Diphtherie Die Erkrankung und die Impfung Die DiphtherieErreger

Diphtherie Die Erkrankung und die Impfung

Die Diphtherie-Erreger • Diphtherie wird durch Corynebacterium-Arten (C. diphtheriae, C. ulcerans und sehr selten C. pseudotuberculosis) verursacht, die das Diphtherie-Toxin (DT) produzieren. • Infektionsweg: Tröpfcheninfektion, Kontaktinfektion, selten auch mal durch Hautbefall einer Verletzung • Inkubationszeit: 2 - 4 Tage • Typischerweise kommt es zu einem Befall des Rachen/Kehlkopfbereiches mit hohem Fieber, Mandel- und Kehlkopfentzündung (Krupp), stark reduzierter Allgemeinzustand, weiße Beläge

Corynebacterium diphtheriae und C. ulcerans • In den letzten Jahren wurden in vielen Industrieländern trotz meist fehlender Meldepflicht • Diphtherie-ähnliche Infektionen mit toxigenen C. ulcerans häufiger beobachtet als durch toxigene C. diphtheriae bedingte, meldepflichtige Diphtherie. Krankheitsbilder. Bonmarin I, et. al. Diphtheria: a zoonotic disease in France? Vaccine 2009; 27: 4196– 4200; Wagner KS et al: Diphtheria in the UK, Epidemiol Infect 2010; 138: 1519– 1530 • Übertragung ursprünglich beschrieben durch Genuss von Rohmilch und Milchprodukten oder Kontakt zu Rindern. • In den letzten Jahren wird C. ulcerans zunehmend bei Haustieren wie Hunde und Katzen isoliert.

Die Diphtherie-Erkrankung • Komplikationen: • Ersticken durch Verlegung des Kehlkopfes • Schädigung des Herzmuskels (tritt auf in 10 - 25% der Fälle, verantwortlich für 50 - 60% der Todesfälle) • Schädigung des Nervensystems mit Lähmungen auch im Bereich der Hirnnerven • Die Schwere und Ausgestaltung der Symptome, die zwei bis sechs Tage nach der Infektion auftreten, hängen ab von der Immunlage des Erkrankten. Sie ist differenzialdiagnostisch vom Pseudo-Krupp und von der Epiglottitis abzugrenzen. • Therapie • Antitoxingabe („passive Impfung“) • Antibiotika-Gabe • Prognose • Letalität 10 - 20%, d. h. 10 - 20% der Erkrankten sterben heute!

Diphtherie weltweit Epidemiologisches Bulletin vom 11. Juli 2011 / Nr. 27 • Weltweit wurden der WHO • 2007 insgesamt 4. 190 Diphtheriefälle, • 2008 insgesamt 7. 088 gemeldet, von denen die meisten aus • Indien (6. 081 Fälle), • Indonesien (219), • Nepal (149) und • Brasilien (85) berichtet wurden.

Diphtherie benötigt Krieg, Not und Elend • 1925 wurde die Diphtherieimpfung in Deutschland eingeführt. • 1918 trat jedoch schon ein deutlicher Rückgang der Todesfälle ein • Nach Impf-Einführung stieg Erkrankungszahl Statistisches Bundesamt Wiesbaden Gruppe VII D • Heute gibt es nur noch wenige Erkrankungsfälle – Deutschland zwischen 0 bis 2 Fälle jährlich. – In der Schweiz trat der letzte Fall von Diphtherie 1983 – und in Österreich 1977 auf

Die Diphtherie-Erkrankung • Diphtherieepidemien benötigen bestimmte Voraussetzungen, um auszubrechen: Kriegs-bzw. Notzeiten, schlechte Lebensbedingungen und Flüchtlingsströme. • Die letzten zwei Jahre vom 2. Weltkrieg herrschte in Deutschland eine schlimme Diphtherieepidemie • 1925 erkrankten 40. 000 Menschen • 1943 erkrankten 245. 067 und • 1946 erkrankten 142. 788 • In der Nachkriegszeit lag die Sterblichkeit noch bei 5 -7%. Sitzmann F. C. et al. : Impfungen - Aktuelle Empfehlungen. Hans Marseille, München 1998: 43 • Nach dem Krieg verschwand die Diphtherie fast völlig von allein, Impfungen wurden erst nach einigen Jahren wieder eingeführt.

