Direction gnrale de la sant sousdirection Prvention des

Direction générale de la santé sous-direction Prévention des risques infectieux bureau lutte contre le VIH, IST, hépatites Plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010 -2014 - Dépistage - Lieux de vie - Femmes, enfants, adolescents -COREVIH Nord. Jeudi 31 mars 2011 Frédérique DELATOUR, Katell DANIAULT

Méthode d’élaboration (1) Ce cinquième plan national prend en compte la situation épidémiologique et les recommandations d’experts : – HAS – CNS – Yéni – Cour des comptes – IGAS – Rapport RDR Lert et Pialoux

Méthode d’élaboration (2) Démarche participative – Comité de pilotage • 5 réunions : entre juin 2009 et octobre 2010 – Groupes de travail • une dizaine de juin à décembre 2009 – Concertations des autres directions • février 2010 – Saisines : juin puis octobre 2010 • Conseil national du Sida • Conférence nationale de santé

Liens avec les autres plans Ce plan vient en complémentarité des actions des autres plans santé publique : – amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques, – lutte contre les hépatites virales B et C, – lutte contre les drogues et les toxicomanies, – politique de santé pour les personnes placées sous main de justice, – cancer, – santé des jeunes……

Gouvernance, pilotage, évaluation • Gouvernance: – un comité de pilotage restreint : • directions du ministère de la santé, des autres ministères, de l’assurance maladie et des agences concernées – un comité national de suivi : • comité de pilotage plus l’ensemble des parties prenantes, en particulier les associations et professionnels (notamment COREVIH). • Faire des COREVIH les interlocuteurs privilégiés des ARS dans la déclinaison et la coordination régionale de la mise en œuvre et du suivi des mesures du plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST relatives à la prise en charge des patients

Pour la mise en oeuvre Ministère de la santé (Conseiller technique) Agences DGS Autres ministères ARS ( chargé de la thématique VIH-IST) Opérateurs (associations, COREVIH, professionnels…)

Les interactions sont nombreuses et incontournables avec les autres Ministère de l’Education nationale Ministère de l’intérieur DGS Ministère des affaires Etrangères Ministère du budget Ministère de la justice Ministère des solidarités et de la cohésion sociale

Plan national 5 AXES • • • Prévention Dépistage Prise en charge médicale Prise en charge sociale/lutte contre les discriminations Recherche et observation UN PROGRAMME TRANSVERSAL 4 PROGRAMMES POPULATIONNELS • • HSH et LBT (lesbiennes bisexuel(le)s et transsexuel(le)s) Migrants Personnes usagères de drogues Personnes qui se prostituent + PLAN EN DIRECTION DES POPULATIONS D’OUTRE-MER

Principales mesures • Promotion de prévention combinée avec préservatifs comme norme de prévention primaire • Diversification de l’offre de dépistage • Diversification de l’offre de soins et promotion de la prévention positive • Prise en charge sociale : adapter le droit commun aux spécifités du VIH et améliorer l’accès des PVVIH au droit commun

Le dépistage du VIH

Le dépistage dans la prévention combinée « …associe les méthodes de prévention comportementales, l ’élargissement des indications traditionnelles du dépistage et le traitement ARV dans un but de réduction de la transmission du VIH…. est une stratégie de santé publique qui doit également intégrer les politiques structurelles favorables au recours aux services de santé et à l ’amélioration des conditions de vie. » Rapport d ’experts 2010 • Renforcer le dépistage • Améliorer l’efficacité du dispositif d’accompagnement « post annonce » du diagnostic jusqu’à l’entrée dans le soin

On dépiste beaucoup en France mais…. • 29 % de découvertes à stade tardif • 50 000 personnes ignorent leur séropositivité • Deux profils de dépistés tardifs – personnes appartenant à population à risque – personnes à faible risque apparent

