Diferencilna diagnostika kolapsovch stavov MUDr Ta Bulkov Life

Diferenciálna diagnostika kolapsových stavov MUDr. Táňa Bulíková Life Star Emergency, spol. s r. o. , ZZS, Limbach Školiace pracovisko SZU, Bratislava

Kolaps - Mdloba - Synkopa

Definícia synkopy Synkopa je prechodná, krátkodobá strata vedomia so spontánnou úpravou. Vzniká náhle v dôsledku: • ↓ prietoku krvi mozgom na menej ako ½ oproti norme (↓ 25 ml/100 g/min) • zastavenia krvného prietoku mozgom na 6 – 8 s • ↓ syst. TK pod 60 mm. Hg Kolaps, z lat. colapsus (collábí = klesať), je náhle ochabnutie, zrútenie, mdloba, všeobecnejší termín ako synkopa. © MUDR. . Táňa Bulíková 2007

Nesynkopálne straty vedomia • abnormálna elektrická aktivita mozgu (epilepsia) • z metabolických príčin (hypoglykémia)

Výskyt synkopy ü 6, 2 prípadov/1000 pac. /rok , odhad v populácii 3% ü výjazdy ku kolapsom v BA kraji 4 - 18% ü všetky vekové skupiny, deti 0, 1%, so stúpajúcim vekom ↑ výskyt ü 25 % populácie - synkopa aspoň 1 x v živote, minimálne u každého druhého recidíva ü väčšina - nekardiálne synkopy - menej závažné ü srdcové synkopy menej časté (18%), môžu končiť náhlou smrťou, zvlášť podmienené arytmiou (14% )

Synkopa a prognóza pacienta • Nekardiálna (VVS, ortostatická. . . ) benígna • Kardiálna závažná ! • Nejasného pôvodu, ak sa vylúči kardiálny pôvod prognóza priaznivá © MUDR. . Táňa Bulíková 2007

Rozdelenie synkop podľa etiológie, 3 hlavné skupiny Nekardiálne (väčšina, bez následkov) Reflexné vazovagálna synkopa 18 (8 -37)% Iné reflexné: hypersenzitivita sínus karotikus 1 (0 -4)% mikčné, defekačné, tusigénne, prehĺtanie studených tekutín, 5(1 -8)% Synkopa pri ortostatickej hypotenzii 8 (4 -10)% hypovolémia -hnačky, vracanie, krvácanie dilatácia venózna, arter. – postprandiálna, teplo, vazodilatanciá autonómna insuficiencia, periférna neuropatia Iné neurologická 10 (3 -32)% psychiatrická 2 (1 -7)% - hystéria, manické och. , stres Kardiálne (závažné !!!) Kardiálne synkopy (18%) arytmie 14 (4 -38)% – brady/tachy, porucha KS štrukturálne ochorenia srdca a ciev – stenóza Ao, disekcia Ao, chlopňové chyby, AIM, kardiomyopatie, pľ. embólia 4 (1 -8)% Nejasný pôvod 34 (13 -41)%

Klinické prejavy Vazovagálna („ bežná mdloba“) najfrekventnejšia • ↓ TK a SF (zmiešaný typ), bradykardia pod 40/min (kardioinhibičný), ↓ TK pod 60 mm. Hg (vazodepresorický) • negatívne emócie (pohlad na krv, strach, silná bolesť) • nikdy pri práci, ani v horizontálnej polohe • prostredie – vydýchaný vzduch, dlhé státie, teplo • varovné príznaky - neostré videnie, zívanie, zblednutie (nikdy nie cyanóza), potenie, slabosť • bezvedomie netrvá dlhšie ako 20 sekúnd • po návrate k vedomiu pacienti plne orientovaní (+/-retrográdna amnézia - starší pacienti) • test na naklonenej rovine (head-up tilt test) = ↑ špecifický © MUDR. . Táňa Bulíková 2007

Iné reflexné synkopy Synkopa pri ortostatickej hypotenzii je definovaná ako pokles syst. TK do 3 min. po postavení o ≥ 20 mm. Hg, vždy v stoji al. náhlej zmene polohy z ľahu do sedu k rozvoju → teplo, hypovolémia, dehydratácia, tehotenstvo, vazodilatanciá (BB, antihypertenzíva), polyneuropatie udiabetikov Hypersenzitivita karotického sínusu tlak na karotický sínus asystólia nad 3 s, pokles TK, al. oboje (úzke limce, holenie, záklon, rotácia hlavy) © MUDR. . Táňa Bulíková 2007

