DIRECTIVES NATIONALES DUTILISATION DES ARV POUR LA PREVENTIION

DIRECTIVES NATIONALES D’UTILISATION DES ARV POUR LA PREVENTIION ET LE TRAITEMENT DU VIH AU BURUNDI Septembre 2016

PLAN • A. ELEMENTS CONSOLIDES • B. RECOMMENDATIONS ANTERIEURES REPRISES

A. ELEMENTS CONSOLIDES

LES ELEMENTS DE CONSOLIDATION POUR LES NOUVELLES DIRECTIVES. • • • Dépistage Diagnostic Traitement ARV Prévention Suivi

ELEMENTS CONSOLIDES: I. Conseil et dépistage • En plus des méthodes classiques de conseil et dépistage – Dans les établissements de santé – A base communautaire – dans des populations spécifiques • Couples, femmes enceintes ou allaitantes • Nourrissons, enfants et adolescents • Populations clés et autres populations à risque • La Promotion du dépistage familial • Introduction de l’auto test.

ELEMENTS CONSOLIDES: II. Diagnostic • Chez les nourrissons et les enfants de moins de 18 mois – Le diagnostic est virologique • 1ère PCR à la naissance • 2ème PCR à 6 semaines • 3ème PCR à 9 mois si sérologie VIH encore positive – Chez les enfants de plus de 18 mois, adolescents et adultes • Le diagnostic est sérologique

ELEMENTS CONSOLIDES: II. Diagnostic • Avant de débuter le traitement anti rétroviral – Retesting du VIH

ELEMENTS CONSOLIDES: III. Traitement • Traitement ARV : – Tester et traiter • Avec une trithérapie de 1ère ligne – chez l’adulte • TDF + 3 TC + EFV (1 cp/j) – Chez l’enfant de moins de 3 ans, • ABC+3 TC+LPV/r – Chez l’enfant de plus de 3 ans, • ABC+3 TC+EFV

ELEMENTS CONSOLIDES: III. Traitement • Une 3ème ligne sans génotypage – Chez l’adulte • DRV/r + DTG + 3 TC ou ART – Chez l’enfant • 3 – 10 ans – DRV/r + RAL/DTG + 1 INRT

ELEMENTS CONSOLIDES: IV. Prévention • ARV comme moyen de prévention – En plus des autres stratégies • PTME • Prophylaxie post exposition – Population générale • Le Tasp : traitement ARV précoce – Les populations très exposées • La Prep : prophylaxie pré exposition

ELEMENTS CONSOLIDES: IV. Prévention des co-morbidités • La prophylaxie au cotrimoxazole – Donnée à tous • Peu importe le stade clinique et le taux de CD 4 – Poursuivie à vie

ELEMENTS CONSOLIDES: IV. Prévention des co-morbidités • La prophylaxie de la tuberculose à l’INH – Stratégie à renforcer • Elle doit est donnée après avoir éliminé une tuberculose évolutive. • Un seul screening négatif suffit pour démarrer la prophylaxie. • La couverture de cette prophylaxie est de 5 ans.

ELEMENTS CONSOLIDES: IV. Prévention des co-morbidités • La prévention de la transmission VHB de la mère à l’enfant – Une 1ère dose de vaccin anti VHB à la naissance chez les enfants nés de mères co-infectés VIH/VHB.