Rückgang der Erkrankungszahlen vor Impfeinführung • In Schweden und den Niederlanden erreichten die Diphtherieerkrankungen im Jahr 1944 ihren Höhepunkt. • Massenimpfungen gab es jedoch schon ab 1939 • In Schweden wurde nicht geimpft. • Dennoch war der Rückgang in beiden Ländern gleich. Hoogendorn, over the difterie in Nederland, Bnd 1, 1948; Ericcson, Bull de IOIHP, 1946, S. 616 -18 • Auch in der Schweiz gingen die Diphtheriefälle bereits vor Einführung der Impfung zurück.

Rückgang der Diphtherie-Letalität? • Im Zeitraum 1960 -1969 gab es noch gemeldete 6535 Erkrankte • Die Letalität besserte sich aber durch Hygiene und Antibiotika, sowie durch ausreichende vitaminhaltige Ernährung auf 1, 8 %. • In der Zeit 1960 -69 starben nur noch 118 Menschen • • • In den Folgejahren abnehmende Inzidenz für Diphtherie 1970 -1974 gab es nur noch 175 gemeldete Erkrankungen Die Letalität der Erkrankung nahm aber wieder zu 1970 -1974 gab es 17 Todesfälle, Letalität = 7, 4 % Heute liegt die Letalität bei bis zu 30%

Rückgang der Diphtherie-Letalität? • Dieser Anstieg der Letalität bei sehr geringer Inzidenz ist ein Phänomen, das auch in den USA beobachtet wurde. Sie führen dies auf die Diagnosen-Blindheit der Ärzte und damit verspätet einsetzende Behandlung zurück. • Neben einem Morbiditätsgipfel im Winter und Frühjahr besteht bei der Diphtherie noch die epidemiologische Eigentümlichkeit von Erkrankungswellen mit einer Periodizität von 20 -30 Jahren. • Entsprechend gab es in der BRD einen erneuten Häufigkeitsgipfel in den Jahren 1975 -1976, der auch in den nächsten Jahren wieder auftreten könnte. In den Jahren 1987 -1990 sind in der Bundesrepublik Deutschland nur noch 15 Fälle von Diphtherie gemeldet worden, bei denen jedoch fünf (!) letal verliefen. Munford et al. : Diphtheria deaths in the USA '59 -'70. J. amer. med. Ass. (1974) 220

Erfolge durch die Impfung? • Laut offiziellen Angaben müssen mindestens 80 Prozent einer Erwachsenenpopulation gegen Diphtherie geimpft sein, damit diese Krankheit nicht mehr als Epidemie auftreten kann. • Im deutschsprachigen Raum aber sind nur ca. 30 -40 Prozent der Erwachsenen gegen Diphtherie geimpft. • Kinder laut Schuleingangsuntersuchung > 97%

Schuleingangsuntersuchung

Impf ? ? ? Schutz? ? ? • • im Jahre 2000 verzeichnete man in Deutschland 97%, in Indien 94%, in Litauen 98% DTP-Impfraten für Kinder und Jugendliche. • Während in Deutschland kein Diphtheriefall gemeldet wurde, waren es in Litauen 264 und in Indien 3094. www. who. int

Wie steht es mit dem Impfschutz Erwachsener? • Nach einer vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragten Studie, haben 76, 6% der erwachsenen Bevölkerung im Westen keinen oder nur einen ungenügenden Schutz vor. Diphtherie http: //www. bmgs. bund. de/deu/gra/themen/forschung/2305_2590. php? navpos=rechts

Antikörperbestimmung in BRD

Was ist mit den Frauen los? • Unterschiede im Impfverhalten sind eher unwahrscheinlich, da diese praktisch schon von Geburt an zum tragen kommen müssten, denn die Unterschiede waren bereits in der untersten Altersgruppe der 2 -5 jährigen nachweisbar. • Weil Männer im Militär mehr Impfungen bekommen? Auch das erwies sich als unwahrscheinlich, da sich auch in den Altersgruppen vor der Militärzeit signifikante geschlechtsspezifische Titer. Unterschiede zeigten. • Messtechnische Störungen? Dass bei den Seren von weiblichen Probanden aus allen Altersgruppen niedrige Messergebnisse als bei den männlichen Probanden erscheinen lassen, ist ebenfalls extrem unwahrscheinlich. • Besteht die Möglichkeit, dass bisher noch nicht bekannte, von Geburt an bestehende, geschlechtsabhängige immunologische oder andere Faktoren die Antikörperbildung gegen Diphtherie-Toxin beeinflussen? • Bei der Erkrankung selbst bzw. bei deren Verlauf sind bisher keine geschlechtsspezifischen Unterschiede festgestellt worden.

