Differentiren tussen TOS en ASS Hoe doe je

Differentiëren tussen TOS en ASS… Hoe doe je dat? Drs. Ingrid Feiter, klinisch linguïst Dr. Juliane Cuperus, klinisch neuropsycholoog Dr. Constance Vissers, klinisch neuropsycholog 29 -11 -2020

Inhoud 1 Introductie van het probleem 2. Classificerende diagnostiek 3. Verschillen in vertelvaardigheden (morfosyntaxis en pragmatiek) 4. Wat te doen? 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 3

Introductie Probleem Onderscheiden Taalontwikkelingsstoornissen (TOS) en Autisme Spectrum Stoornissen (ASS) in de klinische praktijk niet zo eenvoudig: - Heterogene groepen met breed spectrum aan problemen en ontwikkelingsniveaus Stoornissen komen samen met andere neurobiologische ontwikkelingsstoornissen voor, comorbide stoornissen Verandering van klinische beeld in de ontwikkeling TOS is minder bekend - Prevalentiecijfers: 5 -7% TOS tegenover 1% ASS - Prevalentieonderzoek UK Norburry (2016); 9. 92% prevalentie taalstoornis waarvan 7. 58% oorzaak onbekend; taalproblemen ernstige genoeg om schoolvaardigheden te belemmeren. 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 4

Verschillend Taalvaardig? Onderzoek naar de Taalvaardigheid: • Geen testmateriaal voorhanden om verschil TOS en ASS aan te tonen • Ontbreken van duidelijke taalprofielen • Wanneer er sprake is van ASS, wanneer is er dan ook een TOS (en andersom) Ook al is het eerste doel niet het labelen… Je ontkomt niet aan differentiërende en classificerende diagnostiek 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 5

Classificerende diagnostiek (DSM-5) Neurobiologische Ontwikkelingsstoornissen: Manifesteren zich in de loop van de ontwikkeling, Brein speelt een belangrijke rol Levenslange functionele beperking • ADHD • Autisme Spectrum Stoornissen (geen PDD-NOS en Syndroom van Asperger) • Verstandelijke Beperking • Communicatiestoornissen -Taalstoornissen -Spraakklankstoornissen -Stoornissen in de spraakvloeiendheid -Sociaal (pragmatische) Communicatiestoornis • Motorische stoornissen • Tic Stoornissen 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 6

Classificatie ASS in DSM-5 Blijvende beperking op het gebied van de sociale communicatie en sociale interacties in verschillende situaties (alle 3): • De wederkerigheid (troosten/inleven van anderen, te letterlijk nemen van taal, ongepaste dingen zeggen, over- en weergesprekken) • De non-verbale communicatie en (oogcontact, gebruiken en begrijpen van lichaamstaal, integratie verbale en non-verbale communicatie) • Vriendschappen en relaties (onderhouden en aanhouden, gedrag aanpassen aan de sociale context) Moeite met veranderingen en de aanwezigheid van stereotype repetitieve handelingen (2 van de 4): • Sensorische over- en ondergevoeligheid • Stereotypie in spraak (echolalie: storend, niet afgestemd) stereotypie in motoriek (fladderen, dwangmatig bewegen) stereotypisch gebruik maken van objecten (synchroniseren) • Routines, rituelen, moeite met veranderingen • Beperkte stereotype interesse en fixatie (bijzonder van aard en ongewoon qua intensiteit) 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 7

Classificatie ASS, hoe en door wie • Door psychiater of geregistreerd GZ-psycholoog; op basis van gedragskenmerken • • Internationaal Gouden standaard voor autisme diagnostiek: - ADI-R: semigestructureerd interview voor ouders/verzorgers bekend met de ontwikkelingsgeschiedenis van het kind (duur: 2 ½ uur) - ADOS: Autisme Diagnostische Observatieschema voor het uitlokken van verschillende communicatieve en sociale gedragingen. (duur: 45 -60 min) psycholoog/psychiater moet uitspraak doen over aanwezigheid van (bijkomende) taalstoornis 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 8

ADI-R en ADOS bij kinderen TOS en ASS (Leyfer e. a. 2008) Significante verschillen tussen TOS en ASS met uitzondering van 2 domeinen; • het sociale domein en • het communicatieve domein (ASS cut off score bij 41% TOS) Bij TOS: nooit repeterend en compulsief gedrag Kenmerken in de sociale communicatie en interactie zijn niet onderscheidend. 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 9

Communicatiestoornissen DSM -5 Taalstoornis: • Blijvende receptieve en/of expressieve taalstoornis gekenmerkt door: - Afwijkende woordenschat - Morfosyntactische problemen - Problemen in pragmatiek, vertelvaardigheden • Gevolgen voor communicatieve redzaamheid en/of sociale participatie en/of school- werkprestaties • Classificatie door voorgeschiedenis, klinische observaties en gestandaardiseerde testen Spraakklankstoornis Stotteren Sociaal (pragmatische) communicatiestoornis 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 10

