidez significativa da tibiotársica ou, mais raramente, do joelho. Verificavam-se alterações tróficas apreciáveis da extremidade ou atrofia muscular significativa.

Sequelas das fracturas diafisárias dos ossos da perna 2 b- Sequelas já com um certo significado Entre as fracturas fechadas encontrámos várias fracturas cominutivas por torsão, com espira dupla ou tripla, e fracturas bifocais. Algumas das fracturas expostas resultaram de traumatismos de intensidade apreciável (terceiro fragmento em asa de borboleta por flexão e cominutivas), por vezes com amplas feridas contusas da pele pré-tibial.

Sequelas das fracturas diafisárias dos ossos da perna 3 a- Disfunções apreciáveis da perna após a consolidação da fractura da tíbia (IPP entre 21% e 40%) - encurtamentos significativos ou desvio axial em valgo ou varo que se associavam, na sua maioria, a rigidez significativa da tibiotársica ou do joelho. Coexistiam, em regra, com qualquer das disfunções anteriormente assinaladas alterações tróficas significativas da extremidade (atrofia muscular ou outra).

Sequelas das fracturas diafisárias dos ossos da perna 3 b- Disfunções apreciáveis (cont. ) Estas sequelas resultaram de fracturas instáveis que sofreram vicissitudes (pseudartrose ou refractura) ou de fracturas de grande complexidade inicial, do tipo das cominutivas por flexão devidas a traumatismo de grande intensidade, muitas vezes responsáveis por lesões extensas de partes moles. A exposição era frequentemente acompanhada de perdas de substância cutânea com amplos retalhos descolados.

Sequelas das fracturas diafisárias dos ossos da perna 4 - Disfunções muito graves do membro (IPP entre 41% e 60%). Consolidaram, com encurtamento severo, alterações tróficas graves da extremidade, osteopenia marcada, rigidez articular e atrofia muscular severa.

l Como qualifica o prejuízo profissional resultante do dano articular pós traumático (civil) e quais os critérios que utiliza na referida qualificação.

7. 5 - Qualificação do prejuízo profissional Função profissional avaliada Compatibilidade entre Disfunção/Deformidade da perna e a função profissional Conclusão Execução das tarefas inerentes ao posto de trabalho Disfunção/Deformidade da perna e posto de trabalho totalmente compatível É compatível com o exercício da profissão Execução das tarefas inerentes ao posto de trabalho Dor/Disfunção/ Deformidade da perna e posto de trabalho parcialmente compatível Exige esforços suplementares no exercício da profissão Exercício da profissão habitual Dor/Disfunção/ Deformidade da perna e profissão habitual incompatível É impeditivo da profissão habitual embora compatível com outras profissões na área da sua preparação técnicoprofissional Dor/Disfunção/ Deformidade da perna incompatível com toda as profissões É impeditivo da profissão habitual assim como de outras profissões na área da sua preparação técnicoprofissional Exercício de toda e qualquer outra profissão

l Como qualifica o prejuízo estético e que critérios utiliza na valorização pericial (Civil) do dano estético resultante de sequelas osteo-mio-articulares resultantes das fracturas complexas.

7. 2 - A avaliação do dano estético Cicatrizes Dismetria Angulações Amiotrofia

l Como qualifica o prejuízo de afirmação pessoal e que critérios utiliza na valorização pericial (Civil) do referido dano não patrimonial resultante de sequelas osteo-mioarticulares.

7. 6 - A avaliação do prejuizo de afirmação pessoal Prejuízo das actividades de lazer Prejuízo da actividade desportiva - Retomada dos desportos sem restrições - Possíveis os desportos leves (natação corrida, etc) mas desportos mais violentos impossíveis) - Dificuldade em todos os desportos - Impossível qualquer desporto Amputação pela perna Lesões do plexo

l Que critérios utiliza na qualificação do quantum doloris nos sinistrados (acidente de viação) vitimas de lesões fracturárias do aparelho locomotor.

