Dipartimento di Pediatria CASI CLINICI mercoledi 7 novembre

Dipartimento di Pediatria CASI CLINICI mercoledi 7 novembre 2012 UNA BAMBINA CON DOLORE ADDOMINALE AIF Dott. N. Improda Tutor Prof. R. Berni Canani

Ambra, 12 anni e 11/12… Giunge a ricovero presso il nostro DAP per approfondimento in merito a episodi di dolore addominale e vomito da circa 2 anni.

Anamnesi personale üNata a termine da gravidanza normodecorsa, con TC per pregresso TC ü PN kg 3. 200 ü Fenomeni perinatali normoevoluti ü Latte formulato dalla nascita ü Svezzamento a 3 mesi ü Crescita staturo-ponderale adeguata; SPM nella norma Anamnesi familiare Nonni paterni deceduti per complicanze del diabete; nonno materno deceduto per Ca epatico; nonna materna deceduta per IMA; zia paterna operata per Ca papillifero della tiroide; padre con diabete ed ipertensione

Anamnesi patologica ü Intervento di appendicectomia a 4 anni di vita. ü Sempre in buona salute fino a marzo 2010, quando cominciava a presentare sintomatologia caratterizzata da episodi di dolore addominale diffuso ma in prevalenza in sede epigastrica con irradiazione al dorso. Il dolore ha una frequenza elevata (quasi tutti i giorni), è accentuato dall’assunzione di alimenti ed in alcuni casi è stato causa di risvegli notturni. ü Spesso la sintomatologia dolorosa si accompagna a vomito e a cefalea. ü Riferita in passato emissione di feci «scure» . ü A novembre 2011, per la persistenza sia della sintomatologia dolorosa che del vomito, nel sospetto di malattia da reflusso gastro-esofageo viene prescritta terapia con Lansoprazolo, senza alcun giovamento. ü Frequente utilizzo di FANS anche 2 volte/die in occasione degli episodi di cefalea più importanti.

Esame obiettivo… ü P 43 kg (25°-50° ct), A 152. 6 cm (25° ct), BMI 18, 6 (50°) ü FC 96 bpm. PA 110/80 mm. Hg ü Colorito cutaneo roseo-pallido ü Addome trattabile con dolorabilità alla palpazione in regione epigastrica e periombelicale. ü Sviluppo puberale: P 3, B 3, ascelle ++-/++-

Es. laboratorio di routine all’ingresso üPCR: negativa; üEmocromo: GB 5, 500 cell/ul; N 2, 90; L 2, 07; M 0, 35. Hb 13, 6 g/dl; PLT 298. 000 cell/ul; üIndici di funzionalità d’organo: nella norma eccetto BT 1, 60 mg/dl; üSideremia: 100 ug/dl; üFerritina: 17 ng/ml.

Diagnosi differenziale della dispepsia Dispepsia = sensazione fastidiosa di ripienezza post prandiale, senso di sazietà precoce, dolore epigastrico, bruciore epigastrico, vomito, disconfort (comprende sintomi aspecifici come nausea, pirosi ed eruttazioni) Dispepsia funzionale Dispepsia organica GERD Sindrome da distress postprandiale MICI Gastrite Sindrome del dolore epigastrico Ulcera peptica Esofagite eosinofila

Sintomi d’allarme ü Disfagia üVomito persistente üDisfonia üPerdita improvvisa di peso üFebbre üStoria di ittero üEmatemesi e/o melena

Diagnosi differenziale della dispepsia Dispepsia funzionale Dispepsia organica GERD Sindrome da distress postprandiale MICI Gastrite Sindrome del dolore epigastrico Ulcera peptica Esofagite eosinofila

Roma III EGDS in bambini con dispepsia Indicazioni all’ EGDS in bambini con dispepsia Utilizzo dell’ EGDS non mandatorio in bambini con dispepsia ma giustificato nei seguenti casi: ü Sintomi severi üPresenza di disfagia üSintomi persistenti nonostante farmaci anti-acido üRicorrenza dei sintomi alla sospensione di ogni terapia üDurata >6 -12 mesi üStoria familiare di ulcera peptica/infezione da HP üSintomi notturni üLimitazione delle normali attività üEtà>10 anni üConferma della diagnosi di üPeggioramento dei sintomi dopo il pasto patologia associata ad HP üPresenza di altri sintomi Rasquin A. et al. Gastroenterology 2006 Guariso G. et al. JPGN 2010