Sociaal (Pragmatische) Communicatiestoornis (SCD) DSM-5 Aanhoudende problemen met het sociale gebruik van verbale en non-verbale communicatie met de volgende kenmerken: • Het gebruik van communicatie voor sociale doeleinden in ontoereikend (groeten, informatie uitwisselen) • Moeite om de communicatie aan te passen aan de context of behoeften van de luisteraar • Moeite met gespreksregels en vertelvaardigheid (beurtelings praten, herformuleren bij misverstanden, juist gebruik van non-verbale en verbale signalen) • Moeite met het begrijpen van wat niet expliciet gezegd is en van niet letterlijke of ambigue taal. Deze problemen leiden tot functionele beperkingen in effectieve communicatie, sociale participatie, sociale relaties, schoolresultaten en/of werkprestaties. 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 11

Onduidelijkheid SCD (CATALISE consortium, 2016): Een deel van de kinderen heeft naast zwakke communicatieve vaardigheden ook structurele taalproblemen, een deel ook niet. De beschrijving van deze stoornis benadert Pragmatic Language Impaired (PLI) maar heeft geen formele status. Het draagvlak is niet groot omdat de term geïntroduceerd is zonder validerende studies en zonder duidelijke richtlijnen. Alleen vaststellen na uitsluiten ASS. Label geeft: 1 mogelijkheid om toch te classificeren 2 reden om op zoek te gaan naar taalvaardigheden, anders dan communicatief gedrag 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 12

Op zoek naar taalvaardigheden bij vermoeden SCD Norburry (2014): SCD kan het beste worden omschreven als een dimensie aan symptomen, passend binnen veel ontwikkelingsstoornissen: Sociale communicatie en pragmatische taal moeten gescheiden worden waarbij laatstgenoemde vooral sterk beïnvloed wordt door taalvaardigheden of –moeilijkheden. 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 13

PILOT kinderen 8 -12 jaar Participanten • Leeftijd 8 -12 jaar (basisschoolleeftijd) • 34 kinderen diagnose TOS en/of ASS (3 afvallers) - Setting: Koninklijke Kentalis Eindhoven • 17 kinderen basisschool (TD) door Studenten Fontys Hogeschool, Eindhoven Moeilijkheid en bijzonderheden klinische groepen: • Comorbide stoornissen • Bij aanmelding was diagnose ASS (vaak PDD-NOS) aanwezig / zonder taalonderzoek • Aanwezigheid taalonderzoek TOS: gedeeltelijk Samenstelling klinische groepen: • TOS comorbide ADHD, VB (IQ < 80), ASS • ASS comorbide ADHD 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 14

overzicht Leeftijd in maanden WISC VIQ WISC PIQ CELF RTI CELF ETI TD 124, 9 Sd 14. 9 N=17 ASS 125. 8 Sd 15. 8 N=13 109. 1 107. 7 Sd 10. 5 Sd 11. 8 N=13 106. 2 Sd 11. 1 N=12 100. 8 Sd 7. 9 N=12 TOS 120. 5 Sd 16. 5 N=18 87. 6 91. 8 Sd 14. 8 Sd 11. 4 N=17 81. 8 Sd 11. 3 N=10 69. 0 Sd 8. 2 N=10 Overzicht leeftijd en testresultaten WISC-III-NL Verbaal IQ (VIQ) en Performaal IQ (PIQ) en de CELF-4 -NL Receptieve Taalindex (RTI) en Expressieve Taalindex (ETI) 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 15

Multilingual Assesment Instrument for Narratives (MAIN) Interne Toestand Term: verwoorden van emotie/perceptie protagonist (babygeit was bang / de moedergeit zag dat…) Doel: gebruik van mentaal werkwoord: willen/van plan zijn (uitspreken intentie) Poging + Resultaat: moeder rent naar het water en ze redt de babygeit Interne Toestand Term als reactie: hoe voelt/denkt hoofdpersoon over het gebeurde (De babygeit was niet meer bang/was blij) 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 16

Pragmatische vaardigheden (vertellen) Significante verschillen tussen klinische groepen TOS en ASS bij vertellen en navertellen: ASS > TOS Bijna significant verschil tussen TD en ASS bij navertellen (TD > ASS) Navertellen: sign groepsverschil: (F(2, 45)=12. 4 p=0. 000). TOS < TD (p=0. 000); TOS < ASS (p=0. 008); ASS < TD (p=0. 079) Vertellen: sign groepsverschil: (F(2, 45)= 5. 6 p=0. 000 -7). TOS < TD (p=0. 003); TOS < ASS (p=0. 019); ASS = TD 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 17