Hohe Titer bei älteren Menschen • In einer 1981 in Hamburg durchgeführten Studie fand sich in der Altersgruppe der 35 -44 jährigen, Allerdist, H: Die Immunitätslage gegenüber Diphtherie. Dtsch. med. Wschr. 106 (1981) 1737 -1741 • sowie in einer 1989 in der ehemaligen DDR durchgeführten Studie in der Altersgruppe um 50 Jahre Thilo, W, F. Farchmin: Impfung gegen Diphtherie - heute noch Notwendigkeit? Z. Milit. med. 30 (1989) 19 -21 • und in einer weiteren Studie in der Altersgruppe 51 -60 Jahre ein gegenüber der Erwartung durchschnittlich besserer Diphtherie-Schutz J. RIEGER et al. Diphtherieimmunität der Bevölkerung in Deutschland Gesundh. -Wes. 56, 667 -671, 1994 • Bei den genannten Altersgruppen handelt es sich um Personen, die zur Zeit der letzten großen Diphtherie-Epidemie in Deutschland (Anfang/Mitte der 40 er Jahre) im Kindesalter waren. • Das genannte Phänomen könnte auf einer natürlichen Immunisierung mit, wie sich zeigt, lange anhaltender Auswirkung auf den Antitoxin. Titer, beruhen. • Natürlich gebildete AK halten oft ein Leben lang!!!

Warum tritt keine Epidemie auf? • wenn im Schnitt die Deutsche Bevölkerung zu nur 23, 45 % einen ausreichenden Impfschutz bzw. einen angeblich schützenden Antikörpertiter aufweisen? • Wie sieht es in Ländern aus, die Diphtherie. Epidemien haben? • Wie steht es da mit dem Impfschutz? • Wie sieht es da mit der Hygiene, Quarantäne und den Ernährungszustand der Menschen aus?

Verhindern die Impfung Epidemien? • Trotz einer nach den Angaben der Gesundheitsbehörden über 90% Impfrate gegen Diphtherie in der Bevölkerung Russlands und der Ukraine kam es dort 1995 zu starken Epidemien. • Warum treten in einer gut durchgeimpften Bevölkerung Epidemien auf ? • Warum treten in einer schlecht geimpften Bevölkerung keine Epidemien auf?

Verhindert die Impfung überhaupt die Diphtherie Erkrankung? • Die Impfung gegen Diphtherie kann keinerlei Schutz gegen die Krankheit bieten. • Wie bei der Tetanus-Impfung auch impfen wir nur das entgiftete (Diphtherie-) Toxin, welches die Bakterien freisetzen, • nicht aber die Bakterien selbst, ob lebendabgeschwächt oder als Todimpfstoff noch deren Oberflächenstrukturen, wie bei HBV.

Diphtherie trotz Impfungen Epidemiologisches Bulletin 11. Juli 2011 / Nr. 27 • Ein Großteil der zwischen 2006 und 2010 der WHO gemeldeten Diphtheriefälle war mindestens 3 -mal geimpft • und die 3. Impfung lag im überwiegenden Teil weniger als 10 Jahre zurück. • Diese Beobachtung ist bei einer hohen Impfquote epidemiologisch zu erwarten und darf nicht als Hinweis auf eine generelle Unwirksamkeit der Impfung interpretiert werden.

Immunität gegen Gifte? • Der menschliche Körper kann gegen Gifte keine Immunität entwickeln, allerhöchstens ein Toleranz. • Sonst wären wir gegen alle Gifte, die wir uns durch die Nahrung zuführen oder sonst wie einverleiben, immun und würde selbst hohe Dosen von Schwermetallen oder Arsen immunologisch abwehren können. • Gifte kann man nur im Moment der Vergiftung mit einem entsprechenden Antitoxin neutralisieren. • Die Bildung von Antikörpern auf das Diphtherie-Toxin, die den Körper vor ebendieser Vergiftung schützen sollen, ist deshalb mehr als fraglich und wissenschaftlich nicht belegt.

