Dipartimento di Pediatria Casi Clinici Un caso particolare

Dipartimento di Pediatria Casi Clinici Un caso particolare di piastrinopenia Tutor Prof. Giuseppe Loffredo AIF Dott. Pasquale Boemio

RAFFAEL E üDue anni e 4 mesi A ricovero per… Macroematuria Porpora e Petecchie Ø Anamnesi familiare: non contributoria Ø Anamnesi patologica remota: nato a termine (38°) (T. C. ) da gravidanza caratterizzata da minacce d’aborto P. N. 2, 000 Kg (SGA) Fenomeni perinatali normoevoluti Ø Anamnesi patologica remota: una settimana prima del ricovero diarrea trattata con bactrim, negli ultimi giorni alvo dispeptico

A RICOVERO Esami Praticati Esame Obiettivo ØCondizioni generali mediocri paramentri vitali nella norma, sensorio integro, modico pallore cutaneo, apiressia ØEcchimosi agli arti superiori e inferiori, petecchie sugli arti e all’addome. ØO. I. nei limiti. Pertanto pratica Ecchimosi ØEmocromo + reticolociti ØIndici di funzionalità epatica e renale, LDH. ØGruppo sanguigno ØCoagulazione ØC 3 e C 4 ØEsame urine e urinocoltura ØEco addome completo Petecchie

RISULTATI … § Emocromo §Esame urine §Funzione renale ed epatica §Eco Addome §Coagulazione §C 3 -C 4 § PLT 1000/mm 3 Hb: 8, 7 g/dl Leucociti: 7860/mm 3 (Formula normale) § Tappeto di emazie (urinocoltura negativa) § Normale § Vescica distesa con visibilità a sede basale di formazione ecogena di 30 x 18 mm di diametro da riferire a coaugulo, milza accessoria § Normale

PIASTRINOPE NIA ØDiminuzione del numero di piastrine circolanti (<150. 000/mm 3) in neonati, bambini e adulti q. Diminuita produzione q. Aumentata distruzione Immune Non immune q. Sequestro

TROMBOCITOPENIA+AN Striscio EMIA Periferico + Coombs Senza schistociti Con schistociti Coombs neg. CID Coombs positivo SINDROMI MICROANGIOPATI CHE SUE PATOLOGIE IMMUNI S. di Evans LES TTP Kasabach-Merrit Coombs negativo ALPS Ipo-aplasia midollare/Leucemia Anemia da perdita in PTI

PERTANTO… STRISCIO PERIFERICO • Eritrociti: Lieve anisocitosi assenza di schistociti • Leucociti: Rarissimi linfociti attivati, non viste cellule atipiche • Piastrine: ridotte Coombs diretto e indiretto NEGATIVO APTOGLOBI NA NELLA NORMA

SINDROMI MICROANGIOPATICHE ELEMENTI A SFAVORE ELEMENTI A FAVORE Schistociti e Coombs neg. ØCoombs negativo ØPorpora e petecchie ØAnemia CID ØAssenza di schistociti ØCoagulazione normale ØAssenti segni di emolisi KASABAC H MERRIT ØAssenza di angiomi ØAssenza di schistociti ØCoagulazione normale ØAssenti segni di emolisi

SINDROMI MICROANGIOPATICHE ELEMENTI A SFAVORE ELEMENTI A FAVORE Schistociti e Coombs neg. ØCoombs negativo ØPorpora e petecchie ØAnemia ØMacroematuria ØDiarrea 1 sett. Prima SUE PTT ØAssenza di schistociti ØCoagulazione normale ØAssenti segni di emolisi (LDH, Bilirubina Reticolociti, Aptoglobina) ØEsame neurologico nella norma ØIndici funz. Epato-renale normale ØApiressia ØPressione normale ØB. I. nella norma ØShiga Tossine (Negative)

PATOLOGIE IMMUNI ELEMENTI A FAVORE Senza Schistociti e Coombs pos. ØAnemia ØPiastrinopenia ØAssenza di schistociti ØMacroematuria ØAnemia ØPiastrinopenia ØAssenza di schistociti S. di Evans LES ALPS ELEMENTI A SFAVORE ØAssenti segni di Emolisi: (Reticolociti LDH, Bilirubina, Aptoglobina) ØCoombs neg. ØAssenza di criteri diagnostici ØAnticorpi negativi ØC 3 normale ØCoombs neg. Assenza di ØLinfoadenopatia ØEpatosplenomegalia ØNeutropenia ØDoppi negativi

DIMINUITA PRODUZIONE ELEMENTI A FAVORE Senza Schistociti e Coombs neg. ØAnemia ØPiastrinopenia ØAssenza di schistociti Ipo/Aplasia midollare Leucemia PTI ELEMENTI A SFAVORE Aspirato Midollare ØSerie eritroide presente ØSerie mieloide presente con prevalenza di elementi in fase maturativa iniziale ed intermedia ØEosinofili presenti ØSerie linfoide nei limiti ØSerie megacariocitica iperplastica di elementi in fase maturaiva iniziale ed intermedia ØNon viste cellule atipiche (CON ANEMIA DA PERDITA)

