DINDING VENTROLATERAL ABDOMEN PERITONEUM dr Ayly Soekanto M

DINDING VENTROLATERAL ABDOMEN & PERITONEUM dr. Ayly Soekanto. M. Kes. Laboratorium Anatomi FK UWKS

Pendahuluan • Abdomen : bagian dari truncus yang terletak di antara thorax & pelvis o Cavum abdominopelvicus : rongga abdomen + pelvis o Batas cavum abdominis : - Dg cavum thoracis : diaphragma - Dg cavum pelvis : bidang datar yg meliputi apertura pelvis superior (aditus pelvis) & pelvis sendiri

• Isi cavum abdominis : - Alat-alat tractus digestivus - Sebagian alat-alat tractus urogenitalis - Lien - Glandula suprarenalis - Plexus nervosus sistem otonom • Struktur pada dinding abdomen : - Arcus costarum - Umbilicus - Striae albicantes - Lig. inguinale

• Peritoneum parietale : melapisi dinding dalam cavum abdomen • Peritoneum viscerale : melapisi permukaan luar organ viscera o Dinding abdomen tdd : 1. Dinding Ventral Abdomen 2. Dinding Lateral Abdomen 3. Dinding dorsal abdomen - Diaphragma } Diantaranya : cavum abdominis peritonei

Regio pada Dinding Abdomen - Untuk proyeksi viscera ke dinding ventrolateral abdomen untuk proses diagnosa - Regio berdasarkan 4 bidang imajiner : Ø Horizontal : 1. Planum transpylorum 2. Planum transtuberculare Ø Vertical : 3. Mid inguinal/mid clavicular dextra 4. Mid inguinal/mid clavicular sinistra

Hypo chondrica D Lumbalis D Iliaca D Epigastrica Hypo chondrica S Umbilicalis Lumbalis S Hypogastrica Iliaca S

Dinding Abdomen Ventro lateral • Susunan dinding ventrolateral abdomen (superfisial-profundus) : - Kulit/ cutis - Fascia subcutan a. Fascia superficial (fascia dari Camper) b. Fascia profundus (fascia dari Scarpa)

- Musculature : 1. Lateral : a. M. obliquus externus abdominis b. M. obliquus internus abdominis c. M. transversus abdominis 2. Ventral/anterior : a. M. rectus abdominis b. M. pyramidalis - Fascia transversa abdominis - Peritoneum parietale

Lapisan Otot Dinding Abdomen Bagian Ventrolateral • - Otot bagian ventrolateral : M. Obliquus Externus Abdominis (1 pasang) M. Obliquus Internus Abdominis (1 pasang) M. Rectus Abdominis (1 pasang) M. Transversus Abdominis (1 pasang) M. Pyramidalis (1 pasang)

1. M. obliquus externus abdominis • Origo : Tepi external 8 costae terakhir, (selang seling dg origo m. serratus anterior & m. latissimus dorsi) • Insertio : - labium ext. crista iliaca - Line alba - Lig. inguinalis • Serat berjalan Serong: craniolateral-caudomedial • Ke bawah labium externa crista iliaca. Ke medial menjadi aponeurotik, berhubungan dg aponeurosis kontralateral ke linea alba. Menjadi lig. inguinalis (Poupart) dari SIAStuberculum pubicum.

Pd lig. inguinalis melekat fascia lata, fascia iliaca & arcus/lig. iliopectinea melekat pd eminentia iliopectinea. Di ujung medial terdapat lanjutan lig. inguinalis yg melengkung ke superior & posterior lig. lacunare (Gimbernant) ke lateral sp eminentia iliopectinea sebagai lig. pectineum

Mendekati tuberculum pubicum, aponeurosis m. obliquus ext. abdominis pecah jadi 2 : crura lateralis (inferior), & crura medialis (superior). Di ujung 2 medial crura terdapat serat 2 kolagen lig. reflexum (Colles). Crus lateral menyatu dg lig. inguinalis bag. medial.

