Diferenciln diagnostika dunosti David Ambro II intern klinika

Diferenciální diagnostika dušnosti David Ambrož II. interní klinika kardiologie a angiologie Komplexní kardiovaskulární centrum VFN a 1. LF UK Praha

Úvod • Dušnost je definována jako subjektivní pocit zvýšeného dechového úsilí. • Je společná pro mnoho různých klinických jednotek a je velmi málo specifická. • Základní dělení je podle rychlosti vzniku: – Akutní – hodiny – Subakutní – dny – Chronická - týdny

Klasifikace dušnosti • Nejčastěji se využívá subjektivní hodnocení dle NYHA či WHO klasifikaci. – I. třída – bez omezení – II. třída– lehké omezení fyzické aktivity – III. třída– výrazné omezení fyzické aktivity – IV. třída– klidové obtíže

Hodnocení NYHA/WHO • 10 hypotetických pacientů s PAH • 68 lékařů + 45 sester • 87% mělo zkušenost s PAH Taichman, Mayo Clin Proc 2009

Hodnocení NYHA/WHO Taichman, Mayo Clin Proc 2009

Kazuistika • Muž ročník 1990 • NO: – Odeslán k vyšetření lehké plicní hypertenze, zjištěné na ECHO v 11/2015 při pravidelném sledování nevýznamného prolapsu předního cípu mitrální chlopně • OA: – Prolaps předního cípu mitrální chlopně – St. p. spontánním pneumothoraxu v 2012 • FA: – Sine • RA: – negativní

Kazuistika • Subjektivní obtíže: – Neguje jakékoliv zdravotní obtíže, rekreačně sportuje (florbal na závodní úrovni) • Objektivní stav: – Tk 122/75 mm Hg P 81/min s. O 2 98% výška 192 cm váha 92 kg – Fyzikální nález bez patologie

RTG hrudníku Radiodiagnostická klinika; VFN

RTG hrudníku Spirometrie: FEV 1 88% n. h. ; TLC 95% n. h. Radiodiagnostická klinika; VFN

ECHO • Zvětšená PK (49 mm) • Snížené TAPSE 19 mm • Kontinuální D tvar levé komory • Odhad RAP 15 mm Hg • Odhad PASP 65 mm Hg PASP 60 -65 mm Hg II. Interní klinika; VFN

V-P scan Ústav nukleární medicíny; VFN

6 MWT 900 800 770 750 700 600 500 400 300 200 100 0 дек-15 янв-16 фев-16 мар-16 апр-16 май-16 июн-16 июл-16 BNP 160 140 120 91 100 80 60 40 31 20 0 янв-16 фев-16 мар-16 апр-16 май-16 июн-16 июл-16

Spiroergometrie • • • peak. VO 2: 12, 7 ml/kg/min 33% n. h. Tepový kyslík: 8, 1 ml 21% n. h VE 86 l/min 60% n. h s. O 2 99…. 89% Eq. CO 2: 37, 5

CO 6, 4 l/min CI 2, 69 l/min/m 2 PVR 7, 66 W. U. Hemodynamické vyšetření s. O 2 97% PA: 86/43/51 mm Hg s. O 2 73% PCWP 2 mm Hg RA: 3 mm Hg RV: 84/8 mm Hg

Kazuistika • Žena nar. 1958 • NO: – cca 2 roky pomalu progredující námahová dušnost, v době vyšetření NYHA II. st: Na ECHO odhad PASP 44 mm Hg. Atypické bolesti na hrudi. • OA: – – Hypotyreoza na substituci Astma bronchiale persistující na terapii Stp. mononukleoze asi v 15 letech, následně dieta St. p. zápalu plic v 2016

Kazuistika • HRCT plic: – Drobná pozánětlivá rezidua, bez hrubší patologie • Jícnové ECHO: – Bez průkazu zkratové vady • SPECT myokardu: – Hypoperfůze anterolaterární stěny • Funkční vyšetření plic v normě • V-P scan bez známek PE

Kazuistika • Srdeční katetrizace: – Kmen/RIA: kmen ACS bez stenózy, RIA bez stenóz – RCx: hladkých kontur, bez stenóz – ACD: hladkých kontur, bez stenoóz – Hemodynamické vyšetření: – RA 0, RV 26/1, PA 26/8/18, PCW 7, CO 6. 5, CI 3. 61 (termodil), PAR 1. 69 WU,

Kazuistika • Spiroergometrie: – – – VO 2 max: 25, 1 ml/kg/min (100%) tepový kyslík: 8, 5 ml (109%) tepová rezerva: 0 tepy/min dechová rezerva: 2 vdechy/min SO 2 100% v klidu - na vrcholu zátěže 91% VE 66 l/min (66% pred. hodnot)

Plicní restrikce

Zátěžové vyšetření • Pomáhá objektivizovat stupeň dušnosti. – Ergometrie – Spiroergometrie – Test šestiminutové chůze

Příčiny dušnosti • Příčiny dušnosti se liší dle věku. 45 let a starší pod 45 let ostatní , 42, 4 srdeční ICHS, 0, 2 CHOPN, zápal 1, 5 plic, 2, 5 selhání , 0, 1 astma bronchiale, 31, 8 akutní brochitida, 21, 5 astma bronchiale, 9, 9 astma bronchiale akutní brochitida zápal plic CHOPN srdeční selhání ICHS ostatní , 30, 8 ICHS, 2, 3 srdeční selhání , 15, 3 CHOPN, 23, 7 akutní astma bronchiale brochitida, akutní brochitida 14, 7 zápal plic CHOPN srdeční selhání zápal plic, 3, 3 ICHS ostatní

Vyšetření první linie • • • Anamnéza Fyzikální vyšetření Základní laboratorní vyšetření RTG S+P Spirometrie EKG 81%

Kazuistika • 68 letý muž • 3 roky progredující dušnost, opakovaně skokové zhoršení při nachlazení • OA: – 2 roky léčby arteriální hypertenze – Benigní hyperplazie prostaty • Abusus: – Kuřák od 15 -ti let, v průměru 10 -15 cigaret /den

Kasuistika I. Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Kasuistika I.