PTI PRIMARIA SECONDARI A Ø Ø Ø Ø Ø Sindrome da anticorpi antifosfolipidi Sindrome di Evans Immunodeficienza comune variabile LES Farmaci Infezioni da (CMV, H. Pylori, HCV, HIV, Varicella) Disordini linfoproliferativi Post-TMO Post-vaccini Neunert C, Lim W et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood; 2011 Apr 21; 117(16): 4190 -207

PTI PRIMARIA ü ü ü La più comune causa di trombocitopenia ad esordio acuto L’incidenza è 1/20. 000 anno Le manifestazioni più frequenti sono la porpora e le petecchie 80% acuta (<3 mesi); 20% persistente/cronica (tra 3 e 12 mesi/> 12 mesi) Patogenesi: ØPiastrinopenia da consumo ØSviluppo di autoanticorpi contro le glicoproteine di membrana delle PLT ØRisultato di un alterato meccanismo di tolleranza immunologica o di una cross-reazione verso Ag virali ØRiduzione emivita PLT Israels SJ, Kahr WH Platelet disorders in children: A diagnostic approach. Pediatr Blood Cancer. 2011 Jun; 56(6): 975 -83.

PTI üSpesso le PLT sono <20. 000/mm 3 ü Dimensioni normali o aumentate (aumentato turnover) üMegacariociti immaturi (aumentato turnover) üFamiliarità per patologie autoimmuni ü Hb diminuita (da perdita) Piastrine Grandi Megacariociti immaturi PROGNOSI üL’emorraggia grave è rara, (intracranica <1% dei casi) üNel bambino più spesso acuta. üEsordio insidioso, più spesso cronica (adolescente 50% dei casi) üSe le PLT sono <10. 000/mm 3 spesso c’è sanguinamento delle mucose

CLASSIFICAZIONE IN BASE A SINTOMI E SEGNI I. ASSENZA DI SINTOMI II. LIEVE: ecchimosi e petecchie, piccole interferenze con la vita quotidiana III. MODERATA: lesioni mucose e cutanee, epistassi più severa e menorragia IV. SEVERA: Menorragia , epistassi, melena, che richiedono ospedalizzazione e interferiscono gravemente con la vita quotidiana George JN: Management of immune thrombocytopenia--something old, something new. N Eng J Med. 2010 Nov 11; 363(20): 1959 -61

QUANDO L’ASPIRATO MIDOLLARE? q q q Dubbi sulla diagnosi Formula leucocitaria alterata Anemia inspiegata Dati obiettivi di sospetto Prima di iniziare la terapia steroidea In pazienti con S. di Down (per escludere mielodisplasia/leucemia) Orientano verso un’altra diagnosi: q. Febbre, dolore osseo, linfoadenopatia, epatosplenomegalia q. Storia familiare di piastrinopenia Neunert C, Lim W et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood; 2011 Apr 21; 117(16): 4190 -207

TERAPIA Sintomatologia emorragica assente e/o lieve e PLT>20. 000/mm 3 Sintomatologia emorragica (media) e/o PLT < 20. 000/mm 3 WATCHFULWAITING IVIG 0, 8 -1 g/Kg e. v. o Prednisone 1 -4 mg/Kg/die Dopo 48 -72 h se PLT<20. 000/mm 3 IVIG 0, 8 -1 g/Kg e/o Prednisone 1 -4 mg/Kg/die Trasfusione piastrinica Non indicata Tranne se emorragia pericolosa per la vita Modalità multiple § Trasfusione piastrinica § IVIG 1 g/Kg § Metilprednisone Emorragia pericolosa per la vita 30 mg/Kg/die per 3 gg (max 1 gr/die) § Fattore VIIa ricombinante Neunert C, Lim W et al. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood; 2011 Apr 21; 117(16): 4190 -207

Terapia… Ig: 0, 8 g/Kg Prednisone: 1 mg/Kg 25/9 inzia lo scalo del Prednsisone ogni 3 giorni; Sospeso il 30/10 PLT: 397. 000/mm 3

PTI cronica q. Circa nel 20% dei pazienti > 12 mesi q. Fondamentale indagare per LES, HIV, H. Pylori q. Splenectomia nei pazienti che non rispondono al trattamento q. Rituximab o Desametasone ad alte dosi alternativi alla splenectomia q. La terapia eradicante è indiacata nei pazienti con infezione accertata da H. Pylori q. Splenectomia remissione completa nel 64 -85% q. Rituximab remissione nel 30 -50% dei bambini Ghanima W. et al…How I treat immune thrombocytopenia: the choice between splenectomy or a medical therapy as a second-line treatment. Blood. 2012 Aug 2; 120(5): 960 -9.

RACCOMANDAZIONI • • • Evitare assunzione di aspirina e FANS Evitare attività pericolose per traumi Igiene orale per prevenire la gengivorragia Contraccettivi per prevenire la menorragia Preparazione adeguata per procedure invasive o interventi chirurgici

TAKE HOME MESSAGES q La PTI si presenta quasi sempre con una piastrinopenia isolata q Eseguire sempre uno striscio periferico in caso di piastrinopenia, se presente anemia eseguire anche un Coombs q La diagnosi è di esclusione q Eseguire sempre un’aspirato midollare prima di inizare terapia steroidea q La trasfusione di PLT in genere non è indicata, tranne emorragie pericolose per la vita