Fascia & aponeurosis m. obliquus ext. abdominis melanjutkan diri sbg tunica vaginalis communis/fascia spermatica ext pd funiculus spermaticus

Tepi posterior overlapping (jadi 1) dg tepi lateral m. latissimus dorsi. Aponeurosis m. obliquus ext. abdominis ikut membentuk lamina anterior vagina m. recti abdominis Tepi posterior bag. inferior ikut menjadi batas ‘trigonum lumbalis’

Trigonum lumbalis : Batas anterior : m. obliquus ext. abdominis Batas posterior : m. latissimus dorsi Batas inferior : crista iliaca Dasar : m. obliquus int. abdominis

• Inervasi : - n. Intercostalis V-XII (subcostalis) - n. ilioinguinalis - n. Iliohypogastricus (segmen Th. V - L. I)

2. M. obliquus internus abdominis o Origo : - Fascia lumbodorsalis - Labium internus crista iliaca - Lig. inguinale bag. lateral - Fascia iliaca o Insertio : - Permukaan dalam 3 costae terbawah - Rectus sheath - Os pubis

• Serat : - superior 3 costae terbawah bersatu dg m. intercostalis internus (3 terbawah) - Medial (anterior) app. lamina ant. & post. Vagina m. recti (rectus sheath) - Bawah : • Melekat di tuberculum pubicum & linea pectinea • Terbawah membentuk m. cremaster (+fascia cremasterica) membungkus funiculus spermaticus & testis

o. Inervasi : -n. Intercostalis X - XII -n. ilioinguinalis -n. Iliohypogastricus -n. spermatica externa (r. genitalis n. genitofemoralis)

3. M. transversus abdominis o Origo : - Fascia iliaca - Lig. inguinale bag. lateral - Crista iliaca (labium internus) - Fascia lumbodorsalis - Facies interna cartilago costae (6 terbawah) selang-seling dg diafragma o Insertio : - linea alba - Os pubis

• Serat : - ± Horizontal app. lamina post rectus sheath insertio : linea alba - Terbawah ke inferior os pubis & linea pectinea • Inervasi : Nn. Intercostalis V XII

4. M. Rectus abdominis o Origo : - Processus xyphoideus - Cartilago costae V VII o Insertio : - Symphysis pubis - Pecten ossis pubis

• Terdapat 3 -5 buah inscriptiones tendinei arah transversal melekat pd lamina ant. vagina m. recti • Inervasi : Nn. Intercostalis V XII

5. M. Pyramidalis o Bentuk segitiga o Sering mengecil atau tidak ada o Letak : antara lamina anterior rectus sheath & m. rectus abdominis o Origo : crista pubica o Insertio : linea alba o Inervasi : Nn. Intercostalis XII

• Fungsi otot dinding abdomen : - Menggerakkan truncus Ekspirasi depresi costae Melindungi viscera Meningkatkan tekanan intra abdomen u/ mictie, defecation, partus, vomitus, batuk

Struktur Khusus Dinding Abdomen 1. Vagina m. recti (Rectus Sheath) o Adalah : selongsong/pembungkus m. rectus abdominis o Dibentuk oleh aponeurosis dari 3 otot lateral abdomen o Isi - : m. rectus abdominis Vasa epigastrica superior & inferior M. pyramidalis

1. Lamina anterior : - 2/3 bag. atas : • aponeurosis m. obliquus ext. abdominis • aponeurosis m. obliquus int. abdominis - 1/3 bag. bwh : • aponeurosis m. obliquus ext. abdominis • aponeurosis m. obliquus int. abdominis • aponeurosis 2. Lamina posterior: a. 2/3 bag. atas : • aponeurosis m. obliquus int. abdominis • aponeurosis m. transversus abdominis • Fascia transversalis abdominis m. transversus abdominis b. 1/3 bag. bwh : fascia transversalis abdominis

2. Linea semilunaris (Spigel) : tepi lateral m. rectus abdominis 3. Linea alba : persatuan lapisan anterior & posterior aponeurosis pd garis medioanterior, terdapat antara processus xyphoideus & symphysis pubis 4. Linea semicircularis (Douglasi) / linea arcuata : batas caudal lamina posterior rectus sheath