Iné reflexné synkopy Mikčná synkopa u starších mužov pri močení v stoji Defekačná a tusigénna synkopa (alteruje venóz. návrat pri ↑intratorakálnom a intraabd. tlaku) - synkopa trúbkarov Synkopa pri prehĺtaní studených nápojov (n. vagus) © MUDR. . Táňa Bulíková 2007

Srdcové synkopy – najčastejšie príčiny Arytmie Dysfunkcia sínusového uzla - Syndróm chorého sínusu (brady/tachy) Poruchy AV prevodu - AV blokáda 2. st. Mobitz II, AV blokáda 3. st. Paroxyzmálne SVT, deblokovaný flatter predsiení (s prevodom 1: 1) Komorové tachykardie mono, polytopné - Torsade de pointes (Td. P) Vrodené poruchy prevodového aparátu – syndróm dlhého QT, Brugadov syndróm Porucha funkcie KS, pacemakerový syndróm Štrukturálne ochorenie srdca a ciev Aortálna, mitrálna stenóza AIM Hypertrofická kardiomyopatia Disekcia aorty Pľúcna embólia

Na srdcovú synkopu myslíme, ak došlo k strate vedomia • • v ležiacej polohe (alebo v každej polohe) pri námahe al. v pokoji palpitácie predchádzali synkope bolesť na hrudníku, dušnosť organické ochorenie srdca starší vek !!! mladší – vrodené srdcové chyby, syndróm predĺženého QT, WPW • arytmie v minulosti (KT) • EKG abnormality © MUDR. . Táňa Bulíková 2007

Cieľ vyšetrenia v teréne 1. Išlo skutočne o stratu vedomia? (chybná interpretácia obyčajného pádu u starých ľudí, drop attack, pseudosynkopa pri hystérii. . . ) 2. Išlo o synkopu ~ stratu vedomia z poruchy perfúzie mozgu? (dif. dg: epilepsia, hypoglykémia) 3. Aká je príčina synkopy?

Diferenciálna diagnostika synkopy a epilepsie Kŕče, inkontinencia moču a stolice, retrográdna amnézia môžu byť aj pri synkope! Synkopa rýchly návrat k vedomiu (do 20 s) po návrate vedomia ihneď plná orientácia nie je typický vývoj tonicko-klonických kŕčov myoklonické zášklby, arytmické, multifokálne zášklby idú s odstupom až po strate vedomia nie je pohryzený jazyk Epileptický záchvat dlhšie bezvedomie (3 -5 min) preberá sa k vedomiu pomaly, pretrváva dezorientácia, zmätenosť typický vývoj tonicko-klonických kŕčov rytmické klonické zášklby kŕče sú v okamihu straty vedomia, al. pred môže byť pohryzený jazyk, generalizované bolesti svalov a bolesť hlavy Hypoglykémia bez liečby progreduje do hlbokého bezvedomia © MUDR. . Táňa Bulíková 2007

Iniciálne zhodnotenie pacienta so synkopou cca v 50% prípadov vieme určiť príčinu starostlivá anamnéza od pacienta a svedkov o detailných okolnostiach vzniku, priebehu a terminácie synkopy fyzikálne vyšetrenie vrátane TK v ľahu a v stoji orientačné neurologické vyšetrenie (šija, lateralizácia) EKG 12 zvodové, na zachytenie arytmie stačí aj 3 zvod. Podľa odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti z roku 2005 © MUDR. . Táňa Bulíková 2007

Diagnostický algoritmus Anamnéza ü ü ü • posturálne symptómy VVS, ortostatická námahovo viazané symptómy arytmie, ochorenie srdca palpitácie arytmie vyvolávajúce situácie: kašeľ, kýchanie, močenie, defekácia, tesne po postavení (ortostatická synkopa), po príjme potavy (postprandiálna), pri dlhom státí a negatívnych emóciách (VVS), pri námahe (pp srdcová) ü LA - všetky antihypertenzíva, nitráty predisponujú k vzniku ortostatickej hypotenzii/synkope, antiarytmiká (BB) ü vek – u mladších reflexné synkopy, ale ! srdcová synkopa - srdcové vady, preexcitačný syndróm, syndróm predĺž. QT ü u starších srdcová a ortostatická (antihypertenzíva) ü počet recidív: > 3 → benígne, pretrvávajúci problém < 3 epizódy → pp malígne, život skracujúce © MUDR. . Táňa Bulíková 2007

