Dilisis Peritoneal Luna Cano Dulce Martnez Figueroa Paola

Diálisis Peritoneal Luna Cano Dulce Martínez Figueroa Paola Morales García Carolina Saldaña Díaz Karen Soto García Aleyda z 02

PRESCRIPCIÓN DIALÍTICA Y APLICACIÓN CLÍNICA DE LA DP Procesos inmuno ló gi co s Trast ornos de la co ag ul ac ión Inf ec ciones Alteracion es b io quí mic as y m et ab ólic as Trast ornos vasc ul ar es Mal f ormacio nes co ngénit as O bstru cción al fl uj o de or ina Neopla sias Traumatismo s IRA • Deterioro rápido • Manejar desechos nitrogenados • Mantener equilibrio hídrico y ácido-base • Potencialmente reversible IRC • Disminución progresiva de la función renal • Irreversible Programas terapéuticos para sustitución de la función renal: HD: Hemodiálisis • TR: Transplante Renal DP: Diálisis Peritoneal

EVOLUCIÓN DE LA DP 1903. - Descrita por 1 era vez por Ganter: NO aceptada por HD: punciones abdominales repetidas y alta incidencia de peritonitis. 1970. - Nuevas técnicas y materiales qx. , menor riesgo de contaminar la cavidad abdominal DP Intermitente Técnicas de flujo de DP DP de flujo continuo DP de flujo intermitente

TÉCNICAS DE FLUJO DE DP Continua Se introduce un trocar en abdomen superior y se drena simultáneamente por otro trocar en abdomen inferior. Una cantidad de liquido retenida durante la diálisis se drena al final. Técnica aband ona da a finales d e los 6 0´s: • Oclusión de lo s or if ic io s de las sondas por l os intestinos y/u omento (po r presión negati va ) • Infusión rápida dol or osa Intermitente Un solo trocar o catéter de hule se introduce en la cavidad peritoneal, para después ser drenado mediante el mismo trocar. En es te m ism o peri odo fue m ej orada.

TÉCNICAS DE DP DPI: Diálisis Peritoneal Intermitente DPCA: Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria DPCC: Diálisis Peritoneal Cíclica Continua • 60´s por Boen y cols. • Baja eficacia y menor sobrevida: HD • Descenso de uso en 70´s • Popovich y Moncrief 1976. Al inicio fallas técnicas. • Ventajas: Remover solutos de peso molecular alto mejor que ninguna otra. • Fácil de aplicar en casa y seguro (1 peritonitis c/ 10. 8 meses) • 1981: 7, 000 pacientes en todo el mundo • 1980, como alternativa a DPCA. • Cicladora automatizada, 3 o 4 recambios nocturnos con bolsa a permanencia durante el día, 1 sola conexión o desconexión DPN: Diálisis Peritoneal Nocturna • Pacientes con transporte peritoneal de glucosa alto y pobre ultrafiltración • 1986: 5% pacientes con DP (escolares y ancianos) DPT: Diálisis Peritoneal en Marea. • No muy difundida, no presenta mayores ventajas. • Ingresar liquido en el abdomen y drenarlo parcialmente en ciclos. Al final de la sesión se drena todo el liquido posible.

TERMINOLOGÍA APLICADA A LA DIÁLISIS RÉGIMEN: Plan general sistémico de la diálisis. TÉCNICA: Procedimiento, en cuanto a la infusión de la solución [Intermitente, Continuo o En Marea]. MÉTODO: Procedimiento mediante el cual se realiza [Manual, Manual Asistido y Automatizado]. DPA: Diálisis Peritoneal Automatizada: utiliza cicladora. DIÁLISIS “ÓPTIMA”: cantidad de diálisis cuyos resultados no pueden ser mejorados. PRESCRIPCIÓN DE LA DIÁLISIS: Régimen, Técnica, Método, Dosis del dializado y Volumen de la Infusión] DOSIS DEL DIALIZADO: Cantidad de solución de diálisis en un tiempo determinado.

