DIETOTERAPIA Definies Tratamento de indivduos portadores de doena

DIETOTERAPIA üDefinições: • Tratamento de indivíduos portadores de doença por meio de uma alimentação adequada; • É a ciência que estuda e aplica a dieta como princípio terapêutico tendo a dieta normal como padrão.

DIETA üDefinição: Alimentação modificada quanto às características organolépticas, físicas e químicas para fornecer nutrientes necessários visando manter ou recuperar o estado nutricional do indivíduo enfermo.

Processo de Assistência Nutricional 1) Avaliação do Estado Nutricional: dados pessoais e psicossociais anamnese alimentar antropometria • Coletar Informações exame físico • Diagnóstico Nutricional exames bioquímicos 2) Planejamento da Assistência: cálculos nutricionais (Gasto Energético Total e da dieta a ser prescrita); definir a via de administração (oral, enteral, parenteral) • Estabelecer objetivos

Processo de Assistência Nutricional 3) Implementação da Assistência: prescrição da dieta e realização da educação nutricional Determinar as intervenções nutricionais

Processo da Assistência Nutricional 4) Avaliação da Assistência: avaliação da dieta; monitorização da ingestão alimentar, dos dados antropométricos, físicos e bioquímicos; Determinar a eficácia dos procedimentos avaliação do conhecimento nutricional.

NÍVEIS DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL Depende do diagnóstico da situação do paciente: • doença de base • necessidade de tratamento dietoterápico • presença ou não de fator de risco nutricional associado

RISCO NUTRICIONAL Qualquer situação em que há presença de fatores, condições ou diagnósticos que possam afetar o estado nutricional: • • Perda de peso nos últimos 6 meses; Alterações nas funções digestivas (diarréia, vômitos); Inapetência; Dificuldade de mastigação, deglutição; Idade acima de 70 anos; Alergia alimentar; Quimioterapia; Diagnóstico de alto risco nutricional: complicações pósoperatórias, infecção, feridas, SIDA, escaras, AVC, disfagias, colite ulcerativa, doença de Crohn, pancreatite, Câncer no TGI ou cabeça, pescoço, pulmão, Insuficiência Renal, Insuficiência Cardíaca, cirrose, Insuficiência Hepática, DM descompensado, dislipidemias severas, IMC < 18, 5 ou > 30 Kg/m 2, crianças com baixo peso, necessidade de nutrição enteral e parenteral

CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL Necessidade de Dietoterapia Fatores de risco Nível de assistência nutricional Não Primário Não Sim Secundário Sim Não Secundário Sim Terciário

Processo de Assistência Nutricional 1) Avaliação do Estado Nutricional: dados pessoais e psicossociais anamnese alimentar antropometria • Coletar Informações exame físico • Diagnóstico Nutricional exames bioquímicos 2) Planejamento da Assistência: cálculos nutricionais (Gasto Energético Total e da dieta a ser prescrita); definir a via de administração (oral, enteral, parenteral) • Estabelecer objetivos

PROCESSO DA ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL 1 - Avaliação do estado nutricional ANTROPOMETRIA Classificação do estado nutricional de adultos segundo o IMC (Kg/m 2) Classificação < 16, 0 Magreza grau III 16, 0 – 16, 9 Magreza grau II 17, 0 – 18, 4 Magreza grau I 18, 5 – 24, 9 Eutrofia 25, 0 – 29, 9 Sobrepeso 30, 0 – 34, 9 Obesidade grau I 35, 0 – 39, 9 Obesidade grau II ≥ 40, 0 Obesidade grau III Fonte: Organização Mundial de Saúde (OMS), 1995 e 1997.

1 - AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA Estado nutricional de idosos segundo o IMC (Kg/m 2) Classificação < 22 Magreza 22 - 27 Eutrofia > 27 Excesso de peso Fonte: LIPSCHITZ, D. A. Screening for nutritional status in the elderly. Primary care, 21(1): 55 -67, 1994.

Percentis de IMC (kg/ m²) para idosos de acordo com a idade HOMENS Idade Percentil 5 10 25 50 75 90 95 65 -69 18. 1 19. 4 21. 8 24. 3 26. 9 29. 2 30. 5 70 -74 18. 9 20. 2 22. 6 25. 1 27. 7 30. 0 31. 3 75 -79 17. 5 18. 9 21. 3 23. 9 26. 5 28. 9 30. 3 80 -84 18. 1 19. 4 21. 4 23. 7 26. 0 28. 1 29. 3 85+ 17. 9 19. 0 21. 0 23. 1 MULHERES 25. 2 27. 2 28. 4 Idade Percentil 5 10 25 50 75 90 95 65 -69 17. 2 19. 2 22. 7 26. 5 30. 3 33. 8 35. 9 70 -74 18. 4 20. 2 23. 1 26. 3 29. 5 32. 4 34. 2 75 -79 18. 1 19. 8 22. 8 26. 1 29. 4 32. 4 34. 1 80 -84 17. 1 19. 0 22. 1 25. 5 28. 9 32. 0 33. 9 85+ 16. 7 18. 2 20. 8 23. 6 26. 4 29. 0 30. 5 Fonte: Burr e Phillips (1984)