Pragmatische vaardigheden (vertellen) ITT begin episode vertellen en navertellen: • TOS significant zwakker dan TD en ASS • ASS niet significant zwakker dan TD, bij vertellen zelfs iets beter ITTB navertellen sign groepsverschil (F(2, 45) = 6. 2 p=0. 004) TOS<ASS (p=0. 029) TOS<TD (p=0. 001) ASS=TD ITTB vertellen sign groepsverschil (F(2, 45) = 4. 5 p=0. 015) TOS<ASS (p=0. 007); TOS<TD (p=0. 027); ASS = TD ITTR navertellen en vertellen geen significante groepsverschillen 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 18

Resultaten Vertelvaardigheid (na)vertellen MAIN Plotelementen ASS minder verhaalelementen dan TD bij navertellen, ondanks gemiddelde resultaten op CELF-4 -NL ASS presteert niet zwakker bij vertellen TOS minder verhaalelementen zwakker in vertellen dan ASS Interne Toestand Termen TOS minst vaardig in het verwoorden van emotie en perceptie (begin episode), zwakker dan ASS bij navertellen zwakker, bij vertellen sterker dan TD maar niet significant Opvallend: betere prestaties van ASS bij vertellen i. v. m. navertellen 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 19

Morfosyntaxis (MAIN) • MLU vertellen en %onderschikkingen : geen significante groepsverschillen • MLU navertellen (F(2; 45)=6. 5 p= 0. 003). TOS < TD (p=0. 001); ASS < TD (p=0. 028); TOS = ASS. • %SUB navertellen (F(2, 45)=4. 4 p=0. 017). TOS < TD (p=0. 005); TOS=ASS en ASS=TD • TD: profiteert van vooraf vertelde verhaal, klinische groepen minder duidelijk 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 20

Uitingen met grammaticale fouten (MAIN) TOS onderscheidt zich hier duidelijk. Significante verschillen met TD en ASS en TD geen significant verschil. ASS meer grammaticale fouten dan TD. Dit is niet de verwachting op basis van de gemiddelde CELF. Navertellen: (F(2, 45) = 15. 3 p=0. 000) TOS<ASS p=0. 001; TOS<TD p=0. 000; ASS = TD Vertellen: (F(2, 45) = 8. 4 p=0. 001) TOS<ASS p=0. 045; TOS<TD p=0. 000; ASS < TD p=0. 086 (niet sign) 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 21

Conclusie: Taalontwikkelingsstoornissen • Zwakke prestaties op vertellen en navertellen verhaal • Grammatica is zwak, veel fouten in de morfosyntaxis • verhaal opbouw is zwak; weinig verhaalelementen • Moeite met verwoorden perceptie en emoties van personen in het verhaal Autisme Spectrum Stoornissen • Het verwoorden van emoties en perceptie is niet afwijkend • Beperkte inzet van verhaalelementen • Meer grammaticale fouten dan verwacht op basis taaltest • Beter in vertellen dan in navertellen (met visuele ondersteuning) 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 22

Wat te doen? Zorgvuldig multidisciplinair onderzoek WISC: Verschil PIQ en VIQ niet onderscheidend Onderzoek naar de taalvaardigheden (ook bij een vermoeden van ASS) niet alleen voor het verstrekken van een label maar vooral om te komen tot een juiste behandeling. • Genormeerd taalonderzoek (zoals CELF-4 -NL) • Als een reguliere taaltest fors afwijkend is, dan spreken over een TOS. Comorbide stoornissen, dus ook ASS, zijn hiermee niet uitgesloten. • Beschrijven communicatief gedrag maar realiseren dat dit niet differentieert. • Geen duidelijke afwijking maar wel communicatieve problemen (zoals beschreven bij SCD): verdiepend linguïstische onderzoek, specifiek pragmatische vaardigheden. Realiseren dat ADOS en ADI-R “gouden Standaard” zijn voor onderzoek naar ASS 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 23

TOS als ”pure” stoornis ? Toenemend bewijs voor gedeeld genetisch mechanisme als oorzaak taalproblemen in neurobiologische ontwikkelingsstoornissen (Tager-Flusberg, 2015). Kijken naar relaties in de taalvaardigheden en andere ontwikkelingsstoornissen (Haebig, 2016; Ullman & Pierpont 2005) Problemen met het procedureel leren, specifiek voor volgordes, ook niet-talig (Hsu & Bishop, 2014). : Onderzoeken die relatie taalprestaties met Executieve Functies en Theory of Mind (To. M) aantonen (Vissers en Koolen, 2015; Vissers et. al 2017) 29 -11 -2020 Differentieren tussen TOS en ASS. Hoe doe je dat? 24

Bedankt voor uw aandacht