PRESCRIPCIÓN Dulce María Luna Cano

PRESCRIPCIÓN Esta prescripción. Determinantes está determinada por parámetros intrínsecos para prescribir intrínsecos al paciente y extrínsecos al mismo. Edad Estado clínico Estilo de vida Raza Enfermedad subyacente Trabajador Función renal residual Diabetes mellitus Estudiante Género HTA Actividad física Superficie corporal Cardiomiopatía Parcialmente dependiente Tipo de membrana peritoneal Insuficiencia vascular Dependiente Sobrecarga hídrica Situación social Estado nutricional Osteodistrofia Obesidad Depresión

PRESCRIPCIÓN Determinantes extrínsecos para prescribir Meta para depuración peritoneal Meta diaria de ultrafiltrado Meta de control para presión diastólica Características del líquido dializante Concentración de glucosa Uso de icodextrina Uso de solución con aminoácidos Volumen infundido Volumen drenado Metas en el estado nutricional Albúmina, transferrina, etc. Método dialítico utilizado Distribución de las infusiones durante las 24 horas del día Número de infusiones Tiempo de infusión y drenaje Meta de KT/V Meta de control para presión sistólica Técnica dialítica utilizada Uso de las 24 horas del día Uso de un porcentaje de horas del día

PRESCRIPCIÓN Instrumento originado del juicio clínico Permite ofrecer a un determinado paciente un tx específico bajo su individual circunstancia clínica Deben ser evaluadas de forma integral incluyendo criterios laboratoriales Desarrollo de estrategias cuantitativas de la adecuación para la DP: • Coeficiente de área de transferencia de masa (MTAC) • Prueba de equilibrio (transferencia) peritoneal (PET) • Depuración peritoneal de creatinina • KT/V (cinética de la urea) üDepuración de solutos üTipo de membrana peritoneal del paciente Medir metas preestablecidas Uso clínico en la actualidad

PRESCRIPCIÓN MTAC: representa los rangos de depuración que pueden ser alcanzados en la ausencia de UF y de la acumulación de solutos en el dializado. • Utilizados en forma indistinta al evaluar la prescripción de la DP • Valores predictivos similares PET: permite categorizar el tipo de membrana peritoneal que tiene cada paciente (transporte alto, promedio bajo y bajo) para elegir la modalidad de DP mejor para el paciente. DEPURACIÓN PERITONEAL DE CREATININA NORMALIZADA A 1. 73 m 2 DE SUPERFICIE CORPORAL: indica la adecuación de la prescripción de la DP. (marcador ideal ya que se equilibra más rápido que la urea. KT/V : (K) Depuración de urea. (T)tiempo de Tx. , (V) volumen de distribución de la urea sobre el tamaño corporal del paciente. Valor de KT/V= 1 indicador mínimo de adecuación de una terapia a corto plazo.

PRESCRIPCIÓN Selección de la técnica sobre la base del PET TIPO DE TRANSPORTE PERITONEAL RESPUESTA ESPERADA DE LOS SOLUTOS EN TERAPIA CONVENCIONAL (TRANSFERENCIA DE SOLUTOS) TÉCNICA O MÉTODO DE DP RECOMENDADA Alto Adecuada DP nocturna, DP diurna Promedio alto Adecuada DPCA, DPA convencionales Promedio bajo Aceptable o inadecuada DPCA, DPA convencionales DPCA, DPA volúmenes altos Bajo Inadecuada DPCA, DPA volúmenes altos

COMPONENTES DE LA PRESCRIPCIÓN Brenda Paola Martínez Figueroa

COMPONENTES DE LA PRESCRIPCIÓN Factores para la prescripción de diálisis peritoneal. • Volumen total • Volumen por infusión. • Número de infusiones en 24 H. • Tiempo de estancia en cavidad. • Tiempos mínimos y máximos de infusión y drenaje. • Características del dializado. • Valoración integral clínica. Prescripción de DPCA Variación de acuerdo la técnica y métodos. prescripción ØDebe vigilarse estrechamente queutilizados esta Establecer el volumen que se va Iniciar primera prescripción una vez decidido infundir, una prescripción permita cumplir con todas las metas establecidas para el que el paciente es candidato a esta técnica. paciente. convencional o rutinaria.

Valoración integral clínica como herramienta de adecuación. Durante los primero 15 días de inicio de la terapia así mismo los ajustes pertinentes. Hasta que el paciente cumplas con sus metas.

Monitoreo y ajuste de la prescripción, indispensable para llevar al paciente a las metas de control establecidas. Ajuste de la prescripción Valoración nutricional. Valoración clínica Continua sin cambios • Seguimiento rutinario con revaloración de adecuación en 4 meses. SI METAS ALCANZADAS Valoración de la depuración NO Ajuste a la prescripción §Ajustar prescripción usando los resultados del PET. §Repetir valoración 2 -4 semanas después.

