Diplme Universitaire CHU NICE Normalisation Hygine Hospitalire et

Diplôme Universitaire CHU NICE Normalisation Hygiène Hospitalière et Ecologie Microbienne Bon Usage des Antiseptiques ÉCOLE DES INFIRMIERS DE BLOC OPÉRATOIRE CHU DE NICE Dr N. Négrin Service d’Hygiène Pôle Santé Publique - CH de Grasse 2018 màj 2019 1

PLAN PRESENTATION Culture générale Définitions Propriétés des Antiseptiques (ATS) • • • Qualités Requises Spectre Activité Mode d’action Rémanence Inactivation par les matières organiques Détersion • Résistance Bactérienne 2

PLAN PRESENTATION Les Antiseptiques utilisés Les produits dits majeurs, produits mineurs, à ne pas utiliser, ou sans action antiseptique Deux ATS particuliers: • BISEPTINE® • OCTENIDINE Principes généraux utilisation Mésusages Précautions emploi Niveau de risque et gestes + Technique (simple) Utilisations particulières 3

CULTURE GENERALE Le mot « antiseptique » a été d’abord écrit en anglais « antiseptic » du grec anti (contre) "septikos" dérivé de "sepein" : corrompre et sepsis (putréfaction) Selon historien Lowburry il est trouvé dans un texte de 1721 sur la prévention de la peste. En 1750 il est utilisé dans le sens actuel de désinfection par un chimiste Pringle. L’utilisation de ces produits sur la peau, les plaies a été initié par les travaux de O. W Holmes (1809 -1894), Semmelweis (1818 - 1865) et J. Lister (1827 - 1912). 4

CULTURE GENERALE IODE : 1811 - découverte de l’Iode par B. Courtois pharmacien à Paris. Déjà utilisée au XIIIème siècle par Arnaud de Villeneuve à Montpellier où il traite les goîtres avec des éponges brûlées. 1829 - Lugol l’utilise dans les maladies scrofuleuses : adénopathies cervicales chroniques 1839 - Peirrera utilise la teinture d’iode dans les phlegmons, brûlures, 1881 - Davaine premières études scientifiques Robert Koch : rôle sporicide de l’iode dans la maladie 5 du charbon

CULTURE GENERALE CHLORE : 1789 - découverte de l’eau de Javel par Berthollet à Paris (quai de Javel 15 eme arrondissement) 1793 - Percy: chirurgien utilisée dans les campagnes militaires 1809 - Labarraque : épidémies de choléra en Europe 1822 -1832 et désinfection latrines, égouts, prisons … embaume Louis XVIII 1847 - Semmelweis : chlorure de chaux, lavage mains 1915 - Henry Dakin : hypochlorite de sodium, antisepsie des plaies 6

CULTURE GENERALE CHLORHEXIDINE : 1950 - synthétisée au cours de recherches sur les antipaludéens 1972 - commercialisée en France ALCOOLS : Mot d’origine arabe, médications sous forme de vin, boissons fermentées 1855 - synthèse alcool éthylique Berthelot 1897 - Epstein applications en antisepsie Les fondements scientifiques de l’antisepsie et de la désinfection reposent sur les découvertes de Pasteur (1822 -1895) 7

DEFINITIONS Activité bactéricide Capacité d’un produit à réduire le nombre de cellules bactériennes viables appartenant à des micro organismes (MO) d’essai représentatifs, dans des conditions définies (NF EN 14885 : 2006). Activité bactériostatique Capacité d’un produit à inhiber le développement des bactéries dans des conditions définies (NF EN 14885 : 2006). Activité fongicide Capacité d’un produit à réduire le nombre de cellules végétatives viables de levures et de spores de 8 moisissures appartenant à des MO d’essai

DEFINITIONS Antisepsie Application d’un antiseptique sur des tissus vivants, entrainant une action sur la structure ou le métabolisme de MO à un niveau jugé approprié pour prévenir et/ou limiter et/ou traiter une infection de ces tissus (NF EN 14885 : 2006).

DEFINITIONS Antiseptique Un antiseptique est une substance ou préparation qui permet le traitement des tissus vivants en tuant/ou en inhibant les bactéries, les champignons ou les spores bactériennes et/ou en inactivant les virus avec l’intention de prévenir ou de limiter la gravité d’une infection sur ces tissus Cet objectif doit concilier efficacité antimicrobienne et respect des tissus vivants. Les antiseptiques en tant que produits en contact, soit avec une peau lésée, soit sur peau saine avant de léser la peau (champ opératoire, avant ponction, avant injection, etc. ) et dans certaines indications thérapeutiques (acné, etc. ) sont des médicaments. Leurs indications sont inscrites dans l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) et précisées dans les Résumés des

DEFINITIONS Biocide On entend par biocides, les préparations ou produits contenant une ou plusieurs substances actives, présentées sous la forme dans laquelles sont livrées à l’utilisateur, qui sont destinées à détruire, repousser ou rendre inoffensifs les organismes nuisibles, à en prévenir l’action ou à les combattre de toute autre manière, par une action chimique ou biologique (Directive 98/8/CE du parlement européen et du conseil concernant la mise sur le marché des produits biocides). Les antiseptiques ne sont pas concernés par cette définition. 11