Qualificação do quantum doloris 2 Ligeiro - Sofrimento ainda pouco significativo. Dor pós-traumática assinalável mas fugaz, ou dor continuada mas ligeira. Neste grupo estão representadas as lesões osteoarticulares mais simples tais como as luxações e os entorses das principais articulações. As imobilizações não envolveram grande incomodidade. Os cuidados de pensos, quando os houve, foram extremamente simples. Registou-se uma ausência total de qualquer complicação ou vicissitude de evolução.

Qualificação do quantum doloris 3 Moderado - Dor moderada que participa na incapacidade ou justifica o emprego esporádico de analgésicos. Neste grau as imobilizações envolveram uma incomodidade moderada para o examinado. Os pensos foram simples e pouco prolongados. Não ocorreu qualquer complicação ou vicissitude significativa.

Qualificação do quantum doloris Médio - Dor inicial significativa ou dor mantida justificando o uso continuado de analgésicos durante menos de duas semanas Fracturas ou lesões articulares de complexidade e de carácter doloroso significativo (fracturas com desvio, expostas do de grau 1). Os pensos e imobilizações, quando os houve, foram já complicados e de incomodidade significativa.

Qualificação do quantum doloris Considerável - Dor inicial muito intensa ou dor continuada exigindo analgésicos durante mais de quinze dias. Fracturas ou lesões articulares de complexidade e de carácter doloroso considerável ou, de uma forma geral, fracturas expostas do grau II ou do grau III. Qualquer das situações consideradas nos parágrafos anteriores, em que surgiu atraso de consolidação, pseudartrose ou algoneurodistrofia. Imobilizações causando uma incomodidade notável. Pensos prolongados e incómodos.

Qualificação do quantum doloris Importante - Dor intensa e persistente. Esfacelos articulares. Imobilizações causando incomodidade importante (osteotaxis complexas). Complicações locais tais como infecção grave, ou algoneurodistrofia severa. Complicações gerais graves do tipo choque, embolia gorda , etc. Muito importante - Sofrimento insuportável ou dor exigindo estupefacientes. Lesões do plexo ou amputações com membro fantasma.

l Discuta, em termos de valorização do dano osteo-mioarticular pós-traumático, as pseudartroses infectadas. l Discuta, em termos do dano osteo-mio-articular póstraumático, as infecções ósseas crónicas fistulizadas dos membros inferiores.

l l l A infecção foi por nós valorizada como situação de dano em si mesma sempre que, após a consolidação, o estudo radiográfico evidenciava uma osteíte crónica remanejada que se associava a um ou mais dos seguintes factores: -Reactivações infecciosas frequentes confirmadas, após a estabilização. -Manutenção de fistulização permanente. -Existência de pele friável de má qualidade. -Sinais laboratoriais de actividade infeccciosa permanente (PCR elevada). Em tais casos são previsíveis, a médio ou longo prazo, recaídas e reactivações, tornando-se as disfunções cada vez mais pesadas comprometendo o futuro funcional do membro infectado.

l Prejuizo extrapatrimonial l Dano futuro

Dano futuro Incongruência articular - Esta situação pode surgir nas fracturas cominutivas dos extremos articulares. Nestes casos terão de ser valorizadas as alterações estruturais justa-articulares de acordo com o grau de deformação da superfície articular existente à data da consolidação. Em tais situações é importante a verificação, no exame de alta, dos estreitamentos da interlinha articular, das escleroses subcondrais ou das osteofitoses incipientes, inexistentes antes do traumatismo desencadeador.

Dano futuro Condropatia - Consideramos aqui, os casos raros de condropatia pós contusiva pura que interessa distinguir das condropatias tardias, secundárias às situações referidas na alínea anterior. São de difícil valorização pericial devido à dificuldade de diagnóstico e à discutível imputabilidade. Instabilidade - Pós lesões graves dos ligamentos.