ELEMENTS CONSOLIDES: V. Suivi des patients • Patients stables: – visites cliniques tous les 6 mois – Approvisionnement des ARV tous les 3 à 6 mois. • Patients non stabilisés : – suivi clinique et approvisionnement en ARV à M 1 -M 2 -M 3 -M 4 -M 5 -M 6 – puis tous les 2 mois jusqu’à M 12

B. Les recommandations antérieures reprises

I. Conseil et dépistage : étape fondamentale dans la démarche • Les différents modèles de services de conseil et dépistage sont : – Conseil et dépistage du VIH dans les établissements de santé • initié par le bénéficiaire, • Ou à l’initiative du prestataire – Conseil et dépistage du VIH à base communautaire • Atteinte des populations qui ne consultent pas habituellement

I. Conseil et dépistage : étape fondamentale dans la démarche • Conseil et dépistage du VIH dans des populations spécifiques – Les couples – Femmes enceintes ou qui allaitent • tous les 3 mois pendant la grossesse, au cours du travail et après l’accouchement pour les femmes allaitantes et dont les partenaires sont séropositifs. – Nourrissons et enfants – Adolescents et jeunes

I. Conseil et dépistage : étape fondamentale dans la démarche • Conseil et dépistage du VIH dans des populations clés – les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes – Les professionnels du sexe – Les détenus, – Les usagers de drogues, • Les adolescents et jeunes des populations clés.

II. Diagnostic de l’infection à VIH

Algorithme de dépistage du VIH chez le Nourrisson (PCR Disponible) PCR 1 à six semaines Positif Négati f Suivi Mensuel Initier TARV à vie Bonne Santé Sérologie à 9 mois Positive Négati f PCR 2 Positif Négatif Initier TARV à vie • Si enfant non allaité : Confirmation Sérologie à 18 mois • Si enfant allaité : Confirmation Sérologie à 6 semaines après sevrage si plus tard Continuer le suivi mensuel Développement des signes ou symptômes Si Avant 9 mois : débuter le TARV et confirmer le diagnostic présomptif avec PCR 2 le plutôt possible Si Après 9 mois : Faire la Sérologie et suivre l’algorithme selon les résultats

: Algorithme de dépistage du VIH chez le Nourrisson (PCR Non-Disponible) Suivi clinique mensuel Développement des signes ou symptômes Bonne Santé Continuer le suivi mensuel et faire sérologie à 9 mois Négative Si Avant 9 mois : débuter le TARV et confirmer le diagnostic présomptif avec sérologie à 18 mois Si Après 9 mois : Faire la Sérologie et suivre l’algorithme selon les résultats • Si l’enfant non allaité : confirmation sérologie à 18 mois • Si l’enfant allaité : continuer le suivi mensuel Positive Si l’enfant reste en bonne santé, refaire sérologie à 18 mois ou 6 semaines après sevrage si plus tard : si positive, débuter le TARV Débuter le TARV et faire la confirmation avec sérologie à 18 mois Si l’enfant développe des signes ou symptômes, débuter le TARV Négative Enfant VIH – mais continue l’évaluation clinique pour trouver la cause de maladie

Diagnostic biologique de l’infection à VIH chez l’adulte et l’enfant de 18 mois et plus. Test 1 : test très sensible Test 2 : test très spécifique Test 3 : test de confirmation * Les tests 1, 2 et 3 sont des tests homologués par le CNLS/PNLS chaque année (voir la liste annuelle publiée).

III. Les traitements dans le cadre de l’infection à VIH

III. 1. Les chimioprophylaxies

III. 1. 1. LA CHIMIOPROPHYLAXIE au cotrimoxazole (2014 et 2016) • Elle vise la prévention de : – la Toxoplasmose, – la Pneumocystose et l’Isosporose, – Le paludisme et certaines infections bactériennes • pneumopathies bactériennes (pneumocoque).

III. 1. 1. Critères de mise en route et d’arrêt de la chimioprophylaxie au CTX (2014) ge Critères pour la mise en Critères pour l’arrêt route I. Nourrissons exposés au VIH A partir de 6 semaines de vie Tous les nourrissons exposés au VIH Jusqu’à l’arrêt du risque de transmission du VIH ou l’exclusion d’une infection à VIH II. Personnes infectées <1 an 1 à 5 ans ≥ 5 ans, adolescents et adulte Tous les nourrissons Tous les enfants Si CD 4 disponibles : CD 4<500 cellules/mm 3 Si CD 4 non disponibles : Quel que soit le stade clinique de l’OMS Jamais à moins de 5 ans CD 4 ≥ 500 cellules/mm³ depuis au moins 6 mois de TARV Jamais.