DEFINITIONS Désinfectant chimique Produit capable d’opérer une désinfection chimique (NF EN 14885 : 2006). Désinfection chimique Réduction du nombre de micro-organismes dans ou sur une matrice inanimée, obtenue grâce à l’action irréversible d’un produit sur leur structure ou leur métabolisme, à un niveau jugé approprié en fonction d’un objectif donné (NF EN 14885 : 2006). 12

DEFINITIONS Flore résidente cutanée Les micro-organismes naturellement implantés sur et dans la couche épidermique au niveau de la couche cornée et des follicules pileux. Elle joue un double rôle protecteur : empêcher l’implantation de microorganismes exogènes et participer à l’équilibre biochimique de cet écosystème. Flore transitoire cutanée Les micro-organismes présents transitoirement au niveau des couches superficielles de l’épiderme. Ces MO sont issus des contacts de la peau avec son environnement (surfaces inertes, autres 13

DEFINITIONS Muqueuse saine Muqueuse exempte de lésion élémentaire Peau ou muqueuse lésée (ou lésion élémentaire) Lésion primitive non modifiée de la dermatose telle qu'elle apparaît à l'observateur. Cette lésion peut être nette, permanente mais peut être moins évidente selon les zones cutanées et l'évolution. Cette lésion est analysée visuellement et par palpation. Peau saine Peau exempte de lésion élémentaire 14

PROPRIETES DES ATS SPECTRE ACTIVITE Le spectre d’activité antimicrobienne est la traduction de la résistance naturelle (ou intrinsèque) propre à une espèce microbienne Il est évalué in vitro pour chaque molécule hors association. En pratique, le spectre d’activité des antiseptiques est lié à la nature des principes actifs et à leur concentration, à la formulation et au temps de contact après application. Les associations de deux ou plusieurs principes actifs potentialisent l’activité d’une formulation antiseptique. 15

PROPRIETES DES ATS SPECTRE ACTIVITE Seuls les dérivés halogénés (chlorés ou iodés) ont un spectre d’activité couvrant tous les micro organismes Cette particularité s’explique d’une part par • l'absence de frein à la pénétration de l’iode (élément actif de la PVP-I) ou de l’acide hypochloreux (élément actif des dérivés chlorés), • et d’autre part par le mécanisme d'action chimique (oxydation) que l’on peut qualifier d’universel. Cela permet de comprendre l'absence de résistance bactérienne chromosomique ou plasmidique vis-à-vis de la PVP-I et des dérivés chlorés. 16

PROPRIETES DES ATS SPECTRE ACTIVITE La chlorhexidine et les associations chlorhexidine/ammonium quaternaire ont un spectre d’activité antimicrobien plus réduit : elles sont plus actives sur les bactéries à Gram + que sur celles à Gram - (Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serratia marcescens, …) et sont beaucoup moins actives sur les virus enveloppés et les champignons Des souches bactériennes résistantes notamment à la chlorhexidine, aux ammoniums quaternaires, aux sels d’argent et au triclosan ont par ailleurs été décrites dans la littérature 17

PROPRIETES DES ATS dits majeurs SPECTRE ACTIVITE PVP I CHX ALCOOL Halogénés CHLORE Spectre ++ + + ++ Rapidité action + ++ + Rémanence ++ +++ - ? Inactivation par matières prot ++ ++ - - Résistance bactérienne 18

Extrait de LE BON USAGE DES ANTISEPTIQUES POUR LA PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX CHEZ L’ADULTE CCLIN SUD OUEST 2013 20

Résistance des micro-organismes à la désinfection par ordre décroissant PRIONS SPORES Bacillus, C. difficile, C. perfringens MYCOBACTERIES M. tuberculosis, M. avium Petits Virus Nus Poliovirus, virus des rhumes, hépatite A B Gram (-) Pseudomonas, entérobactéries Champignons Aspergillus, levures Gros Virus Nus Rotavirus, Papillomavirus, Adénovirus B Gram (+) Staphylocoques, streptocoques, entérocoques Virus enveloppés Virus VZV > VRS, grippe > HBV et HCV > VIH Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities. Rutala WA, Weber DJ and the HICPAC. CDC, 2008 http: //www. cdc. gov/ncidod/dhqp/pd f/guidelines/Disinfection_Nov_2008. p df 21

PROPRIETES DES ATS QUALITES REQUISES L’ANTISEPTIQUE « IDEAL » Les qualités demandées à un antiseptique diffèrent selon ses utilisations. Avoir un spectre d’activité le plus large possible Être le moins possible inhibé par les matières organiques +++ Agir rapidement Etre rémanent Permettre une vision correcte du site opératoire Ne pas induire ou sélectionner de résistance Avoir une bonne tolérance cutanée Être très peu allergisant Être le moins cytotoxique possible Être stable Différentes formes galéniques: savon, alcoolique, . . +++ ++ ++ 22

PROPRIETES DES ATS REMANENCE La notion de rémanence: Pour un antiseptique la rémanence se rapporte à un effet antibactérien persistant sur la peau ou la muqueuse après son application, ou la durée pendant laquelle il continue à exercer une action après son application et séchage L’antiseptique continue à être actif sans qu’il soit nécessaire de renouveler son application. 23