Diphtherie-“Erreger“ • Da der Impfstoff nicht vor einem Befall mit dem Diphteriebakterium schützt, sondern allerhöchstens gegen das von den Bakterien gebildete Toxin, • Können geimpfte Personen auch Träger des Diphteriebakteriums sein. • Doch warum die Erkrankungshäufigkeit zurückgegangen ist, lässt sich nur durch andere Faktoren erklären, nicht aber durch die Impfungen.

Wirksamkeitsstudien zur Diphtherieimpfung • wurden bis heute nicht durchgeführt gemacht. Plotkin Orenstein, Vaccines, Saunders Press, 3 rd ed 1999; Kollaritsch H. , Leitfaden für Schutzimpfungen, Springer 2000 • Die Wirksamkeit wird damit begründet, dass seit Einführung der Impfung die Erkrankungsfälle stark zurückgegangen sind. • Die Erkrankungsfälle waren aber bereits vor Einführung der Impfung stark rückläufig.

Diphtherie-Impfstoffe • Die Diphtherie-Impfung wird heute meist kombiniert in 5 bzw. 6 -fach Impfstoffen • oder auch zusammen nur mit Tetanusimpfung • oder Tetanus, Keuchhusten • Oder Tetanus, Keuchhusten, IPV verimpft. • Selten noch Monovalent • Das Diphtherie-Toxin ist wie auch das Tetanus-Toxin an Aluminiumhydroxid gebunden. • Je nach Hersteller und Kombination mit anderen Impfstoffen wird Thiomersal, Phenoxyethanol usw. zugesetzt. • Nicht selten kam und kommt es nach der Impfung zu Pseudo-Krupp bei den Kindern. Krupp ist ein historischer Begriff für die Diphtherie.

Mehr Diphtherie-Toxin für Kinder • Der Impfstoff für Säuglinge (bis zu 30 IE) enthält bis zu 15 x mehr Diphtherie-Toxin, als der Impfstoff für Erwachsene (2 IE). • Das Immunsystem von Kindern ist noch nicht ausgereift und braucht daher mehr Toxin, ausreichend Antikörpertiter gegen das Diphtherie-Toxin zu bilden. • Ab dem ersten Lebensjahr könnte ein niedrig dosierter Impfstoff verwendet werden.

Diphtherie als Einzelimpfstoff • DIPHTHERIE Adsorbat-Impfstoff Behring NF Amp. Novartis Vaccines Vertriebs Gmb. H • Packung: 1 X 0. 5 ML • Packung: 10 X 0. 5 ML 19. 22 € 100. 76 €

Die Nebenwirkungen der Diphtherie. Impfung • Lokalreaktionen: Rötung, Schmerzen und Schwellung der Einstichstelle, • Bei subkutaner Verabreichung kann es zu starker Lokalreaktionen mit Bildung von Zysten, Granulomen und sterilen Abzessen kommen. Hirte M: Impfen: pro und Contra S. 117) • Fieber, Hals und Schluckbeschwerden (Diphtherieartig) • Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems, einschließlich Lähmungen bis hin zur Atemlähmung (GBS), • Krampfanfälle • Thrombozytopenie • allergische Erkrankungen der Nieren und • Herzvergrößerung, Herzmuskelentzündung Helle EPJ, et al, AM Clin RES; 10: 280 -287, 1977). • allergisch toxische Gefäßschaden mit Haut und Schleimhautblutungen. Quast, U. Impfreaktionen. Hippokrates Verlag (2. Auflage) 1997

Die Nebenwirkungen der Diphtherie. Impfung • Durch eine Überreaktion auf das Diphtherie -Toxoid kann es an den Blutgefässen des zentralen und peripheren Nervensystems zu Schädigungen kommen, die zu Lähmungen, Krampfanfällen oder Enzephalitis (Gehirnentzündung) führen können. Ehrengut: Neurale Komplikationen nach Impfungen mit Diphtherie-Toxoid Mischimpfstoffen. Betrachtungen zur Ätiopathogenese (Deutsche medizinische Wochenschrift 1986 Juni 13)

Wechselwirkungen mit anderen Impfungen • Bei Kombinationsimpfstoffen kann man nicht mehr differenzieren, welche Komponenten die Komplikationen verursachen. • In einer Untersuchung festgestellt traten Beschwerden an der Impfstelle 5 x häufiger auf, wenn nicht nur Tetanus allein, sondern die Kombination mit Diphtherie geimpft wurde. Manssor O. et al. Vaccine adverse events reported in New Zealand 1990 -1995. N Z. Med J. 1997, 110(1048): 270 -272