Il faut dépister autrement • Pour diminuer les dépistages tardifs chez les personnes qui ne sont pas identifiés ou qui ne s’identifient pas comme à risque (population générale et DFA) • En améliorant la précocité du dépistage dans les publics fortement exposés • En améliorant le conseil préventif au moment dépistage

Les leviers • Banaliser le test • Aller au devant des populations éloignées du système de soins • Proposer et diversifier un processus de dépistage : dépistage anonyme, tests rapides, intervention des pairs • Jouer sur la complémentarité des dispositifs et non les opposer

Pour le VIH : le trépied du dépistage 1) Le dépistage dans le système de soin de la population générale en dehors d ’une exposition à un risque et pour des populations spécifiquement vulnérables 2) Le dépistage par les pairs pour les populations exposées 3) La rénovation du dispositif de dépistage anonyme et gratuit

Pour les IST • Il faut adapter la stratégie aux caractéristiques de chaque public • Les IST que l’on peut dépister : Chlamydiae, HPV, HBV, syphilis

Un nouveau contexte • des TROD performants et simples à utiliser (VIKIA et INSTI) • un nouveau contexte réglementaire : 3 arrêtés en 2010 • des pistes proposées par l’IGAS (aout 2010) évaluant la recentralisation des IST • les 1 ers résultats des expérimentations au urgences et en milieu communautaire. TROD

Le dépistage en population générale • Arrêté du 28/5/2010 : nouvelles modalités de dépistage et TDR par professionnels de santé dans 4 situations d ’urgence • Essais aux urgences d ’IDF – bonne faisabilité – bonne acceptabilité – dépistage dans les groupes à forte prévalence VIH • Dispositif du 1 er décembre 2010 grand public et professionnels de santé (Métropole et DFA) • Baromètre médecins 2010

1 er Arrêté du 28 mai 2010 • Article 1 er : modalités de réalisation du dépistage conventionnel en Laboratoire d’analyses de biologie médicale

• Article 2: Conditions d’utilisation du test rapide d'orientation diagnostique (TROD) • Dans quelles situations ? - en cas d’AES, d’exposition sexuelle ou lors d’un accouchement - en vue d’une prise en charge médicale en cas d’urgence diagnostique d’une pathologie aigüe évocatrice du stade SIDA - après consentement de la personne par le prescripteur • Par qui ? - médecin en cabinet, médecin ou biologiste en ES ou service de santé, sage-femme, - infirmier, technicien de laboratoire en ES ou service de santé, sous la responsabilité du médecin ou du biologiste

• Comment ? - TROD des anticorps anti-VIH 1 et 2 sur sang total, sérum ou plasma -Annonce du résultat du TROD au patient, au cours d'une consultation médicale individuelle - Chaque TROD doit être confirmé, quelque soit son résultat, par un dépistage conventionnel en LAM - Obligation de mettre en place un système d ’assurance qualité pour la réalisation des TROD (désignation/formation du personnel, traçabilité, contrôles de qualité, modalités de communication des résultats)

Le dépistage par les pairs • Expérimentations en milieu communautaire : Prédermavi, Comtest, Checkpoint, Drag • Annonce de la Ministre en juillet 2010 du financement en 2011 d’une dizaine de sites de dépistage communautaire • Arrêté du 9 novembre 2010 modalités d’utilisation des TROD

Premiers résultats en milieu communautaire – Participation modérée à bonne – Public touché dans la population à haut risque de transmission et forte prévalence, et jamais testés – Très bon indice de satisfaction – % de découvertes de séropositivité dans les mêmes proportions que celles des HSH en CDAG, avec des primo-infections