PROPRIETES DES ATS REMANENCE (emprunt Dr Elodie Beclin CH Béthune) 24

PROPRIETES DES ATS REMANENCE Rémanence de: - de la chlorhexidine: la rémanence de la CHX aqueuse ou alcoolique varie de 1 à 4 heures selon les études - de la PVP-I. La polyvinylpyrrolidone est un polymère sans activité antiseptique qui a pour rôle de transporter l’iode (substance active) et de la libérer progressivement. Son affinité vis-à-vis des membranes cellulaires explique sa rémanence. La rémanence de la PVP-I alcoolique à 5% après une application cutanée est au moins de 3 h Absence de rémanence : Ethanol = action disparaît immédiatement dès son évaporation. 25

LES MODES D’ACTION DES ANTISEPTIQUES LES ALCOOLS Mécanisme peu connu. Principal phénomène : dénaturation des protéines et dissolution de la membrane lipidique responsable de la fuite des composants intra cytoplasmiques Ce mécanisme nécessite la présence d’eau L’alcool à 70° qui est considéré comme la dilution bactéricide la plus efficace Action sur l’Inhibition de la production de métabolites nécessaires à la croissance. 26 Les alcools ne sont pas sporicides (SHA Clostridium difficile)

LES MODES D’ACTION DES ANTISEPTIQUES LE CHLORE Le mécanisme au niveau de la cellule est peu connu Action sur la membrane cellulaire et les enzymes cytoplasmiques Action rapide qui serait une oxydation Actif sur la plupart des micro organismes Sporicide par action au niveau de l’enveloppe externe des spores 27

LES MODES D’ACTION DES ANTISEPTIQUES L’IODE Réaction avec les enzymes de la chaîne respiratoire. Réaction avec les protéines de la membrane cellulaire Bloque le transport d’électrons au niveau des enzymes de la chaîne respiratoire Réaction protéines cytoplasmiques, bactéricidie rapide LA CHLORHEXIDINE La chlorhexidine est un dérivé cationique, elle réagit avec les charges électronégatives de la surface bactérienne qu’elle va inverser. L’adsorption est rapide, altération de la membrane d’où fuite des éléments du cytoplasme 28

LES MODES D’ACTION DES ANTISEPTIQUES 29 Antisepsie et désinfection Fleurette, Freney, Reverdy 1995 Ed ESKA

LES MODES D’ACTION DES ANTISEPTIQUES Antisepsie et désinfection Fleurette, Freney, Reverdy 1995 Ed ESKA 30

Diapositive emprunt CHUV Lausanne

DETERSION Inactivation des antiseptiques par les matières organiques Tous les antiseptiques sont plus ou moins inactivés par les matières organiques (pus, sang, sérosités, sueur, sébum …). Cette notion doit être prise en compte dans le choix de l’antiseptique (principe actif, concentration) et dans ses modalités d’emploi. Pour les actes de soins les plus à risque, l’étape de détersion de la peau avec un savon a notamment pour objectif d’éliminer les matières organiques et favoriser ainsi l’action de l’antiseptique utilisé ultérieurement. Problématique prise en compte dans le déroulement 32

DETERSION Détersion avant geste invasif La France est le seul pays qui recommande une détersion de la peau avant application d’un antiseptique pour la préparation cutanée avant geste invasif. Autres pays: notion de peau propre Jusqu’en 2013, il était recommande pour la phase de détersion un savon ATS à base de PVI ou CHX Si une antisepsie cutanée avec DAKIN® la détersion avec savon doux. En 2013, l’actualisation de la conférence de consensus de la gestion pre opératoire du risque infectieux a remis ce dogme en question 33

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RESISTANCE BACTERIENNE aux ATS 1995 Premières études sur la résistance aux antiseptiques, ou plus largement aux biocides Quelles conséquences cliniques ? Les mécanismes ne sont pas vraiment élucidés. • résistance intrinsèque (ex : paroi de M chelonae engendrant une résistance au glutaraldéhyde 2 %), • résistance liée à des conditions spécifiques de croissance (ex : biofilm protégeant P. aeruginosa, sporulation), • résistance acquise (ex : altération des porines modifiant la perméabilité des bactéries, efflux, phénomène oxydatif dégradant les antiseptiques) Tous les antiseptiques peuvent être concernés : les 38

RESISTANCE BACTERIENNE aux ATS Rappel: 1 la résistance naturelle ou intrinsèque : elle est connue, prévisible C’est une caractéristique des espèces ou groupes microbiens Elle permet de définir le spectre théorique d’activité Elle est en relation avec la composition de la membrane Une espèce bactérienne peut être résistante aux ATS du fait de sa structure ou de son métabolisme enzymatique 39

RESISTANCE BACTERIENNE aux ATS 2 la résistance acquise : Il s’agit d’une perte de l’efficacité de l’agent anti infectieux sur une souche sélectionnée d’une espèce bactérienne Il y a une modification génétique soudaine et imprévisible qui survient chez une ou plusieurs souches Ex: mutation d’un gène de la cellule bactérienne (nature chromosomique) (diminuent ou empêche la fixation ou la pénétration du produit) 3 la résistance de nature plasmidique ou extra chromosomique: c’est l’acquisition d’un plasmide, petit fragment d’ADN indépendant du chromosome, transmissible d’une bactérie à l’autre et héréditaire 40