Canalis Inguinalis • Celah memanjang pd dinding ventrolateral abdomen • Serong • Letak di cranial dr lig. inguinale • Diantara anulus inguinalis subcutaneus – anulus inguinalis preperitonealis • ± 3 -5 cm

• Pria : dilalui o/ funiculus spermaticus & n. ilioinguinalis • Wanita : dilalui o/ lig. teres uteri & n. ilioinguinalis • Pria locus minoris resistentiae • Batas : - Anterior : • Aponeurosis m. obliquus ext. abdominis • Aponeurosis m. obliquus int. abdominis - Posterior : • Fascia transversa abdominis • Lig. reflexum • Conjoint tendon - Inferior : • lig. Inguinale • Lig. lacunare - Cranial : busur otot • m. obliquus int. abdominis • M. transversus abdominis

• Anulus inguinalis externa/subcutaneus : - Celah pd aponeurosis m. obliquus ext. abdominis - Letak : subcutan & cranial dr tuberculum pubicum - Batas : • Lateral : crus lat. /inf. aponeurosis m. obliquus ext. abdominis • Medial : crus med. /sup. aponeurosis m. obliquus ext. abdominis • Superior : fibrae intercruralis • Inferior : bagian medial lig. inguinale

• Anulus inguinalis. interna/ preperitonealis : - celah di pertengahan lig. inguinale - Di lateral dr vasa epigastrica inf. - Batas : • m. transversus abdominis • Lig. interfoveolare Hesselbach refleksi dr fascia transversa menjadi fascia spermatica int.

Funiculus Spermaticus o Berasal dr jar. ikat preperitoneal & extraperitoneal o Masuk melalui anulus preperitonealis ke cranialis testis

• Pembungkus 3 lapis : - Fascia spermatica interna (dr. fascia transversa abdominis) - Fascia cremasterica / m. cremaster (dr. apponeurose m. obliquus int. abdominis) - Fascia spermatica externa (dr. apponeurose m. obliquus ext. abdominis)

• Isi : 1. ductus defferens 2. a. spermatica interna & externa 3. a. ductus defferens 4. Plexus pampiniformis 5. Pembuluh limfe 6. Plexus nervosus

Conjoint tendon o Di dorsal dr anulus inguinalis externa o Dibentuk o/ penggabungan : - Aponeurosis m. obliquus int. abdominis bagian medial/inferior - Aponeurosis m. transversus abdominis bagian medial/inferior

M. Cremaster • Otot tipis • Derivat dr. m. obliquus int. abdominis bag. inferolateral • Membungkus funiculus spermaticus sp ke testis makin tipis • Fungsi : mengangkat testis ke superior mendekati tubuh & menggantung testis • Inervasi : r. genitalis n. genitofemoralis

Hernia : benjolan abnormal yg terdapat pd dinding ventrolateral abdomen, berisi viscera, yg dibungkus oleh membrana serosa (peritoneum) (prolapsus : tanpa peritoneum) - Terjadi pd locus minoris resistentiae : • Umbilicus (H. umbilicalis) • Linea alba (H. linea alba) • Trigonum lumbalis (H. trigonum lumbalis) • Inguinal (H. inguinalis) • Anulus femoralis (H. femoralis) - Faktor penyebab : • Gangguan pembentukan dinding ventrolateral abdomen • Kelemahan dinding abdomen

Hernia Inguinalis • Terbagi : - Indirect (Congenital) ok. penutupan dinding ventral abdomen yg kurang sempurna patent processus vaginalis peritonei - Direct (Acquisita) ok. kelemahan dinding abdomen (misalnya pd usia lanjut) + adanya faktor 2 yg mempermudah.

q. Hernia inguinalis indirecta (congenital) - Processus vaginalis peritonei terisi oleh viscera/intestinum - Indirect melalui anulus inguinalis lat. - Kantong hernia melalui canalis inguinalis, dapat sampai ke scrotum - Jika obliterasi hanya pd bagian proximal/distal processus vaginalis peritonei terjadi hydrocele bisa hydrocele funiculi, testis, atau kombinasi dg hernia indirecta - Sering pd pria

q. Hernia inguinalis directa (acquisita) - Terjadi krn kelemahan dinding abdomen (terutama dinding dorsal canalis inguinalis) pd fovea inguinalis medialis - Kantong hernia langsung menonjol melalui anulus inguinalis subcutaneus (tanpa melalui canalis inguinalis)