III. 1. 1. Critères de mise en route et d’arrêt de la chimioprophylaxie au CTX (2016) ge A partir de 6 semaines de vie Enfants et adultes y compris les femmes enceintes Critères pour la mise Critères pour l’arrêt en route I. Nourrissons exposés au VIH Tous les nourrissons Jusqu’à l’arrêt du risque de exposés au VIH du VIH ou l’exclusion d’une infection VIH I. Personnes infectées Quelques soit le taux A vie de CD 4, sauf si la femme enceinte est sous TPIG ou il y a des effets indésirables à ce

III. 1. 2. Traitement prophylactique de la tuberculose (2014) • La prophylaxie à l’isoniazide – isoniazide à raison de 10 mg/kg (sans dépasser 300 mg) par jour pendant 6 mois – Elle est recommandée – Les contre-indication • (alcoolisme chronique, neuropathies périphériques, hépatite active aiguë ou chronique). – Elle sera prescrite après avoir éliminé dune tuberculose évolutive (screening).

III. 1. 2. Traitement prophylactique de la tuberculose (2016) • La prophylaxie à l’isoniazide – isoniazide à raison de 10 mg/kg (sans dépasser 300 mg) par jour pendant 6 mois – Elle est recommandée – Les contre-indications • (alcoolisme chronique, neuropathies périphériques, hépatite active aiguë ou chronique). – Elle sera prescrite après avoir éliminé dune tuberculose évolutive (screening).

III. 1. 3. les autres chimioprophylaxies (2014 et 2016). • Cryptococcose neuro-méningée, – Maintenir une prophylaxie secondaire jusqu’à une remontée du taux de CD 4 à plus de 200 CD 4 – Instaurer un traitement ARV chez un patient naïf ou de renforcer le traitement ARV chez celui qui était déjà sous traitement, • Le cotrimoxazole assure aussi une prophylaxie primaire et secondaire – La toxoplasmose et de la pneumocystose. • Il est maintenu chez les patients à vie

III. 2. Les thérapeutiques antirétrovirales • Le but du traitement ARV est de : – rendre la charge virale indétectable le plus longtemps possible – diminuer le risque de transmission du VIH, – restaurer l’immunité, – augmenter la durée de vie, – améliorer la qualité de vie.

Où le traitement doit-t-il être donné? • Services de dépistage du VIH • Services de soins à tous les niveaux de la pyramide sanitaire • Centres de dépistage et de traitement de la tuberculose • Services de consultation pré nuptiale et pré natale • Services de consultation pédiatrique et de réhabilitation nutritionnelle

Critères de mise sous traitement ARV chez l’adulte et l’adolescent (2014) • Patient informé et adhérent à la démarche : • Stade OMS III ou IV, – quel que soit le nombre de CD 4 • CD 4 < 500 – quel que soit le stade OMS • Tuberculose – quel que soit son type et le nombre de CD 4 • La co-infection avec le VHB – Ag. Hb. S+ , Quel que soit le taux de CD 4 • Femme VIH+ enceinte ou allaitant au sein • Partenaire VIH+ dans couple sérodiscordant • HSH et Professionnel du Sexe

Critères de mise sous traitement ARV chez l’adulte et l’adolescent (2016) • Patient informé et adhérent à la démarche : • Tout enfant de moins de 18 mois avec une PCR+ • Tout enfant, adolescent ou adulte avec une sérologie VIH +

Schémas thérapeutiques de 1ère intention chez l’adulte & l’adolescent (2014) 1 seul choix Alternatives TDF + 3 TC + EFV TDF + 3 TC + NVP AZT + 3 TC + EFV/NVP