EGDS…. . ü Nodularità della mucosa antrale e del corpo gastrico gastrite nodulare ü Piccola ulcera non sanguinante a livello del bulbo duodenale ü Test rapido all’ureasi (CLO test) positivo Infezione da Helicobacter Pylori

Esame istologico ü Lembi di mucosa di tipo esofageo sede di congestione. ü Mucosa gastrica tipo antro e corpo sede di gastrite cronica a moderata attività, con infezione da Helicobacter pylori

Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (1) ü Almeno la metà della popolazione mondiale infetta da H. pylori. Negli ultimi anni ridotta incidenza nell’Europa occidentale, con una prevalenza molto al di sotto del 10% in bambini ed adolescenti. ü A differenza di quanto avviene nell’adulto, patologie clinicamente rilevanti in età pediatrica derivanti dall’infezione da H. pylori sono alquanto infrequenti, probabilmente a causa di una minore risposta infiammatoria del sistema immunitario immaturo. ü Numerosi studi indicano che la madre è la principale sorgente di infezione per il bambino. ü H. pylori rappresenta la principale causa di ulcera peptica a livello duodenale nel bambino (>85% dei casi). ü In un recente studio multicentrico che includeva 1233 bambini con infezione da H. pylori sintomatica, l’ulcera peptica veniva diagnosticata in <5% dei bambini sotto i 12 anni e fino al 10% sopra tale età Koletzko S. et al. GUT 2006

Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (2) ü Vi sono inadeguate evidenze che la gastrite da H. pylori possa causare sintomi addominali in assenza di patologia ulcerosa ü L’iniziale diagnosi di infezione da H. pylori va posta con la positività del CLO test e dell’istopatologia, oppure con una coltura positiva. ü In caso di discordanza tra questi 2 test si può utilizzare un test non invasivo di conferma ü I test non invasivi sono utilizzati di preferenza per determinare se H. pylori è stato eradicato

Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (3) Terapia di prima linea

Infezione da Helicobacter pylori e FANS in età pediatrica ü H. pylori e secondariamente l’utilizzo di FANS rappresentano le principali cause di malattia ulcerosa nel bambino ü L’ulcera peptica da FANS si localizza prevalentemente a livello gastrico ü Nella popolazione adulta alcuni studi hanno suggerito un effetto sinergico tra questi 2 fattori di rischio nella patogenesi dell’ulcera peptica; altri hanno proposto, invece un effetto protettivo dell’ H. pylori sullo sviluppo di ulcera peptica, mediante l’over-espressione di COX-2 ü In età pediatrica ci sono pochi studi riguardanti tale relazione, ma sembra che l’eradicazione dell’ H. pylori non riduca la severità del danno mucosale indotto da FANS

Tornando ad Ambra… ü Inizia terapia di prima linea con Amoxicillina (50 mg/kg/die) + Esomeprazolo (1 mg/kg/die) + Claritromicina (20 mg/kg/die) in due somministrazioni giornaliere per 10 giorni ü Al termine dei 10 giorni continua terapia antiacida per 6 settimane con successiva graduale riduzione ü Dopo 4 settimane dalla sospensione dell’assunzione di esomeprazolo verifica dell’avvenuta eradicazione mediante ricerca dell’antigene fecale di H. pylori negativa ü Graduale miglioramento della sintomatologia con scomparsa degli episodi di dolore epigastrico

Controllo endoscopico a distanza di tempo…. non necessario!!

TAKE HOME MESSAGES ü Il dolore epigastrico rappresenta il principale sintomo di presentazione dell’ulcera peptica in età pediatrica. ü Il vomito rappresenta un frequente sintomo di accompagnamento. ü Anche se l’anamnesi familiare non è contributoria, ricercare la presenza di H. pylori in bambini con sospetta dispepsia organica sottoposti ad EGDS ü La terapia eradicante riduce il rischio di ricorrenza dell’ulcera peptica ü Non è necessario routinariamente il controllo endoscopico a distanza dell’ulcera peptica