RESISTANCE BACTERIENNE aux ATS Les mécanismes impliqués confèrent majoritairement aux microorganismes une résistance de bas niveau, c’est-à-dire que la CMI est augmentée, mais l’efficacité clinique est conservée parce que la concentration d’usage de l’antiseptique reste très supérieure à la CMI D’où questions sont posées sur la définition de la résistance aux antiseptiques? Elle devrait être différente de la définition de la résistance aux antibiotiques, basée sur la CMI. Similarité des mécanismes de résistance entre les antiseptiques et les antibiotiques, enfin le lien entre 41 les deux commence à être exploré

RESISTANCE BACTERIENNE aux ATS Résistance à la Chlorhexidine Il existe chez Staphylococcus aureus et Staph coag négative un gène de résistance aux ATS • gène : qac A (code pour Ammonium IV + chlorhexidine) • gène : psk code pour la résistance à la chlorhexidine La plupart des souches de staphylocoques possédant le gène qac A sont des souches résistantes à la méticilline et aux Ammoniums IV La présence des gènes qac. A/B (codant pour des pompes a efflux multidrogues) a été associée a des échecs de 42

RESISTANCE BACTERIENNE aux ATS Résistance à la Chlorhexidine Diminution de la sensibilité microbienne a la CHX a été significativement supérieure chez des germes responsables de bactériémies à point de départ CVC dans des unités mettant en œuvre les toilettes quotidiennes a la CHX La CHX a progressivement gagné, à tort ou à raison, la place d’antiseptique de référence: Antisepsie CVC , soins de bouche des patients sous ventilation mécanique, utilisation de lingettes imprégnées de CHX avant chirurgie, l’utilisation de toilettes à la CHG pour la décontamination du 43

RESISTANCE BACTERIENNE aux ATS Récemment, d’autres auteurs ont mis en évidence la sélection de souches résistantes aux antibiotiques par le biais d’une exposition de bactéries à de faibles concentrations d’antiseptique En 2013, Mc Cay et al. sélectionnent par exposition à de faibles concentrations de chlorure de benzalkonium une souche de P. aeruginosa présentant une CMI augmentée à cet antiseptique La souche s’avere co-resistante à la ciprofloxacine (mutation du gène régulant le système d’efflux Mex). On retrouve cette résistance croisée entre chlorure de 44 benzalkonium et quinolones chez E. coli,

RESISTANCE BACTERIENNE aux ATS Résistance croisée BHRe Naparstek et al. en Israel une souche épidémique de Klebsiella pneumoniae productrice de carbapenèmase, associée a une CMI a la CHX augmentée Les auteurs suggèrent que l’utilisation de la CHX ait pu contribuer à l’épidémiologique de cette BHRe 45

RESISTANCE BACTERIENNE aux ATS Conclusion Aujourd’hui le risque clinique associé a la diminution de sensibilité microbienne aux antiseptiques semble faible: les souches bactériennes exprimant les gènes de résistance aux ATS restent sensibles aux concentrations d’antiseptiques utilisées en pratique. Des interrogations quant à la sélection de bactéries résistantes aux antibiotiques. Il n’est donc pas impossible que l’utilisation large d’antiseptiques rémanents conduise à une exposition longue et à faible dose des populations bactériennes, 46

RESISTANCE BACTERIENNE aux ATS Conclusion Objectif : le bon usage des antiseptiques = une politique utilisation raisonnée dans les établissements La diversité des antiseptiques doit être préservée si aucune différence d’ efficacité n’est mise en évidence. Et les biocides présents produits ménagers, cosmétiques, …? 47

Résistance plasmidique aux antiseptiques et aux désinfectants 48 Antisepsie et désinfection Fleurette, Freney, Reverdy 1995 Ed ESKA

LES ANTISEPTIQUES UTILISÉS Il n’y a pas de définition consensuelle, mais : • les antiseptiques majeurs : activité bactéricide, un - large spectre et une action rapide les antiseptiques à base de chlorhexidine les antiseptiques à base de PVP-I les antiseptiques à base de dérivés chlorés éthanol à 60 ou 70%. • les antiseptiques mineurs: autres principes actifs : bactéricides ou bactériostatiques et de spectre plus étroit - Les « antiseptiques » à proscrire : peu efficaces, toxicité et les effets II peuvent être importants en cas d’utilisation prolongée - Les produits considérés à tort comme 49

LES ANTISEPTIQUES UTILISÉS CHLORHEXIDINE (famille des biguanides) UTILISATIONS Solutions moussantes (scrub savons) Désinfection des mains Douche préopératoire Détersion peau saine, peau lésée Solutions alcooliques Préparation champ opératoire Antisepsie peau saine (1 temps) Injections manipulation robinets, rampes … Solutions aqueuses Antisepsie plaies Balnéation des brûlés Chlorhexidine + chlorure de benzalkonium + alcool benzylique Antisepsie peau saine et peau lésée Produit utilisé chez le bébé pour les soins du cordon ombilical 50