Schémas thérapeutiques de 1ère intention chez l’adulte & l’adolescent (2016) 1 seul choix Alternatives TDF + 3 TC + EFV TDF + 3 TC + NVP AZT + 3 TC + EFV/NVP

Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère intention : Effets toxiques majeurs Schémas AZT TDF Effets toxiques majeurs Toxicité rénale En cause : TDF Acidose lactique / lipodystrophie / syndrome métabolique En cause : AZT

Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère intention : Effets toxiques majeurs Schémas Effets toxiques majeurs TDF anémie sévère En cause : AZT EFV Réactions cutanées sévère En cause : NVP EFZ Atteinte hépatique En cause : NVP

Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère intention : Effets toxiques majeurs Type de toxicité Molécule incriminée Molécule substitution Médicaments de 1ère ligne Toxicité rénale : atteinte tubulaire rénale TDF AZT Toxicité médullaire (anémie, neutropénie) AZT Toxicité mitochondriale : Acidose lactique, toxicité hépatique, AZT lipodystrophie, myopathies TDF Réactions allergiques sévères NVP/EFV ATZ/r Hépatite NVP EFV Toxicité persistante et sévère sur le système nerveux central EFV NVP Réaction d’hypersensibilité ABC AZT ou TDF Toxicité rénale TDF ABC Médicaments de 2ème ligne Anomalies métaboliques : hyperlipidémie, accumulation graisses, insulino résistance, diabète et ostéopénie de LPV/r ATZ/r

Schéma de 2ème ligne chez l’adulte et l’adolescent (2014) 1ère ligne de traitement 2ème ligne de traitement INRT Stratégie standard TDF + 3 TC+EFV 1 er choix : TDF + 3 TC + NVP AZT+3 TC Alternative : ABC+3 TC AZT + 3 TC+ EFV 1 er choix : AZT + 3 TC+ NVP TDF+3 TC Alternative : ABC+3 TC IP 1 er choix : ATV/r Alternative : LPV/r

Schéma de 2ème ligne chez l’adulte et l’adolescent (2016)

Age Première intention Alternative privilégiée De la naissance AZT+3 TC+NVP à 2 semaines De 2 semaines ABC +3 TC+LPV/r à 3 ans AZT+3 TC+LPV/r 3 ans à 10 ans ABC+ 3 TC + N AZT+ 3 TC + NV TDF+ 3 TC+ EF Plus de 10 ans ABC+ 3 TC + EFV Voir schémas de l’adulte

Age Schéma avec LPV/r ˂ 3 ans >3 ans Schéma avec INNRT 3 -10 ans Schéma utilisé en 1ère Ligne 1 er choix ABC+3 TC+LPV/r Alternatif AZT+3 TC+LPV/r ABC+3 TC+LPV/r AZT+3 TC+LPV/r 1 er choix ABC+3 TC+EFV Alternatifs ABC+3 TC+NVP AZT+3 TC+NVP TDF+3 TC+EFV PLUS DE 10 ANS : VOIR SCHEMAS ADULTES 2ème Ligne 3ème Ligne AZT+3 TC+RAL ABC+3 TC+RA L AZT+3 TC+EFV ABC+3 TC+EF V AZT+3 TC+ATV /r ou LPV/r TDF+3 TC+AT V/r ou LPV/r AZT+3 TC+ATZ /r ou LPV/r RAL/DTG+2 IN RTs DRV/r+2 INRTs DRV/r+RAL/DT G± 1 ou 2 INRTs

Schémas thérapeutiques de 3ème ligne chez l’adulte & l’adolescent (2014) idem Comité d’analyse des dossiers Génotypage darunavire/ritonavir Raltégravir Etravirine, ARVs Recyclés

Schémas thérapeutiques de 3ème ligne chez l’adulte & l’adolescent et enfant (2016) Comité d’analyse des dossiers Pas de génotypage darunavir/ritonavir Dolutégravir / Raltégravir 3 TC ou AZT