Hernia Femoralis • Jarang lebih >> pd wanita mungkin krn anulus femoralis lebih luas • Kantong hernia melalui anulus femoralis • Hernia dapat melalui fossa ovalis (di pangkal paha sebelah dalam) bahkan sp fossa poplitea (H. poplitea)

• Arteri Vascularisasi & Inervasi Dinding Ventral Abdomen - a. circumflexa ilium superficialis (cabang subcutan a. femoralis) - a. epigastrica sup. - a. epigastrica inf. - a. musculophrenica - a. intercostalis - a. lumbalis - a. circumflexa ilium profundus

• Vena 1. Daerah di bawah umbilicus : v. epigastrica inf. v. saphena magna v. femoralis 2. Daerah di atas umbilicus : v. thoracoepigastrica v. thoracica lat. v. axillaris 3. Sekitar umbilicus : v. paraumbilicalis v. porta

• Lymphe : - Daerah di bawah umbilicus : lnn. subinguinalis superficialis tractus horizontalis - Daerah di atas umbilicus : lnn. axillaris superficialis • Inervasi : - Nn. intercostales VI-XII (berjalan inferoanteromedial diantara m. transversus abdominis & m. o. i. a - n. iliohypogastricus - N. ilioinguinalis (segmen L-I)

Peritoneum yaitu: membran serous yg terdiri dari stratum mesothelium selapis & jar. ikat kolagen/elastis • Fungsi peritoneum : - mengurangi pergeseran antar organ visceral Tempat menyimpan lemak Melokalisir proses infeksi Absorpsi bahan 2 terlarut >> injeksi ip kecepatannya ~ iv

• Cavum peritonei - normal : isi << cairan Patologis : cairan >> ascites Laki 2 : merupakan rongga yg utuh / tertutup Wanita : Punya 2 lubang pada bagian caudal/inferior pd ujung 2 bebas tuba uterina ostium tuba uterina (D) dan (S)

• Peritoneum parietalis • Cavum Peritonei : Rongga diantara kedua Peritoneum Terdiri dari : • Greater sac ( Cavum perit. generalis. / Saccus major) ventral gaster • Lesser sac ( Bursa Omentalis / Saccus minor) dorsal gaster • Keduanya dihubungkan oleh Foramen epiploicum Winslowi • Peritoneum visceralis

• Berdasar peritoneumnya, organ dibagi : 1. Organ Retroperitoneal di dorsal peritoneum, < dari ½ bagian yg dilekati peritoneum Ex. Ginjal, colon asc, colon desc 2. Organ Intraperitoneal > dari ½ bagian dibungkus o/ peritoneum Ex. Colon sigmoid

• Inervasi peritoneum : - P. parietal sensoris & vasomotoris sesuai dinding abdomen yang dilekati - P. visceral tidak peka nyeri (inervasi otonom)

Greater sac • Batas : - cranial : diaphragma - Caudal : aditus pelvis - Ventral : dinding ventrolateral abdomen - Dorsal : dinding dorsal abdomen • Diliputi oleh peritoneum parietale • Dinding caudal terbuka hubungannya dg. cavum pelvis peritonei

Lesser sac • Batas : - ventral : peritoneum yg meliputi ddg dorsal gaster, omentum minus & lobus caudatus hepatis (omentum minus lap. dorsal) - Dorsal : peritoneum yg meliputi omentum majus (lap. dorsal), diaphragma, pancreas, ren & gld. suprarenalis (S), dan mesocolon transversum - Lateral : • Kanan : foramen epiploicum • Kiri : hilus lienalis, lig. phrenicolienalis, lig. gastrolienalis

Foramen epiploicum (Winslowi) • Lobang yg menghubungkan greater sac & lesser sac • Batas : - ventral : omentum minus / lig. hepatoduodenale - Dorsal : peritoneum yg menutupi v. cava inf. - Cranial : lobus caudatus hepar - Caudal : pars cranialis duodeni