LES ANTISEPTIQUES UTILISÉS Effets indésirables, Remarques, Conditions particulières Chlorhexidine (toutes formes) • Rares cas d’eczéma allergique , urticaire • Effets systémiques si applications étendues en pansement occlusif • Ne doit pas être en contact avec le cerveau, les méninges et le conduit auditif (irréversible) • Pas d’utilisation sur les muqueuses • Pas d’utilisation oculaire • Pas d’utilisation cavités internes (lavage irrigation) • Contient un tensioactif, lors d’une antisepsie la détersion et l’antisepsie se font avec le même produit. • Résistance • Incompatibilités avec les halogénés, tensio actifs anioniques ou non ioniques, savons, certains colorants • Taches tissus : perborate de sodium • Matières organiques diminuent activité • Les solutions aqueuses 005% bactéricidie insuffisante 51

LES ANTISEPTIQUES UTILISÉS DERIVES IODES (famille des halogénés) Alcool Iodé Povidone iodée Solutions moussantes (scrub savons) Povidone Iodée Solutions Alcooliques Povidone Iodée Solutions aqueuses différentes concentrations 52 UTILISATIONS Désinfection des bouchons Désinfection des mains Douche préopératoire Détersion peau saine, muqueuses et plaies souillées Antisepsie peau saine Préparation champ opératoire chirurgical Antisepsie peau saine (ponction …) Préparation champ opératoire chirurgical Lavage plaies, irrigation. Irrigation vaginale Préparations pansement, Effets indésirables - Remarques Conditions particulières Non rémanent, caustique. Contre indication : nouveau né < 1 mois, enfant < 30 mois • Grossesse 2 et 3 eme trimestre • Remarque : l’intolérance aux produits de contraste iodés, fruits de mer ne constituent pas une contre indication à la PVPI • S’assurer du séchage complet avant utilisation du bistouri électrique • Pas d’association avec les antiseptiques organo-mercuriels (attention aux topiques à usage OPH + conservateurs mercuriels) • Activité rémanente • ATCD de problèmes thyroïdiens • Précautions chez les brûles sup à 10% de la surface corporelle • Patients dépiles attendre avt de pratiquer la douche ou l’antisepsie cutanée , le

LES ANTISEPTIQUES UTILISÉS DERIVES CHLORES (famille des halogénés) UTILISATIONS Effets indésirables Remarques Conditions particulières • Action rapide Hypochlorite Antisepsie peau • Matières organiques saine, diminuent activité peau lésée et • Rares cas d’irritation sur de sodium muqueuses, peau lésée Solution de Dakin 0. 5% titre chlore actif • Trèset Amukine 0. 06% (ATS irrigations bonne tolérance œil enfant) internes 0. 06% (+ rinçage) Solution de Dakin 0. 5% titre chlore actif • Cavités et Amukine (ATS œil enfant) 53

LES ANTISEPTIQUES UTILISÉS ALCOOLS Éthanol (60°, 70° modifié) Propanol 2 ou iso Propanol 54 UTILISATIONS Antisepsie peau saine avant prélèvement, injection, les sites injection Désinfection des mains Effets indésirables Remarques Conditions particulières • Non sporicide • CI : Muqueuses, plaies • Enfants • Pansements occlusifs • Risque de passage systémique sur de grandes surfaces d’application • Incompatibilité avec les savons • inflammable

LES ANTISEPTIQUES UTILISÉS UTILISATIONS Dérivés Antisepsie des mercuriels plaies ancienneme peu étendues nt mercurochr ome, mercryl Eau oxygénée (utilisée à tort) 55 Effets indésirables - Remarques Conditions particulières • Contre indications : • Enfant, grossesse, allaitement muqueuses, œil. • Très allergisant, peu actif. • Risque de nécrose cutanée + antiseptiques iodés. • Favorisent résistance aux antibiotiques • Spécialités avec de la Chlorhexidine ! Nettoyage des plaies, action hémostatique faible • Bactériostatique faible, • pas d’application oculaire Action • Longtemps utilisée action

LES ANTISEPTIQUES UTILISÉS ATS MINEURS UTILISATIONS Effets indésirables Remarques Conditions particulières Diamidines (Hexamidine) Dermatologie, Pas sur muqueuses, plaies ouvertes Ammoniums quaternaires Dermatologie, antisepsie peau et muqueuses • Attention Pansement occlusifs • Ne pas avaler car hémolytiques • Se contaminent facilement Hexetidine Bains de bouche Acide borique Acide salicylique Acide lactique 56 Traitement des dermatoses et surinfections Contre indications : • Enfants, • Applications prolongées Contre indications : • Enfants,

LES ANTISEPTIQUES UTILISÉS CHEZ L’ ENFANT Prématurés Enfant de moins de 1 mois Enfant de 1 à 30 mois PVPI CI CI Précautions emploi Alcool 70° (coloré au bleu de méthylène) CI CI Précautions emploi Chlorhexidine à 0. 5% alcoolique à 70% CI CI Autorisés Chlorhexidine faiblement alcoolisée (Biseptine) Autorisé Dérivés chlorés Autorisé 57