CHOPN • Prevalence chronické bronchitidy je 1416% • Prevalence CHOPN je 7, 7% – To představuje 600 000 pacientů. – Dispenzarizováno je dle ÚZIS necelých 200 000 pacientů.

CHOPN • Rozhodující pro diagnózu je klinický obraz chronické bronchitidy a spirometrický průkaz obstrukce.

Kazuistika • 72 letý muž • Asi ½ roku pozoruje pomalu progredující námahovou dušnost, intermitentně bolesti na hrudi při zátěži. • OA: – ICHS, stp. IM spodní stěny – arteriální hypertenze – dyslipidemie

Kasuistika II Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Kazuistika Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Srdeční selhání • Chronické srdeční selhání: – • neschopnost srdce zajistit adekvátní zásobení orgánů při zachovalém plnění levé komory Etiologie: – Systolická dysfunkce (v ČR 100 000 pacientů) – Diastolická dysfunkce (v ČR 50 -70 000 pacientů)

Systolické srdeční selhání • Porucha funkce levé komory – Etiologie: 1. 2. 3. 4. ICHS Chlopenní vady Arteriální hypertenze Kardiomyopatie 70% 10% 10%

Diastolické srd. selhání • Srdeční selhání se zachovalou systolickou funkcí. – Ztráta elasticity a kompliance myokardu levé komory s normální ejekční frakcí levé komory. – Podobně maligní onemocnění jako systolické srdeční selhání ( 50% pacientů umírá do 4 let od stanovení diagnózy)

Diastolické srd. selhání • Etiologie: – Hypertenze, myokardiální fibróza • Diagnóza: – – – Klinický obraz srdečního selhání normální funkce LK typické rizikové faktory RTG nález městnání vysoké BNP reakce na léčbu

Obstrukční spánková apnoe • Poruchy dýchání ve spánku (OSA v ČR 24% dospělé mužské populace). • Vyšší výskyt akutních koronární syndromů, cévních mozkových příhod, arytmii, srdečního selhání a také plicní hypertenze

Obstrukční spánková apnoe • Typický klinický obraz: – Ronchopatie; nadměrná denní únava a spavost; suchost v ústech. • Obezita, CHOPN • Diagnóza: – polysomnografické vyšetření – Apnoa: zástava dýchání na 10 vteřin – Minimálně 5 epizod apnoe nebo hypopnoe / hodinu

Anemie • Velmi častá příčina dušnosti. – Na světě 1, 6 miliardy. • Heterogenní skupina. – Sideropenická anemie. – Anemie chronických chorob. – Hemolytické anemie.

Plicní embolie • Tzv. subakutní masivní plicní embolie (= sukcesivní) jsou opakované drobné plicní embolie v průběhu několika týdnů. • U rizikových pacientů (známá hereditární trombofilie, onkologické onemocnění, těhotenství, pooperační stavy) je vhodné provést ventilačně-perfůzní scintigrafii plic.

Plicní embolie • V-P scan je u subakutní plicní embolie vyšetření volby. • V-P scan má vysokou senzitivitu a hlavně takřka 100% negativní prediktivní hodnotu Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Plicní fibróza • Intersticiální plicní onemocnění (v ČR cca 1100 pacientů). – Idiopatická plicní fibróza (KFA) – Plicní fibróza u systémových onemocnění pojiva – Sarkoidóza – Exogenní alergická alveolitida

Plicní fibróza

Plicní fibróza

Ostatní příčiny • Hypothyreóza: – muži 0, 4%; ženy 1, 6% – Subklinická hypothyreóza 2 -3 x častější.

Ostatní příčiny • Pleurální výpotek – Srdeční selhání – Bronchopneumonie – Pleuritida Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Ostatní příčiny • Paréza bránice – poinfekční – poúrazová – pooperační Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Ostatní příčiny • Poruchy hrudní stěny: – Deformity hrudníku – Neurologické onemocnění (RS, ) – Svalová dystrofie Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Ostatní příčiny • Plicní hypertenze – Syndrom definovaný středním tlakem v plicnici větší než 25 mm Hg. • Etiologie: – Plicní arteriální hypertenze ( 15/1 mil obyvatel) – Plicní hypertenze u nemocí levého srdce (60 -70% pacientů s srd. selháním – Plicní hypertenze při respiračních onemocněních (8 -10% pacientů s CHOPN) – Chronická tromboembolická plicní hypertenze (2% pacientů po PE) – Plicní hypertenze neznámé, multifaktoriální etiologie

Anamnéza, fyzikální vyšetření +/- vyšetření první linie + Astma CHOPN Srdeční selhání Pleurální syndrom Anemie Kyfoskoliosa - Specializovaná vyšetření + ICHS Chlopenní vady Arytmie IPP CTEPH PAH Onem. perikardu - psychogenní; dekondice ? ? ?

Děkuji za pozornost