PARTICULARIDADES DA ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL EM SITUAÇÃO DE DOENÇA 1 - Avaliação do estado nutricional Ø Antropometria: IMC Paciente acamado: a) Como pesar ? Cama balança, cadeira de rodas, pesar no colo, informações do paciente/família Corrigir peso pela estatura, pelo edema

Peso estimado segundo a Ossatura • Estimativa do peso pela utilização do biotipo, do sexo e da estatura, definindo-se assim o indivíduo como: • Brevilíneo : corpo mais baixo e largo do que o padrão ideal; • Normolíneo: corpo e membros conforme o padrão; • Longilíneo: membros alongados e finos. • O tamanho da ossatura é calculado pela relação (r) entre a circunferência do pulso (CP) e a estatura (E). Índice de ossatura (r) = E (cm) CP (cm) Miranda et al, 2012

Circunferência do Pulso (CP) No braço não dominante, distalmente ao processo estiloide, na dobra do pulso

Tabela 1: Tamanho de ossatura de acordo com o índice de ossatura (r), segundo o sexo Ossatura Homem Mulher Pequena r > 10, 4 r >11, 0 Média r 9, 6 – 10, 4 r 10, 1 – 11, 0 Grande r < 9, 6 r < 10, 0

Peso estimado para pacientes edemaciados Estimativa de peso de edema Estimativa de peso de ascite e edema

Ø Amputação Para calcular o peso ideal para amputados, deve-se subtrair o peso da extremidade amputada do peso ideal. Cálculo para Peso Ideal IMC ideal = Peso ideal A 2 Peso ideal= (100% - % do segmento amputado) x peso ideal 100 Miranda et al, 2012

Exemplo: Homem, 50 anos, peso atual = 68 Kg, 1, 72 m, amputação do pé direito (1, 5%) Cálculo para Peso Ideal (Pi) 22, 5 = Pi 1, 722 22, 5 = IMC ideal = Peso ideal A 2 Pi 2, 95 63, 3 kg (sem amputação) Correção do peso ideal de acordo com a amputação: Peso ideal = (100% - % do segmento amputado) x peso ideal 100 Peso ideal = (100% - 1, 5%) x 63, 3 = 62, 3 kg 100

b) Como medir a estatura ? 1 - Altura do joelho (AJ) O paciente deve estar sentado ou em posição supina, com joelho esquerdo flexionado em ângulo 90º. O comprimento entre calcanhar e a superfície superior do joelho esquerdo deve ser medido utilizando régua pediátrica ou calibrador específico Homens: Estatura = [(2, 02 x AJ) – (0, 04 x idade)] + 64, 19 Mulheres: Estatura = [(1, 83 x AJ) – (0, 24 x idade) ] + 84, 88 Chumlea, WC; Roche, AF; Steinbaugh, ML. Estimating satature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatric Soc 1985; 33: 116 -20.

2 - Semi-envergadura: distância da linha mediana da incisura esternal até a ponta do dedo médio Mulheres: Estatura = (1. 35 x semi-envergadura em cm) + 60, 1 Homens: Estatura = (1. 40 x semi-envergadura em cm) + 57, 8

1 - AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA: circunferências e pregas • Circunferência do braço (CB) • Circunferência muscular do braço: CMB = CB – ( PCT X 0, 314 ) • Circunferência da panturrilha (CP) • Pregas cutâneas: triciptal (PCT) • Circunferência da cintura (CC) e quadril • Relação cintura/quadril (RCQ)

CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL PREGA CUT NEA TRICIPTAL (PCT)

CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA CIRCUNFERÊNCIA DO QUADRIL

CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA (CP) • Diagnóstico de desnutrição em IDOSOS e gestantes. • O individuo deve estar sentado com a perna pendendo relaxadamente ou em pé com o peso distribuído igualmente em ambos os pés. • Colocar a fita métrica em volta da parte mais larga da panturrilha. • Desnutrição quando CP < 31 cm

1 - AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA Valores de normalidade (percentil 50) HOMENS MULHERES CB (cm) 29, 3 28, 5 CMB (cm) 25, 3 23, 2 PCT (mm) 12, 5 16, 5 RCQ < 1, 0 < 0, 85

1 - AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA Risco de Complicações Metabólicas Associadas à Obesidade CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA DE ACORDO COM O SEXO RISCO ELEVADO RISCO MUITO ELEVADO HOMEM 94 cm 102 cm MULHER 80 cm 88 cm FONTE: OMS, 1998.