Prescripción inicial más frecuente. 8 Litros al día, 4 infusiones diarias de 2 litros cada una (convencional). ESTABLECER EL TIPO DE SOLUCIÓN A UTILIZAR. §Práctica para el paciente. §A pesar de carecer de fundamentos Soluciones al 1. 5% de glucosa. que la sustenten un gran número de pacientes parecen clínica y q. El PET nos orienta a como será el laboratorialmente estables. comportamiento de la membrana en relación a la ultrafiltración. v. TEIMPO DE ESTANCIA EN CAVIDAD DEL DIALIZANTE. q. A través de ejercicios clínicos para v. TIEMPOS DE DRENAJE E INFUSIÓN calcular egreso e ingresos del paciente y Estancias diurnas de 4 a 5 horas y una estancia establecer metas de ultrafiltración que se prolongada nocturna entre 6 yrequieran. 8 horas.

Modificaciones en relación al incremento de infusiones Reducirán la estancia en cavidad q. Sirviendo como estrategia para aumentar la extracción de solutos. q. Si también se aumenta el volumen total diario se incrementa la UF al reducir las estancias. Si se desea solamente extraer más solutos Incrementar la UF de forma aislada Incrementar el volumen de cada infusión, dejando las estancias sin cambios Incrementar la concentración de glucosa del dializante o cambiar a icodextrina para un recambio largo.

TERAPIA CONVENCIONAL Última infusión 20 L 20 L Infusión 1 Infusión 2 Infusión 3 Infusión 4 TERAPIA DE 5 CICLOS 20 L Infusión 1 20 L Infusión 2 20 L Infusión 3 20 L Infusión 2 7: 00 AM Terapia diurna Última infusión 20 L Infusión 4 20 L Infusión 3 20 L Infusión 4 Infusión 5 20 L Infusión 5 11: 00 AM Terapia nocturna Perfil de prescripciones en DPCA.

PRESCRIPCIÓN EN DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA (DPA) TERAPIA CONVENCIONAL 2 L 2 L 2 L Ciclo 1 Ciclo 2 Ciclo 3 2 L Última infusión 2 L “día húmedo” Ciclo 4 Perfil de prescripciones en DPA. TERAPIA CON INFUSIÓN A MEDIO DÍA 2 L 2 L 2 L Ciclo 1 Ciclo 2 Ciclo 3 2 L Ciclo 4 Última infusión Cambio diurno 2 L 2 L TERAPIA CON MAYOR VOLUMEN 2. 5 L Ciclo 1 Ciclo 2 Ciclo 3 2. 5 L Ciclo 4 10: 00 PM Inicia cicladora Terapia nocturna Última infusión 2. 5 L 7: 00 AM Termina cicladora Cambio diurno 2 L 10: 00 PM Drenaje y repite ciclo Terapia diurna

DEBE TENERSE EN CUENTA q Volumen total que deberá infundirse durante toda la sesión. q Volumen de cada infusión. q Número de infusiones que se desean. q Número de bolsas que se van a requerir en cada sesión y se deberá especificar el volumen de cada bolsa y la concentración de glucosa deseada en cada una ellas.

q Establecer el tiempo de la terapia. q Especificar si se desea o no última infusión, volumen que se desea y si la concentración de glucosa será igual a la utilizada en el resto del tratamiento. q Establecer mínimo de drenaje aceptable antes de permitir una infusión

Puntos de diferencia o beneficios de la DPA sobre la DPCA Aleyda María Soto García

Frecuencia de los ciclos se invierte entre el día y la noche § § § Lo más intenso y verificación mientras el paciente descansa Tantas infusiones como se requieran Volúmenes mayores o menores de 2 L en cada infusión Varias bolsas de dializado y diferentes concentraciones de glucosa Mezclas diversas Se puede dejar el abdomen sin líquido al terminar la terapia o dejar hasta la siguiente conexión § Se puede drenar en cualquier momento del día y refundir o no

METAS DE UNA PRESCRIPCIÓN Remoción de solutos Indicación de inicio se basa en los niveles séricos de urea y creatinina Equilibrio Peritoneal § Tiempo de estancia en cavidad para obtener la máxima extracción de solutos § 24 hrs § Evitar tiempos muertos

BALANCE HIDRICO § Cantidad de liquido que se extrae como excedente en cada infusión dializante § No menor a 1 L en 24 hrs § Sol. Con Icodextrina o hipertónicas § Reducción de estancias Diuresis Pérdidas insensibles del paciente Ingesta del paciente Determinan BH Control de la PA y edema UF

ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE Sobrevida Bien dializado=Bien nutrido Hb estable Menores dosis de eritropoyetina Reducción de complementos vitamínicos Apego al tratamiento

APLICACIÓN CLÍNICA DE LA DIÁLISIS PERITONEAL Karen Saldaña Díaz

USOS DIVERSOS DE LA DP Terapia sustitutiva de la función renal (Aguda y Crónica) Insuficiencia Hepática: • Alteraciones en el edo. nutricio • Coagulación sanguínea • Formación de ascitis • Favorece cambios hemodinámicos • Control de ascitis (Evita la realización de múltiples punciones sobre la pared abdominal) • Mantienen estabilidad hemodinámica Perdidas proteicas Riesgo de peritonitis Aumento de la presión intraabdominal Fuga del dializado y ascitis Hernias abdominales Hidrotórax

Insuficiencia cardiaca severa Tratamiento Daño Renal Manejo del vol. excedente se acentué o precipite el daño prerrenal o intrínseco por el uso de diuréticos a dosis elevadas DP: Extracción de vol. excedente y de uremia moderada

Antibioticoterapia IP Niveles séricos apropiados, no requieren ser administrados IV § Eritropoyetina § Calcitriol § Insulina Favorece el manejo ambulatorio de los pacientes. Incrementan depuración de solutos Modifican la UF alcanzada con HD Embarazo en mujeres con IR Pancreatitis + IRA

INDICACIONES PARA INICIO DE DP Terapias sustitutivas en IRCT: DP, HD y TR ABSOLUTAS §Pericarditis ica §Encefalopatía urém §Edema pulmonar iento refractario a tratam gna §HTA severa o mali /d. L §Creatinina > 10 mg §Urea > 200 mg/d. L

RELATIVAS TEMPRANAS • Alteraciones leves o moderadas en el estado de conciencia • Neuropatía periférica • Edema refractario a tratamiento • Anorexia • Prurito • Anemia refractaria a eritropoyetina • Diátesis Hemorrágica • Depresión • Manifestaciones GI • Disminución del peso corporal • D. De la masa muscular • Crecimiento retardado en niños • Disminución en los niveles de albúmina • Datos clínicos y laboratorillos de desnutrición

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE TERAPIA DIALÍTICA DPA Psicosocial Favorece la tolerancia al aumento de Mayor apego presión intraabdominal por la infusión Aceptación del tratamiento Mejora de autoestima Mayor independencia • Edad Permite mantener activos a personas en • Etiología de la IRC edad productiva • Comorbilidades Mejor apego y • Pronostico de sobrevida aceptación • Calidad de vida del liquido Reduce índices de peritonitis Favorece depuración de las moléculas • Situación económica del pequeñas y ultrafiltración paciente • Servicios de salud disponibles • Condiciones sociales, culturales y religiosas • Cooperación del paciente

INDICACIONES Primera alternativa de Tx extrahospitalario, diferente a HD, para IRC. Moderadamente Altamente Indicada • • • • • Pobremente Preferida Indicada Enf. Cardiovascular • • Diverticulitis • Angina inestable • Incapacidad física severa • Arritmias • Obesidad severa • Enf. Valvular • Adherencias abdominales • HTA refractaria a UF Enf. crónica Enf. pulmonar cardiovascular Poliquistosis renal inestable Esclerodermia Acceso vascular para HD Enf. Vascular periférica inadecuado Cirugías abdominales Anemia refractaria con • Patologías crónicas múltiples problemas para • Mieloma múltiple transfusión • Hepatitis B o C (+) • Prótesis valvular Indicaciones cardiaca Epidemiológicas para DPCA • HIV (+) • Enf. de la coagulación Pacientes menores de 16 años, menores • DMde 5 NO restricción por genero o raza o lugar de residencia.

CONTRAINDICACIONES • Reducción > 50% del área total del peritoneo • Hernias de pared • Comunicación pleuro-peritoneal • Cirugías abdominales recientes • Ostomias • Enfermedad inflamatoria severa Diverticulitis activa Enf. Intestinal Isquémica Aguda Absceso abdominal Complicaciones Peritonitis Disfunción del catéter Perdida de la función peritoneal Hernias Derrame pleural Cansancio y ansiedad Discapacidad física Prótesis con S. abdominal Incapacidad mental Enfermedades psicogénicas