Traitement ARV chez les nouveau-nés (2014) Personnes Nouveau –né Situation 1ère ligne de traitement 2ème ligne de traitement TAR chez la Mère débuté NVP une prise/j à raison Non applicable avant 34 SA de 2 mg/kg/j pendant 6 semaines TAR chez la Mère débuté après 34 SA ou pendant le travail, accouchement, ou allaitement A débuter le plutôt possible Non applicable après la naissance NVP dose unique /J pendant les 6 premiers mois de traitement ARV chez la mère)

Schémas de traitement ARV de 1ère ligne chez l’enfant Age Première intention Alternative privilégiée Moins de 3 ans ABC +3 TC+LPV/r ABC +3 TC+NVP AZT+3 TC+LPV/r 3 ans à 10 ans et ABC+ 3 TC + EFV ABC+ 3 TC + NVP ou moins de 35 Kg AZT+ 3 TC + NVP AZT + 3 TC+ EFV Plus de 10 ans et Voir schémas de l’adulte plus de 35 kg

Schémas de traitement ARV de 2ème ligne chez l’enfant Age Schéma d’ARV de 1ère ligne Schéma d’ARV de 2ème ligne Moins de 3 ans ABC + 3 TC + LPV/r Pas de changement (Renforcer Observance) AZT + 3 TC + LPV/r 3 ans à 10 ans et ABC + 3 TC + LPV/r ou moins de 35 AZT + 3 TC + LPV/r Kg ABC+ 3 TC + NVP AZT + 3 TC + EFV ABC + 3 TC + EFV AZT+3 TC +LPV/r AZT+ 3 TC + NVP ABC + 3 TC + LPV/r ABC+ 3 TC + EFV AZT + 3 TC + LPV/r AZT + 3 TC+ EFV ABC + 3 TC + LPV/r

Schémas de traitement ARV recommandé chez l’enfant et le nourrisson en cas de coïnfection avec la tuberculose Traitement antituberculeux Enfant déjà traitement antituberculeux débute le TARV Age sous Moins de 3 ans qui Recommandations de changements des molécules ARV AZT + 3 TC + ABC Alternatif AZT+3 TC+NVP (NVP à dose de 200 mg/m 2) 3 ans à 10 ans ABC+3 TC+EFV et/ou moins de 35 Alternatif Kg AZT+3 TC+EFV AZT+3 TC+ABC Schéma ARV AZT+3 TC+ABC contenant Moins de 3 ans Alternatif : Continuer schéma avec NVP à dose de 200 mg/m 2 NVP ou EFV 3 ans à 10 ans Continuer le schéma contenant EFV et/ou moins de 35 ou substituer NVP par EFV si le schéma contient la NVP et garder les Kg autres molécules Alternatif : AZT+3 TC+ABC Enfant qui débute le traitement anti Tuberculeu x en étant déjà sous Schéma ARV Moins de 3 ans TARV contenant LPV/r 3 ans à 10 ans et/ou moins de 35 Kg AZT+3 TC+ABC Alternatif : Continuer le schéma contenant LPV/r en doublant la dose de LPV/r Substituer le LPV/r par EFV Alternatif : Continuer le schéma contenant LPV/r en doublant la dose de LPV/r Si l’enfant a des antécédents d’échec thérapeutique sous schéma basé sur la NVP ou EFV donner : AZT + 3 TC + ABC Ou continuer le schéma contenant LPV/r en doublant la dose de LPV/r

Schémas de traitement ARV chez l’adulte en cas de coïnfection avec la tuberculose (2024 & 2016) 1ère ou 2ème ligne de Traitement ARV au Les options traitement ARV moment de la survenue de la TB Première ligne TDF+3 TC+ EFV AZT+3 TC+EFV Continuer le même traitement TDF+3 TC + NVP Substituer la NVP par EFV AZT+3 TC+NVP Deuxième ligne 2 INRTs en cours Doubler la dose du LPV/r et Switch l’ATV/r par LPV/r.