1 - AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL ANTROPOMETRIA Diagnóstico Nutricional de acordo com os níveis de adequação CB CMB PCT Desnutrição grave < 70% Desnutrição moderada 70 -80% Desnutrição leve 80 -90% Eutrofia 90 -110% > 90% 90 -110% Sobrepeso 110 -120% eutrofia 110 -120% Obesidade > 120% eutrofia > 120% Fonte: BLACKBURN, G. L. & THORTON, P. A. , 1979.

Avaliação Nutricional Subjetiva • Trata-se da aplicação de um questionário com dados de anamnese (peso, dieta, sintomas GI, capacidade funcional física, diagnóstico) e do exame físico. • Vantagem: avaliação mais rápida para detecção de desnutrição • 1 - Avaliação Nutricional Subjetiva Global – ANSG Detsky et al. (1987) e adaptado por Garavel et al. (1988). • 2 - Mini-Avaliação Nutricional (MAN)

1 - AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL • Exame físico: Identifica sinais de desnutrição/excesso de peso (massa magra e adiposa) e carências específicas de nutrientes

Fonte: DUARTE; CASTELLANI, 2002.

1 - AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Exames bioquímicos: a) Proteínas plasmáticas: albumina, transferrina, pré-albumina, proteína transportadora de retinol

Valores de normalidade Proteína sérica Valores de referência Vida média Função Albumina Normal > 3, 5 g/dl Depleção leve: 3 – 3, 5 Depleção moderada: 2, 42, 9 Depleção grave: < 2, 4 8 – 20 dias Manter a pressão coloidosmótica no plasma; carrear pequena moléculas Transferrina Depleção leve: 150200 mg/dl Depleção moderada: 100150 Depleção grave: <100 7 - 8 dias Transportar ferro no plasma Pré-albumina Normal: 20 mg/dl Depleção leve: 10 -15 mg/dl Depleção moderada: 5 -10 Depleção grave: <5 2 – 3 dias Transportar hormônios da tireóide. Proteína transportadora de retinol Normal: 3 – 5 mg/dl 10 – 12 h Transportar vit. A na forma de retinol

1 - AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Exames bioquímicos b) Competência imunológica: – contagem de linfócitos totais depleção leve: 1200 – 2000/mm 3 depleção moderada: 800 – 1199/mm 3 depleção grave: < 800 mm 3

Processo de Assistência Nutricional 1) Avaliação do Estado Nutricional: dados pessoais e psicossociais anamnese alimentar antropometria • Coletar Informações exame físico • Diagnóstico Nutricional exames bioquímicos 2) Planejamento da Assistência: cálculos nutricionais (Gasto Energético Total e da dieta a ser prescrita); definir a via de administração (oral, enteral, parenteral) • Estabelecer objetivos

2) PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL Cálculos nutricionais: Gasto Energético Total (GET) = TMB x FA x ETA x FT x FL Cálculo da Taxa Metabólica Basal (TMB) Equação de Harris & Benedict (1919): Homens: TMB (Kcal /dia) = 66 + (13, 7 x P) + (5 x E) – (6, 8 x I) Mulheres: TMB (Kcal /dia) = 655 + (9, 6 x P) + (1, 7 x E) – (4, 7 x I) Onde: P (Kg): peso atual quando IMC ≤ 40 Kg/m 2 e peso ideal ou desejável quando IMC > 40 Kg/m 2. E: Estatura (cm); I: Idade (anos)

Outros fatores para o cálculo do GET em processos de doença • FA = Fator atividade: acamado = 1, 2 acamado + móvel = 1, 25 ambulante = 1, 3 • ETA = Efeito térmico dos alimentos: é o gasto energético para os processos de digestão e absorção Considerar 1, 1 (10%) no valor referente à TMB x FA • • • FT = Fator térmico: 38º C = 1, 1 39º C = 1, 2 40 º C = 1, 3 41 º C = 1, 4

Outros fatores para o cálculo do GET em processos de doença • • • Fator Lesão (injúria/estresse): FL Paciente não complicado = 1, 0 Pós-operatório de câncer = 1, 1 Fratura = 1, 2 Sepse = 1, 3 Peritonite = 1, 4 Multitrauma (reabilitação) = 1, 5 Multitrauma + sepse = 1, 6 Queimadura 30 - 50% = 1, 7 Queimadura 50 – 70% = 1, 8 Queimadura 70 – 90% = 2, 0