Arrêté du 9 novembre 2010 fixant les conditions de réalisation des TROD VIH • Ou et Par qui ? o Professionnels de santé en établissements et service de santé (mêmes catégories que ceux de l’arrêté du 28 mai 2010) o Intervenants associatifs (professionnels de santé ou non) dans des structures de prévention ou des structures associatives impliquées en matière de prévention sanitaire sous réserve d’une habilitation de l’ARS o Obligations applicables à tous o En cas de TROD positif, orientation systématique vers un médecin ou ES pour un diagnostic biologique VIH o Respect du secret médical ou professionnel

o Souscription d’une assurance responsabilité civile o Respect des recommandations de BP en annexe 3 (ex: information/consentement) o Mise en œuvre d’une procédure d’assurance qualité (doct écrit) • Habilitation ARS par voie de convention o Durée: 3 ans o Demande d’habilitation et respect du cahier des charges (CDC) en annexe I de l’arrêté o Annexe à la Convention: liste nominative et la qualité des personnes pouvant réaliser les TROD o Avenant si modification dans les objectifs/publics visés o Suspension de la convention en cas de non respect du CDC et après mise en demeure

o Caducité de la Convention si non mise en œuvre des TROD au terme d’un an o L’habilitation ne vaut pas demande de financement, ni n’engage l’ARS à financer • Cahier des charges des structures habilitées o Personnel formé en nombre suffisant/ offre o Lieux d’intervention fixes/mobiles mais préservant la confidentialité o TROD marqués CE non périmés: obligation de traçabilité des tests/résultats o Mise en place des règles d’hygiène et d’élimination des déchets (DASRI): convention avec Sté de collecte

o Articulation avec réseau de PEC d’amont/d’aval coordonné par la COREVIH: conclusion d’accords par la structure avec diffts partenaires o Mise en place d’une procédure d’AQ: formalisation ds un document écrit o Bilan de l’activité N-1 à adresser à l’ARS ts les 31/03 année N • Formation des personnels des structures habilitées o enseignement théorique et pratique (annexe 2) o obligations de moyens : compétences théoriques à acquérir sur Principes juridiques/VIH/hépatites/les TROD/conduite en cas d’AES

o Obligation de résultats: savoir informer sur le test, le réaliser, l’interpréter, en donner le résultat o Formation vérifiée par l’attestation remise par le responsable de formation de l’organisme formateur (non précisé dans l’arrêté: association/laboratoire/ES/autres organismes)

Appel à projets 2011 DGS TROD VIH – – – – – Elaboration par la DGS en collaboration avec la CNAMTS Lancement en avril 2011 Diffusion aux ARS et aux différents partenaires Dépôt des dossiers par les structures habilitées ou en cours d’habilitation par ARS (jusqu’à fin avril 2011) Consultation pour avis des ARS concernées par la DGS Sélection par jury national d’une dizaine de structures (fin mai 2011) Notification aux structures retenues Convention de la structure avec la CPAM Retour annuel de l’activité et Bilan à 2 ans

Objectifs et pré-requis des centres de dépistage communautaires • complètent le dispositif traditionnel et non s’y substituer ou le concurrencer • répondent à un besoin de santé publique clairement identifié : sélection des publics et des territoires • sont portés par des structures habilitées

La rénovation du dispositif CDAGCIDDIST Constat • • Modalités d’organisation compliquées Compétences et missions variables Manque de lisibilité pour le public Multiplicité des offres (CDAG, CIDDIST , CPEF, centres de santé) • Hétérogénéité des critères quantitatifs et qualitatifs de tarification et des modes de financement

3 scénarii proposés par l ’IGAS • Scénario n° 1 : Fusion totale des CDAG et des CIDDIST • Scénario n° 2 : Fusion à deux étages, avec un « CIDDIST » de référence assurant l’ensemble des missions et des antennes (COnsultations de DEPistage « CODEP » ) • Scénario n° 3 : Suppression des CIDDIST - création de « CODEP » dédiés aux seules personnes asymptomatiques (dépistage et traitement élargi aux principales IST dépistables) orientation des symptomatiques vers consultations généralistes + transfert financement à AM + Création à titre expérimental des centres de santé sexuelle (contraception, sexologie, infectieux)