Diagnostický algoritmus Fyzikálne vyšetrenie ü zn. K-V ochorenia, pulzová fr, TK aj v stoji (ortostáza) ü orientačné neurologické vyšetrenie ü sekundárne zranenia EKG abnormality ü bradykardia menej ako 40/min ü poruchy AV prevodu (Mobitz II. , AV blok 3. st. ) ü tachykardie – zvlášť so širokým QRS (> 0, 12 s), SVT s fr > 180/min ü porucha KS prejavujúca sa pauzou ü obraz blokády pr. Tawar. ram. s eleváciou ST V 1 -V 3 (Brugada sy) © MUDR. . Táňa Bulíková 2007

Prvá pomoc bez pomôcok • • kontrola vedomia (-), dýchania (+), pulzu (+) vodorovná poloha, ↑ DK uvolniť odev okolo krku, pása, čerstvý vzduch pretrieť tvár a krk chladnou vodou (kompenzačná vazokonstrikcia) • ? poranenie pri páde • 112 sa nepreberá do 5 min al. sa kolaps opakuje

Liečba • • reflexné a ortostatické synkopy medikamentózna liečba nie je väčšinou potrebná, ale je možné podať tonikum: Coffeinum 50 – 100 mg i. v. , 100 -250 mg i. m, Vasoxin, Gutron, Ca. Cl 2 a pod. , podľa potreby doplniť objem 0, 9% Na. Cl poučiť pacienta o prevencii © MUDR. . Táňa Bulíková 2007

Edukácia pacienta • vysvetliť riziko a upokojiť vzhľadom na prognózu (VVS) • predchádzať spúšťacím udalostiam • hypersenzitivita KT: nenosiť tesné límce, nepriťahovať viazanky, používať žiletku namiesto holiaceho strojčeka, info - implantácia KS • upraviť/ukončiť hypotenzívnu liečbu • presné odporúčania pre manažment synkop Guidelines 2005 (update 2004)

Režimové opatrenia u reflexných synkop a pri ortostatickej hypotenzii Zväčšiť intravaskulárny objem pitný režim - príjem tekutín 2 -2, 5 l /deň, v lete min. 3 l dostatočný príjem soli – 10 – 20 g/deň (!NIE u hypertonikov) Manévre na zvýšenie venózneho návratu a TK predklon, drep, pri dlhšom státí napínať lýtkové a stehnové svaly Jedlo rozdeliť do menších a častejších dávok, neodchádzať nalačno a smädný, fľaša s vodou, čokoláda. . . Obmedziť brušný lis, močiť v sede Ležať s eleváciou hlavy, pozvolná vertikalizácia, cez polohu v sede U ortostatickej hypotenzii vysoké elastické pančuchy na DK

Synkopy podmienené arytmiami – liečba závažných arytmií Závažné arytmie stabilizovať na mieste, čím skôr volať 112 (155), i. v. linka, O 2, ekg monitoring, pripravení na KPR Bradyarytmia : ü Atropín 0, 5 mg i. v. do celkovej d. 3 mg ü Adrenalín v inf 2 -10 mikrog/min ü alternatíva: Dopamín v inf, Syntophillin, Isoprenalin Tachyarytmie - ? SVT alebo KT, pri pochybnostiach amiodaron 300 mg i. v. počas 20 – 60 min, (Cave: predĺžené QT) © MUDR. . Táňa Bulíková 2007

Špeciálne a konziliárne vyšetrenia • Ekg normálne a nie sú prejavy ochorenia srdca → ? ? ? reflexná príčina → HUT a MKS • Ekg nie je normálne, resp. sú prítomné prejavy ochorenia srdca → pp kardiogénna príčina – interné, kardiologické konzílium (echo, vyšetrenia na detekciu arytmií. . . ) • Nové neurologické pr. (porucha reči, dvojité videnie, ataxia. . . ) → neurologické konzílium • Odporúčania EKS pre manažment synkop (Update 2004)

Synkopy arytmickej genézy (najvyššia mortalita) Zvlášť s recidívami → špecializované pracoviská Trvalá liečba ü kardiostimulátor ü kardioverter ü katétrová ablácia

HUT (head-up tilt test) Dg VVS ↓ venózny návrat ↓ náplň ĽK ↑ sympatikotónia mohutnejšia kontrakcia nedostatočne plnej ĽK ↑ mechanoreceptorov v srdci, C ? parasympatikus CNS vazodilatácia bradykardia synkopa © MUDR. . Táňa Bulíková 2007

Záver

Ďakujem za pozornosť! bulikova@mail. t-com. sk