LES ANTISEPTIQUES UTILISÉS CHEZ L’ ENFANT

LES ANTISEPTIQUES UTILISÉS CHEZ L’ ENFANT Recommandations de SFHH 2007 Antisepsie chez l’enfant ANTISEPSIE DE LA PEAU SAINE POUR LA MISE EN PLACE DE CATHETERS • VASCULAIRES, LA REALISATION D'ACTES CHIRURGICAUX ET LES SOINS DU CORDON • CHEZ LE NOUVEAU-NE AGE DE MOINS DE TRENTE JOURS ET LE PREMATURE • Avis de la Société française d’hygiène hospitalière (SF 2 H) – Janvier 2011 Prématuré : Tout ATS est rincé à l’eau stérile après un temps d’action de 30 sec afin d’éviter irritation ou passage systémique Pour la désinfection du cordon le rinçage n’est pas indispensable (surface faible, peu de vascularisation) Ne pas trop imbiber la compresse pour favoriser le séchage rapide 59 Enfant de moins de 3 mois :

Biseptine® ATS utilisé exclusivement en France, association de gluconate de chlorhexidine 0, 25 %, de chlorure de benzalkonium 0, 025 % et d’alcool benzylique à 4 %. Biseptine ne doit cependant pas être considérée comme un antiseptique alcoolique (l’alcool benzylique a une concentration trop faible) L’ étude in vitro de Reverdy et al. [32] a mis en avant des CMB plus faibles pour la Biseptine que pour la CHX a 0, 5 % associée a l’ethanol a 67 %. 60

Biseptine® De plus, plusieurs études françaises se sont intéressées a la place de la Biseptine dans l’antisepsie avant pose de cathéters centraux (CVC) en comparant a la PVI alcoolique ou la PVI seule et ont montre une réduction significative de la colonisation des CVC avec deux applications successives de Biseptine mais un taux de sepsis et de bactériémies sur cathéters similaires La Biseptine est un produit intéressant dans 61

Octénidine L’OCT est un antiseptique cationique de la famille des bispyridines qui se lie aux lipides de la membrane bactérienne. Elle est utilisée depuis de nombreuses années dans différents pays européens. Son spectre d’activite est large et elle présente peu d’effets indésirables. Utilisée chez le prématuré et sur les muqueuses. La plupart des études portent sur l’utilisation sur plaies aigues ou chroniques qui est sa principale indication 62

Octénidine Indiquée dans la décolonisation (SARM). Efficacite équivalente à celle de la chlorhexidine dans cette indication? Les études sur la tolérance cutanée sur peau saine des antiseptiques montrent une bonne tolérance pour l’OCT En conclusion, selon les études, l’OCT semble avoir une efficacité au moins équivalente a la CHX et la PVI in vitro a des concentrations plus faibles. Elle semble également efficace sur biofilm. 63

LES ANTISEPTIQUES UTILISÉS PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION Un antiseptique s’utilise sur la peau ou les muqueuses et ne doit pas être utilisé pour la désinfection des dispositifs médicaux. Exceptions : désinfection des flacons de perfusion, des connexions, des tubulures, des sites d’injection des cathéters ou de prélèvement, des sacs de drainage vésical … 64

LES ANTISEPTIQUES UTILISÉS PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION Respecter les dates de péremption indiquées sur les flacons. Une solution antiseptique peut être l’objet d’une contamination microbienne, et peut devenir la cause d’infection Noter la date d’ouverture sur le flacon et la date de péremption du produit ouvert Respecter le délai d’utilisation après la date d’ouverture (Pharmacie) 65

PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION 66

PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION Préférer les petits conditionnements (volumes adaptés à l’utilisation) Fermer le flacon après chaque manipulation Éliminer les monodoses après chaque utilisation Attention aux contaminations : Ne pas toucher l’ouverture du flacon avec des doigts ou des objets souillés Nettoyer chaque jour l’extérieur des flacons avec un détergent-désinfectant (essuyage, pas d’immersion du flacon dans DD) 67

PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION Utiliser la même famille d’antiseptique Ne jamais mélanger ou employer successivement 2 antiseptiques différents au cours d’un même soin : risque d’inactivation des produits, voire de toxicité Surveiller la tolérance locale : érythème, dessèchement, irritation • L’intolérance locale à un antiseptique est favorisée par : • la persistance d’humidité (antiseptique sans alcool), • l’utilisation d’une quantité excessive d’antiseptique, • le contact prolongé (attention pansement occlusif). • le rinçage du savon antiseptique effectué entre deux utilisations limite le risque d’intolérance cumulée (ex : douche préop et champ op détersion et antisepsie, …) 68 Le risque de réaction croisée ou d’intolérance cumulée

PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION Conservation des flacons A l’abri de la lumière et loin des sources de chaleur, dans le conditionnement d’origine afin d’éviter les contaminations et la perte d’informations sur les étiquetages Respect des précautions d’emploi et des contreindications …: nourrissons, femmes enceintes Respect du temps de contact minimum 69

PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION Dilution: Utiliser les formulations commercialisées : pas de mélange, pas de dilution sauf indication particulière prévue dans les RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit) des spécialités pour lesquelles l’AMM est posée (exemple : dilution pour les bains des brûlés) : En cas de dilution, celle-ci est réalisée au moment du soin dans un contenant stérile, avec de l’eau stérile, selon les recommandations du fabricant Et à éliminer immédiatement après le soin. Effectuer le rinçage des savons antiseptiques à l’eau stérile ou au sérum physiologique stérile. 70

PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION Connaître les incompatibilités des différents produits (ex Dakin ou Chlorhexidine avec le savon, d’où l’importance du rinçage après nettoyage) 71

PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION Appliquer l’antiseptique sur une peau ou une muqueuse propre: Sur peau saine, privilégier l’usage d’un Antiseptique Alcoolique. Adapter la procédure d’utilisation des antiseptiques (4 temps avec 1 ou 2 applications, 2 temps, ou 1 temps) en fonction du niveau de risque lié à l’acte de soins. Respecter le séchage spontané de l’antiseptique et ne pas sécher avec une compresse, afin de respecter le délai d’action du produit 72

PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION 73

MESUSAGE DES ANTISEPTIQUES • Les SHA n’ont pas d’indication pour les soins en tant qu’antiseptiques. • Il ne faut pas utiliser d’antiseptique sur le méat et la sonde lors de la toilette quotidienne du patient sondé à demeure (toilette au savon doux liquide) • Il ne faut pas utiliser d’antiseptique pour la désinfection du matériel. 74

PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION PRECAUTIONS D’EMPLOI Hypersensibilité Les réactions d’hypersensibilité sont à prendre en compte pour tout produit appliqué sur la peau. Des réactions d’hypersensibilité immédiate et retardée sont imputables à la CHX et à la PVI. - Les réactions de type immédiat sont rares, mais plus fréquentes avec la chlorhexidine (urticaire de contact, asthme professionnel, choc anaphylactique) - Des réactions d’hypersensibilité ont été observées suite à la pose de cathéters centraux imprégnés de chlorhexidine Dans les cas rares d’intolérance ou d’allergie cumulée utiliser un savon doux pour la détersion et un 75

PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION PRECAUTIONS D’EMPLOI Prévention des brûlures Bloc Opératoire Des cas d’inflammation et de brûlure ont été recensés suite à l’utilisation concomitante d’un antiseptique alcoolique et d’un bistouri électrique (mauvais usage des produits ) Rappel des mises en garde et des précautions d’emploi par l’ANSM - Les antiseptiques alcooliques sont inflammables, ne pas imprégner en excès la compresse lors du badigeon d’antiseptique alcoolique - Avant la mise en marche du bistouri électrique : s’assurer du séchage complet de l’antiseptique alcoolique, vérifier l’absence antiseptique alcoolique qui aurait pu couler (plis cutanés du patient, sous le patient, au 76

CHLORHEXIDINE Ne doit pas être mise en contact avec le cerveau, méninges, et ne doit pas pénétrer dans le conduit auditif en cas de perforation tympanique. La chlorhexidine est irritante pour les muqueuses (dès 0, 02% pour la muqueuse oculaire). UTILISATION L’utilisation de la chlorhexidine est proscrite sur l’oeil et la muqueuse génitale. PLOI Pour la muqueuse buccale, des bains de bouche à base de chlorhexidine sont couramment utilisés. La molécule ne doit pas être utilisée dans les cavités internes (lavage, irrigation). Les solutions aqueuses prêtes à l’emploi contenant 0, 05% de chlorhexidine présentent une activité bactéricide insuffisante. 77

PVP-I Il existe également un risque de passage placentaire et dans le lait maternel = contre-indication chez la femme enceinte aux 2 e et 3 e trimestres de grossesse. UTILISATION PLOI La solution pour irrigation oculaire ne doit jamais être injectée en intra ou en péri oculaire. L’usage endobuccal de la PVP-I peut exposer à un risque de coloration irréversible des dents en cas de blanchiment des dents dans les mois précédents. 78

PVP-I L’allergie à l’iode n’existe pas et il n'existe pas de réaction croisée avec les produits de contraste iodés. Les réactions d'intolérance (réactions anaphylactiques) aux produits de contraste iodés ou d'anaphylaxie aux fruits de mer ne constituent pas UTILISATIONune contre-indication à l'utilisation de la PVP-I. PLOI En cas d'administrations répétées et prolongées sur une grande surface, sous pansement occlusif, sur une peau lésée, une muqueuse, la résorption transcutanée de l’iode peut produire une surcharge iodée susceptible d'entraîner un dysfonctionnement thyroïdien. Attention lors d'applications régulières réalisées 79

DÉRIVÉS CHLORÉS Les dérivés chlorés présentent peu de contreindications. La possibilité de sensations de brûlure ou d’irritation uniquement sur peau lésée (plaies importantes, chirurgie gynécologique), ne justifie habituellement pas l’arrêt du traitement. UTILISATION PLOI En ophtalmologie, en l’absence d’alternative, dérivé chloré 0. 06 % proposé pour la préparation chirurgicale Compte tenu des interférences possibles entre savon et dérivés chlorés, Leur emploi successif impose de réaliser un rinçage intermédiaire soigneux 80

PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION Niveaux de risque et objectifs de l’antisepsie Définition des niveaux de risque Les antiseptiques, en fonction de leurs caractéristiques (molécules, formulation, concentration), présentent une activité plus ou moins importante sur les flores cutanées et muqueuses. En fonction du niveau de risque lié à l’acte, les objectifs théoriques de l’antisepsie en termes d’élimination ou de réduction des flores seront différents. 81

PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION Niveaux de risque et objectifs de l’antisepsie LES BACTÉRIES COMMENSALES peuvent être réparties en 4 flores principales (cutanée, respiratoire, génitale et digestive) La flore cutanée est variable en qualité et en quantité (10 2 à 10 6/cm 2) selon la topographie La flore résidente est formée surtout de germes Gram + potentiellement peu pathogènes, mais geste invasif >modification>processus infectieux Staphylocoques à coagulase négative, La flore transitoire est plus polymorphe et peut comporter des germes potentiellement pathogènes, provenant du tube digestif ou du rhinopharynx, environnement : Pseudomonas aeruginosa, Entérobactéries, Staphylocoques 82 Reflet de l’écosystème

PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION Niveaux de risque et objectifs de l’antisepsie 83

PRINCIPES GENERAUX D’UTILISATION Niveaux de risque et objectifs de l’antisepsie Niveaux de risque infectieux Haut = Eliminer la flore transitoire Réduire la flore résidente Antisepsie en 4 temps avec 2 badigeons d’ATS Niveaux de risque infectieux Intermédiaire = Eliminer la flore transitoire Antisepsie en 4 temps avec 1 badigeon d’ATS ou Antisepsie en 2 temps Niveaux de risque infectieux Bas = Réduire la flore transitoire Antisepsie en 1 temps Antisepsie en 4 temps : Détersion – Rinçage – Séchage – Application de l’antiseptique (avec 1 ou 2 badigeons) Antisepsie en 2 temps : 2 applications d’antiseptique Antisepsie en 1 temps : 1 application d’antiseptique sur peau/muqueuse visuellement propre 84

Niveaux de risque infectieux Haut = Eliminer la flore transitoire Réduire la flore résidente Antisepsie en 4 temps avec 2 badigeons d’ATS • Acte d’imagerie interventionnelle : pose de • gastrostomie, cathétérisme vasculaire, exploration endourologique • Amniocentèse • Arthrographie • Biopsie rénale ou hépatique, biopsie mammaire , biopsie osseuse per op • Ponction sternale et biopsie ostéo-médullaire pr prélèvement de cellules • Pose de CVC , PICC, cathéter artériel, CCI , pose de cathéter pour drainage vésical sus pubien • Pose de drain chirurgical (pleural, digestif, …) • Préparation cutanée de l’opéré (peau saine et 85 muqueuse saine)

Niveaux de risque infectieux Intermédiaire = Eliminer la flore transitoire Antisepsie en 4 temps avec 1 badigeon d’ATS ou Antisepsie en 2 temps - Biopsie cutanée - Pose d’une aiguille de Huber - Ponction (lombaire, articulaire, pleurale, péritonéale) - Ponction sternale et biopsie ostéo-médullaire à visée diagnostique - Pose de cathéter pour ALR - Pose de harpon (sénologie) - Pose de perfusion sous-cutanée - Pose de sonde urinaire à demeure, pose de sonde bilan uro-dynamique - Pose de voie veineuse périphérique - Prélèvement sanguin pour hémoculture - Réfection de pansement (CCI, VVC) 86 - Sondage évacuateur (hétérosondage)

Niveaux de risque infectieux Bas = Réduire la flore transitoire Antisepsie en 1 temps - Contrôle glycémique microcapillaire (hors autocontrôle) - Injections IV, IM, SC (dont insuline) - Manipulation sur chambre à cathéter implantable : après le retrait de l’aiguille de Huber - Prélèvement sanguin hormis hémocultures - Vaccin 87

UTILISATIONS PARTICULIERES Cas particulier de la décolonisation cutanée -. Le dépistage et la décolonisation des porteurs de SARM ou méti S peuvent être des éléments de prévention des infections du site opératoire à S. aureus Prévention des ISO présente un intérêt chez les patients à haut risque notamment ceux devant bénéficier d’une chirurgie cardiaque 88

UTILISATIONS PARTICULIERES Cas particulier de la prévention des pneumonies d’inhalation Les antiseptiques peuvent contribuer à la prévention des pneumonies d’inhalation. 89

UTILISATIONS PARTICULIERES Ethanol à 60% et 70% Du fait d’une absence de rémanence, l’usage d’éthanol à 60% ou 70% pour la préparation de la peau dans le cadre d’un prélèvement à visée de détermination d’une alcoolémie, ne constitue pas, théoriquement, une contre-indication. L’usage d’éthanol à 60% ou 70% pour la désinfection de la peau ne constitue pas une contre-indication à l’injection sous-cutanée d’insuline. (interaction entre l'Insuline et l’alcool en application cutanée). L’éthanol à 60% ou 70% ne peut pas être utilisé pour désinfecter la peau avant la réalisation d’une glycémie capillaire : la réaction à la glucose oxydase serait perturbée et le résultat de la glycémie faussé 90

UTILISATIONS PARTICULIERES Cas particulier de l’irrigation per-opératoire Même si en pratique de nombreuses équipes chirurgicales utilisent la povidone iodée en per-opératoire, il n’existe pas de recommandation en faveur de l’utilisation d’un antiseptique par irrigation ou par lavage en per-opératoire Les études sur le sujet sont controversées, mais les recommandations de 2008 du National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) sont en défaveur d’un lavage abondant des plaies Manque de données d’utilisation des antiseptiques dans cette indication, avec des effets secondaires non étudiés en particulier un retard potentiel de cicatrisation : en effet, l’effet bactéricide des antiseptiques implique une cytotoxicité favorisant les nécroses tissulaires 91

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Bon Usage des Antiseptiques 100