Les prochaines étapes pour 2011 (1) Au niveau national : • Poursuivre la communication auprès des MG • Organiser ou participer à des formations sur le dépistage ou des congrès de MG • Lancement de l’appel d ’offre des centres communautaires • Négocier avec la CNAMTS la mise à disposition et le financement de TROD chez les MG • Constituer un groupe de travail pour la rénovation des CDAG-CIDDIST

Les prochaines étapes pour 2011 (2) Au niveau régional – Identifier les différents publics prioritaires et les besoins – Réaliser un état des lieux de l’offre de dépistage et de PEC pour les IST, le VIH, les hépatites, la contraception (sites et partenaires) – Habiliter les structures pour les TROD – Informer la DGS des formations ou congrès possibles pour le MG, des expérimentations TROD – Contribuer à des formations sur le dépistage – Organiser une offre de TROD dans système de soins (urgences, CDAG-CIDDIST, centres vaccinations , PASS, CAARUD)

Lieux de vie

Lieux de vie-Constats • Logement : 15% des PVVIH sans logement personnel • Particulièrement: – migrants (20% sans logemnt perso), surtout femmes – UD (19% squat ou dans le rue) • Vieillissement des PVVIH et vieillissement prématuré recourir plus fréquemment et plus tôt aux réponses institutionnelles collectives

• Personnes atteintes de VIH et MC et en situation de précarité nécessité d’un hébergement adapté à l’état sanitaire : -Fonction hébergement = priorité pour bonne observance et réduction des prises de risques - le “logement” doit être adapté - accompagnement social et psychosocial doit intégrer la pathologie - des exigences différentes selon état de santé et autonomie thérapeutique • Multiplicité de solutions (MS, social, établissements pour personnes handicapées, personnes âgées, dispositifs spécifiques VIH. . )

Lieux de vie-Difficultés rencontrées • Adaptation à la diversité des publics en difficulté - personnes détenues ou sortant de prison - personnes usagères de drogue. . • Orientations plus guidées par pénurie et « gamme » incomplète sur le territoire qu’orientation raisonnée /autonomie sociale et médicale de la personne • Connaissance des dispositifs sur un territoire / manque de lisibilité des critères d ’admission

Lieux de vie-Difficultés rencontrées • Adaptation à la diversité des publics en difficulté - personnes détenues ou sortant de prison - personnes usagères de drogue. . • Orientations plus guidées par pénurie et « gamme » incomplète sur le territoire qu’orientation raisonnée /autonomie sociale et médicale de la personne • Connaissance des dispositifs sur un territoire / manque de lisibilité des critères d ’admission

• ACT : - fluidité des parcours : manque de solutions d’aval (logement, EPHAD, MAS/FAM) - accompagnement des enfants non malades • Autres ESMS de droit commun - connaissance insuffisante de la spécificité VIH freins à l ’admission - coût des traitements si budget global • Dispositifs « spécifiques » (appartements relais. . ) - fragilité (crédits non pérennes)

Lieux de vie-Recommandations • ACT : - Adapter la prise en charge aux publics spécifiques et aux besoins des résidents création de places adaptées à l’accueil des personnes sortant de prison renforcer les dossiers d’admission sur diagnostic des pratiques addictives et troubles psychiques / renforcer compétences internes par formation et partenariats favoriser les conditions pour des parcours vers l’autonomie (diffus/collectif) - Evaluer surcoût accompagnants et mobiliser financements pérennes - Développer des outils de suivi (bilan d’activité standardisé. . )

• Favoriser une « gamme » de réponses aux besoins d ’hébergement des personnes malades en situation de précarité - Transformer AR en CHRS dotés de moyens d’intervention adaptés - Protocoles d’intervention des services médicaux et sociaux de droit commun (SAVS, SAMSAH, SSIAD. . ) en structures non médicalisées - Piloter l’offre régionale en favorisant la construction d ’une « gamme » • Développer auprès des services d’orientation l’information / dispositifs et leur positionnement respectif, en s’appuyant sur réseaux, COREVIH. .