Indication de la prophylaxie post exposition (PEP) du VIH (2014 & 2016) Exposition massive Exposition modérée Exposition minime Mode de blessure Blessure profonde Dispositif vasculaire Aiguille creuse gros calibre Bistouri Piqure à travers les gants Blessure superficielle Aiguille pleine Projection cutanée muqueuses Source VIH+ ou inconnue Source VIH + Source inconnue Mesure Prophylaxie ARV recommandée Prophylaxie ARV recommandé Prophylaxie ARV non recommandée

Prophylaxie post exposition (PPE) et viol (2014 & 2016) TDF ABC + + 3 TC 3 TC + ATZ/r Adulte LPV/r Enfants de moins de 10 ans ou de moins de 35 kg.

Prophylaxie pré exposition (Pep) (2016) TDF + 3 TC + En continue ou intermittent

Patients ayant une co-infection VIH/VHB (Ag Hbs +) (2014 & 2016) 1ère ligne TDF 2ème ligne TDF + 3 TC + EFV ABC + ATZ/r

V. Définition des critères cliniques et biologiques de l’échec thérapeutique chez les adultes & les adolescents (2014) Critères cliniques • Apparition d’une nouvelle IO ou affection classant stade IV plus de 6 mois après le début traitement ARV • Récidive de certaines infections classant stade III de l’OMS Critères biologiques: CD 4 • Retour de CD 4 à la valeur d’avant le traitement (sans autre explication) • Chute de >50% du niveau pique de CD 4 en (sans autre explication) • Taux de CD 4 restant < 100/mm 3 * La récidive de la TB peut ne pas représenter une progression de la maladie VIH car une réinfection peut se produire; l’évaluation clinique et immunologique sont nécessaires

V. Définition des critères cliniques et biologiques de l’échec thérapeutique chez les adultes & les adolescents (2014) Critères virologiques : CV • Absence d’indéctabilité de la CV plus de 6 mois après le début traitement ARV • Une CV redevenant détectable en cours de traitement

Définition des critères virologiques et de l’échec thérapeutique chez les adultes & les adolescents (2016) Type d’échec Adulte et adolescent Enfant Echec • CV encore détectabilité après 6 • CV encore détectabilité virologiqu mois d’un traitement bien conduit, après 6 mois d’un e ou traitement bien conduit, • Une CV indétectable redevenant ou détectable en cours de traitement • Une CV indétectable redevenant détectable en cours de traitement Echec clinique Nouvelle infection ou affection classant stade III ou IV (ou récidive) après 6 mois de traitement bien conduit. Nouvelle infection ou affection classant stade III ou IV (ou récidive)

Bilan initial et de suivi des patients VIH+ (2014) Bilan Initial Bilan de suivi Bilans de Suivi sous TARV avant TARV Bilan PréM 3 Tous (tous les six théra Sixième les J 15 J 45 mois) peutique mois six mois (si critères cliniques de TARV) Examens NFS Numération des CD 4 Transaminases (ALAT, ASAT) Test de grossesse Si NVP Urée-Créatinine Albuminurie Glycémie à jeun Charge virale VIH Cholestérolémie (HDL/LDL) Triglycéridémie Sérologie HVB Test de syphilis Gen. Expert Si AZT

IV. Bilan initial et de suivi des patients VIH+ (2016) Bilans de Suivi sous TARV Examens Test VIH Bilan initial x 3ème mois 6èmemois Tous les six mois x NFS/Hb (si AZT) x Tous les 5 ans x x x Numération des CD 4 Chaque année Urée et Créatinine(TDF) Albuminurie(TDF) Glycémie à jeun(IP) Charge virale VIH Sérologie HVB x Frottis cervical x x

Je vous remercie pour votre attention