• Former les professionnels des ESMS (EPHAD, MAS/FAM, auxiliaires de vie, centres maternels, CHRS…) aux spécificités du VIH • Etude sur la prise en charge des personnes vieillissantes avec le VIH • Inscription des ARV sur la liste des médicaments en sus-EPHAD

Femmes, enfants et adolescents

Contributions à élaboration du plan • Femmes - 2 groupes spécifiques (Femmes en population générale, prostitution. . ) - FSF : nouveau focus - à venir : Appel à projets “ Femmes” • Jeunes - représentants dans groupe transversal (Education nationale, associations, universités, protection judiciaire (PJJ)…)

Programme transversal Prévention dépistage • Actions de communication en milieu festif • Sensibilisation des jeunes au cours de la scolarité • Actions d’éducation à la vie afecctive et sexuelle pour les Jeunes PJJ • Réalisation de programmes de réduction risques sexuels auprès des femmes vulnérables • Actions de communication via nouveau média • Promotion préservatifs auprès des jeunes • Installation de distributeurs préservatifs ds universités • Promotion du préservatif féminin

Programme transversal Prévention dépistage • Proposition de vaccins anti HPV dans CDAG-CIDDIST et CPEF • Formation des personnels de santé de l’éducation nationale et intervenants auprès des jeunes • Intégration de thématique VIH -IST lors du suivi gynécologique • Amélioration prise en charge gynécologique des femmes handicapées • Promotion du dépistage des Chlamydiae

Prise en charge médicale • Prise en charge et soutien des adolescents infectés par le VIH/Sida : accompagnement et transition de la prise en charge pédiatrique à la prise en charge adulte

Prise en charge sociale • ACT : évaluer le surcoût des enfants accompagnants et mobiliser des financements pérennes • Accompagnement pré et post-natal, et prise en charge des enfants concernés par le VIH

Programme Migrants Renforcer l’appropriation par les femmes migrantes des stratégies de prévention développer les programmes de RDR liés à la sexualité animés par et pour des femmes migrantes soutenir actions de formation de femmes migrantes (personnes relais, médiateurs de santé et interprètes)

Programme LGBT : FSF • Améliorer les connaissances et capacités des FSF en matière de prévention VIH et IST • Intégrer la prévention VIH-IST dans une approche de la santé sexuelle avec un volet FSF • Agir pour une meilleure acceptation des orientations sexuelles et soutenir FSF • Favoriser des approches respectueuses des choix d’orientation sexuelles en intervenant auprès des professionnels sanitaires et sociaux en contact avec FSF • Informer et mobiliser les FSF sur l’interêt d’un bilan régulier des IST • Améliorer les connaissances des comportements liés à la sexualité des FSF

Programme personnes usagères de drogue • Améliorer l’accès des femmes consommatrices de drogues à la prévention des risques sexuels et au suivi gynécologique

Programme personnes qui se prostituent • Organiser et coordonner l’offre de prévention des différents acteurs au niveau régional • Sensibiliser les acteurs associatifs, sanitaires, sociaux, judiciaires en contacte avec ce public aux enjeux de la prévention VIH IST • Mener une réflexin avec le ministère de l’Intérieur/ enjeux de santé publique • Recenser et mettre à dispo des assos et des personnes docs et outils • Communiquer et agir auprsè des clients • Elargir et consolider l’offre de dépistage • Recherche-action/ prostitution sur internet

Financement • Le financement des mesures du plan est de près de 954 millions d’euros sur la période 2010 -2014. Ce budget ne prend pas en compte les soins médicaux. – Etat : 553 770 421 – Assurance maladie: 399 956 409 • Ce budget comprend les crédits qui seront délégués aux ARS pour le déploiement du plan en régions sur la période. Le conseil national de pilotage des ARS veillera à une attribution différentielle des moyens entre les agences lors de l’élaboration des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM).