DIETAS ENTERALES Dr C Alfredo Hierro Gonzlez MD

DIETAS ENTERALES Dr. C. Alfredo Hierro González. (MD, Ph. D) Especialista de I grado en MGI. Especialista de II grado en Gastroenterología. Master en Longevidad Satisfactoria, Enfermedades Infecciosas y Nutrición en Salud. Profesor e Investigador Auxiliar. Instituto de Gastroenterología.

Pacientes críticos • Imposibilidad absoluta de ingerir alimentos • Anorexia o hiporexia marcada Muchos de ellos experimentan • Hipermetabolismo • Mal absorción intestinal • Aumento de las perdidas de líquidos nutricionalmente importantes. DESNUTRICIÓN SECUNDARIA

Alimentación Enteral Introducción de nutrientes a través de una Sonda colocada en la luz del aparato digestivo con la finalidad de nutrir a los pacientes que por diferentes circunstancias no alcanzan a ingerir la suficiente cantidad de alimentos para poder mantener o alcanzar un estado nutricional satisfactorio.

Alimentación Enteral • Acción trófica sobre el aparato digestivo • Prevenir o reducir las alteraciones de barrera • Se sugiere que la iniciación sea precoz en el paciente crítico. • La incorporación de nutrientes (arginina, glutamina, ácidos grasos omega 3 y nucleótidos de RNA) podrían mejorar sus beneficios sobre el aparato digestivo y modular la respuesta inmunológica e inflamatoria del paciente crítico.

Ventajas con respecto a la alimentación parenteral 1. Menor riesgo de infección sistémica. 2. Técnicamente es más sencilla. 3. Es más económica que la alimentación parenteral. 4. Reduce las alteraciones de la barrera intestinal secundarias al ayuno 5. Mantiene un estímulo trófico sobre el aparato digestivo El uso y el inicio de la alimentación parenteral en el paciente crítico únicamente debe de indicarse e iniciarse en aquellos pacientes en los cuales la alimentación enteral este contraindicada o complemento de una alimentación enteral insuficiente.

• El comienzo de la alimentación enteral no debe ser protocolizado como un procedimiento de urgencia • Su iniciación no debe posponerse durante mucho tiempo ya que es preferible evitar la desnutrición que revertirla una vez que ya este instalada. • Parece aconsejable la utilización de la alimentación enteral precoz desde las primeras horas aun cuando no sea posible cubrir todos los requerimientos nutricionales por esta vía. • La alimentación enteral se emplea en pacientes con alteraciones moderadas de la absorción intestinal ya sea por daño de la mucosa o alteración enzimática.

Indicaciones especificas para iniciar Alimentación Enteral. 1. Desnutrición crónica moderada con inanición prolongada, esto incluye a aquellos pacientes con cifras de albúmina menores de 3 mg dl. 2. Adaptación intestinal por mala absorción, por resecciones intestinales parciales o por transición entre la alimentación parenteral y la vía enteral. 3. Pacientes con cáncer 4. Pacientes neurológicos en fase inicial de su alimentación.

Indicaciones especificas para iniciar Alimentación Enteral. Cont. 5. En pacientes en estado crítico en los cuales se puede tratar de administrar en forma adicional a la vía parenteral un soporte enteral que contenga los nutrientes parcialmente hidrolizados que facilita su absorción. 6. Fallas de órganos y sistemas. Falla Orgánica Múltiple. 7. Enfermedad Gastrointestinal-Obstrucción Esofágica, Enfermedad inflamatoria Intestinal, Fístulas del aparato digestivo. 8. Hipermetabolismo: traumatismo, quemaduras, sepsis y post operatorio de cirugía mayor.

Contraindicaciones de la Alimentación Enteral • En los pacientes críticamente enfermos, con inestabilidad hemodinámica, con uso de agentes inotrópicos y dificultad para poder mantener una perfusión tisular adecuada. • La utilización de drogas vasoactivas no constituye en sí misma una contraindicación absoluta • La presencia de un íleo intestinal (paralítico o mecánico) contraindica totalmente el inicio de alimentación enteral y el uso del intestino para la alimentación hasta su completa resolución.

Contraindicaciones de la Alimentación Enteral • Posterior a una cirugía abdominal o un traumatismo abdominal el íleo es preferentemente de origen gástrico y colónico y no del intestino delgado por lo tanto en estas situaciones si es posible iniciar la alimentación enteral siempre y cuando la infusión de la alimentación se realice exclusiva y directamente en la luz del intestino delgado • Paciente con fallas multiorgánicas

Contraindicaciones de la Alimentación Enteral • Si apareciera una distensión abdominal o diarrea con deterioro claro del estado general, la alimentación enteral deberá ser suspendida inmediatamente. • Los trastornos metabólicos (hiperglicemia no controlada, hipopotasemia, hipofosfatemia y otras alteraciones de tipo electrolítico severo) • Durante un cuadro clínico de hemorragia digestiva aguda • Enterocolitis Aguda Activa. • Alto riesgo de broncoaspiración

Contraindicaciones Absolutas de Alimentación Enteral • • Inestabilidad hemodinámica Íleo intestinal-enterocolitis activa Hemorragia digestiva activa severa Hiperglicemia no controlada

Contraindicación Relativas de Alimentación Enteral 1. Falla grave de más de tres parénquimas 2. Seudo-obstrucción intestinal 3. Alto riesgo de broncoaspiración no controlable 4. Desequilibrio electrolítico 5. Pancreatitis 6. En forma de suplemento a través de la vía oral 7. Cuando el tracto intestinal se encuentra funcionante

Vía de Acceso Enteral • La infusión de alimento puede realizarse en el estómago o en el intestino delgado. • La infusión en el estómago permite realizar tanto la administración de alimento en bolos como también una perfusión en forma continua a bajo volumen minuto, en cambio el intestino delgado a diferencia del estómago solo tolera una infusión en forma continua a un bajo volumen minuto. • En los casos de pancreatitis aguda y en las fístulas gástricas o duodenales se recomienda iniciar la alimentación a nivel yeyunal (infundir la dieta en forma distal a la zona afectada).

Vías de Administración Dietas líquidas. 1. Oral 2. Esofagostomía 3. Farigostomía 4. Sonda Nasogástrica 5. Sonda Nasoyeyunal 6. Gastrostomía 7. Yeyunostomía

Clasificación de las fórmulas para Alimentación Enteral • Debe aportar todos los elementos que el enfermo requiere adaptándose a las condiciones hidroelectrolíticas y metabólicas particulares del paciente • Debe tener suficiente fluidez y estabilidad para ser administrada sin inconvenientes mecánicos a través de una sonda de calibre fino. • Pueden realizarse con alimentos convencionales licuados o con productos nutricionales comerciales.

Dietas Elementales • Son mezclas de – Aminoácidos libres como fuente de nitrógeno – Glucosa y/o hidrolizados de almidón como principal fuente calórica y de carbohidratos – Grasa en mínimas cantidades solo para cubrir las necesidades de los ácidos grasos esenciales y ser vehículo de vitaminas liposolubles. • A dilución normal son hiperosmolares • Tienen un ph ácido • Mal sabor Ejemplos: Vivonex Standart, Vivonex HN, Vivonex Ten, el Travasord HN y el VITAL HN.

Dietas Elementales Características Generales • Son liquidas y libres de fibra. • Contienen proteínas en forma de aminoácidos libres • Contiene entre un 70 a 90 % de carbohidratos en forma de oligosacáridos y en forma de matodextrinas, están libres de lactosa. • Los lípidos son ácidos grasos esenciales en cantidades mínimas del orden del 1%. • A dilución normal producen 1 Kcal/ml. S • La osmolaridad es elevada entre 450 a 600 m. Osm/kg agua • Son de mal olor y sabor por lo que deben ser administrados a través de un tubo. • Inhiben la secreción gástrica, intestinal y pancreática. • Tienen un tiempo de tránsito intestinal elevado. • Son de fácil absorción y baja viscosidad • Se debe evaluar las necesidades de electrolitos, vitaminas y elementos traza para que cumplan con los requerimientos individuales.

Dietas Elementales Indicaciones 1. Desnutrición Crónica 2. Síndrome de Intestino Corto 3. Pancreatitis 4. Preparación intestinal preoperatoria y exámenes diagnósticos radiográficos.

Dietas Elementales. Contraindicaciones 1. Pacientes menores de tres meses. 2. Síndromes de intestino corto con resecciones intestinales extensas 3. Fístulas Yeyunales. 4. Síndromes Severos de Mala absorción 5. Pacientes gastrectomizados que no toleran fórmulas con un alto contenido de carbohidratos. (dumping) 6. Pacientes con alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos(diabéticos) o que estén recibiendo altas dosis de esteroides. 7. Pacientes hipermetabólicos que presentan hiperglucemia. 8. Presencia de un tracto gastrointestinal funcionante

Fórmulas Semi-elementales Iso-osmolares por Tubo • Fórmulas que contienen los diferentes nutrientes parcialmente hidrolizados. • Presentan como característica fundamental una distribución equilibrada de sus componentes – Proteínas del orden del 20% – Carbohidratos en un 50% – Grasas en un 30%.

Fórmulas Semi-elementales Isoosmolares por Tubo Características Generales 1. Son líquidas y libres de fibra. 2. Contienen proteínas en forma de hidrolizados que facilitan la absorción. 3. Los carbohidratos son maltodetrinas y están libres de lactosa 4. A dilución normal proporcionan 1 kcal/ml. 5. Son iso-osmolares 300 m. Osm/kg de agua. 6. Son de mal olor y sabor por esta razón deben administrarse a través de un tubo. 7. Los electrolitos deben ajustarse a las necesidades individuales. Ejemplos: Osmolite HN y el Travasorb MCT

Fórmulas Semi-elementales Iso-osmolares por Tubo Indicaciones • Pacientes con alteraciones moderadas de la absorción intestinal ya sea por daño de la mucosa o alteración enzimática. Indicaciones específicas: 1. Desnutrición crónica moderada con inanición prolongada, esto incluye aquellos pacientes con cifras de albúmina menores de 3 mg/dl. 2. Pacientes con cáncer 3. Pacientes neurológicos en la fase inicial de su alimentación. 4. En pacientes en estado critico en los cuales se puede tratar de administrar en forma adicional a la vía parenteral. 5. Adaptación intestinal por mala absorción por resecciones intestinales parciales o por transición entre la alimentación parenteral y la vía enteral.

Fórmulas Semi-elementales Iso-osmolares por Tubo Contraindicaciones 1. En la fase inicial del soporte nutricional de pacientes con síndrome de intestino corto. 2. Pancreatitis por elevado contenido de grasas 3. En pacientes con mala absorción grasa 4. Cuando el tracto gastrointestinal se encuentra funcionando normalmente. 5. En fórmula de suplemento a través de la vía oral.

Fórmulas Semi-elementales ligeramente hiperosmolares • Son fórmulas balanceadas • Presentan una distribución calórica normal (ENSURE). • Se emplea en pacientes con deficiencias leves en la absorción. • Se emplean por vía oral o por tubo en forma de suplemento o como dietas líquidas.

Fórmulas Semi-elementales ligeramente hiperosmolares Características Generales 1. Son líquidas y libres de fibra 2. Contienen hidrolizados de proteína de soya y de caseína que representan el 14% del valor calórico total. 3. Los lípidos son triglicéridos de cadena larga derivados del aceite de maíz y constituyen el 30% del valor calórico total. 4. Los carbohidratos son hidrolizados de almidón de maíz y sacarosa y son libres de lactosa. Este nutriente representa el 50% del valor calórico total. 5. Son ligeramente hiperosmolares 450 m. Osm/kg de agua. 6. Poseen una densidad calórica de 1 kcal/ml. 7. En cantidades adecuadas proveen vitaminas y minerales suficientes para el adulto. 8. Requieren funciones proteolíticas y lipolíticas normales o ligeramente disminuidas.

Fórmulas Semi-elementales ligeramente hiperosmolares Indicaciones • Como suplemento o como dietas líquidas balanceadas en alteraciones que conserven total o parcialmente las funciones proteolíticas o lipolíticas. • En pacientes con cáncer • En pacientes con pancreatitis crónica • En las últimas etapas de soporte nutricional en pacientes neurológicos • En la desnutrición leve o moderada • Pacientes de la tercera edad • Cirugías maxilofaciales.

Fórmulas Semi-elementales ligeramente hiperosmolares Contraindicaciones • Se deben emplear con mucha cautela en pacientes diabéticos. • No deben emplearse en pacientes con fístulas intestinales altas o de alto debito a menos que se pueda localizar la sonda de alimentación por debajo de la lesión. • Están contraindicadas su uso en las fases iniciales del síndrome de intestino corto y en el soporte nutricional inicial de una pancreatitis.

Fórmulas Nutricionales con adición de fibra • Se dispone de dos tipos comerciales – El Jevity – El ENSURE F. • Normalmente la fibra alcanza el colon donde las bacterias de la flora la degradan en mayor o menor grado produciendo ácidos grasos de cadena corta, anhídrido carbónico, hidrógeno, metano y agua. Algunos de estos productos son esenciales para un correcto funcionamiento colónico, un ejemplo los AGCC como el butirato son metabolitos preferenciales de la célula colónica y ejercen un efecto trófico sobre la mucosa del colon, el agregado de fibra a la dieta reduce la traslocación bacteriana secundaria a la utilización de dietas liquidas.

Fórmulas Nutricionales con adición de fibra • En la práctica clínica la inclusión de fibra en la formulación enteral tiende a reducir la incidencia tanto de diarrea como de constipación y a corregir las alteraciones en la composición fecal observadas durante el consumo de dietas liquidas sin fibra. • Su indicación y sus efectos colaterales en el paciente critico todavía no están totalmente claros.

Fórmulas Complejas • Fórmulas en las cuales los nutrientes no se encuentran previamente hidrolizados y por lo tanto requieren de una función proteolítica y lipolítica normal • Requieren de una superficie de absorción intestinal completa ya que contienen lactosa y son hiperosmolares, se deben emplear como suplementos en individuos sanos.

Fórmulas Complejas Características Generales 1. Son líquidas y libres de fibra 2. La proteína se encuentra entera en cantidades alrededor del 20% 3. Los carbohidratos constituyen entre el 55 y 65% de las calorías totales en forma de lactosa, sacarosa y maltodextrinas. 4. El Complan tiene triglicéridos de cadena larga saturados e insaturados en un 33%. 5. La densidad calórica depende de la dilución que se emplee. 6. Requieren una función proteolítica y lipolítica normal con un tracto gastrointestinal completo. Indicación y Contraindicación • Como suplemento para aumentar el contenido calórico y nutricional de la dieta, para deportistas o para personas que deseen aumentar de peso.

Fórmulas Modulares • Fórmulas que son fuente exclusiva de un nutriente • Existen módulos de proteínas, grasas y de carbohidratos como también de vitaminas, minerales y elementos trazas. • Los módulos de proteínas están hechos a base de caseinato de calcio o hidrolizados de suero entre un 75 y 90% (Casec, Promod) contienen un mínimo de grasa. • Los módulos de grasa pueden ser los mismos aceites vegetales que van a proporcionar triglicéridos de cadena larga (MCT OIL) el cual es fuente de triglicéridos de cadena media (aceite de coco) con un equivalente calórico de 8, 3 kcal/ml. • Los módulos de carbohidratos son maltodextrinas, existe también la glucosa como tal o el Glucodin cuyo equivalente calórico es de 3, 4 kcal/gr.

Fórmulas Especiales • Son empleadas en patologías específicas como son la insuficiencia renal, hepática o respiratoria. • Para aquellos pacientes con insuficiencia renal se han indicado fórmulas que contienen una distribución de: – aminoácidos esenciales y algunos no esenciales correspondientes al 6, 9% – oligosacaridos 81, 1% – triglicéridos de cadena media y larga 18, 6% en una proporción De 70: 30. Es una fórmula elemental hiperosmolar (590 m. Osm/kg de agua) con una densidad calórica equivalente a 1, 35 kcal/ml a dilución normal, es libre de electrolitos y de vitaminas liposolubles, se pueden agregar saborizantes.

Fórmulas Especiales Las fórmulas especiales hepáticas • Se utilizan en pacientes con falla hepática • Es una fórmula elemental con: – Alto contenido de aminoácidos ramificados – Bajo contenido de aminoácidos aromáticos – Con calorías no proteicas derivadas principalmente de oligosacaridos y de lípidos.

Fórmulas Especiales • Para los pacientes con problemas respiratorios contamos con el PULMOCARE • Es una formula semi-elemental ligeramente hiper -osmolar • Presenta una distribución calórica especial que tiene como objeto disminuir el aporte de carbohidratos y por lo tanto la excreción de CO 2. • Densidad calórica de 1, 5 kcal/ml • Osmolaridad es de 490 m. Osm/kg • Se puede emplear por la vía oral o por tubo.

Fórmulas Especiales • Otra de las fórmulas enterales que es de gran importancia para el manejo de nuestros pacientes diabéticos es el GLUCERNA. Presenta como principal característica un bajo contenido de carbohidratos, es alto en proteínas y con un moderado contenido graso, es ideal para el paciente diabético o con hiperglucemia secundaria a la sepsis o al trauma. • Para los pacientes muy injuriados existen fórmulas comerciales que contienen una elevada proporción de aminoácidos de cadena ramificada 44 -50% con una baja relación calorías nitrógeno 80 -1001.

Complicaciones de la Alimentación Enteral Causas Mecánicas 1. Molestia nasofaríngea. 2. Erosión o necrosis nasal. 3. Sinusitis y otitis media aguda. 4. Taponamiento de la sonda. 5. Erosión de la mucosa esofágica. 6. Desplazamiento del tubo.

Complicaciones de la alimentación enteral Complicaciones Gastrointestinales Diarrea. Las causas son: 1. Deshidratación. 2. Selección inapropiada de la fórmula. 3. Incremento rápido o simultaneo de la concentración y el volumen. 4. Hiperosmolaridad. 5. Administración de medicamentos. 6. Fórmulas heladas. 7. Deficiencia de lactasa. 8. Mala absorción de grasa. Constipación 1. Deshidratación e impactación. Náusea y Vómito 1. Son producidos por el olor y sabor desagradables. 2. Hiperosmolaridad e infusión rápida. 3. Intolerancia a la lactosa o un excesivo contenido de grasa en la fórmula

Complicaciones de la alimentación enteral Infecciosas 1. Broncoaspiración (principal complicación mecánica) En pacientes neurológicos con un Glasgow menor de 6 se recomienda emplear la nutrición parenteral por el alto riesgo de presentar un cuadro de broncoaspiración. 2. Contaminación.

Complicaciones de la alimentación enteral Metabólicas 1. Deshidratación 2. Hiper o Hipoglicemia 3. Desequilibrios electrolíticos Hipercalcemia Hipocalcemia e Hipofosfatemia Hiponatremia Hipomagnesemia 4. Hipovitaminosis K 5. Sobrehidratación

Bibliografía • Sánchez Hilbron Alberto. Alimentación Enteral. Disponible en: http: //www. medicosecuador. com/ • Tatiana Zanin. Nutrición enteral: qué es, indicación, tipos y complicaciones. https: //www. tuasaude. com/es/nutricion-enteral/ • Ostabal Artigasa. MI. la nutrición enteral. Medicina Integral 2002; 40(7): 310 -7 Disponible en: https: //www. elsevier. es/es-revista-medicina-integral-63 -pdf-13038580 • Carbonell Ramón. CAPÍTULO 21 NUTRICIÓN ENTERAL: INDICACIONESY COMPLICACIONES EN ELPACIENTE MÉDICO. Disponible en: https: //www. sefh. es/bibliotecavirtual/mivyna/miv 21. pdf • Oscar Castillero Mimenza. Nutrición enteral: tipos, definición y usos con pacientes. Psicología y mente. Disponible en: https: //psicologiaymente. com/nutricion-enteral • Álvarez, J. ; Peláez, N. y Muñoz, A. (2006). Utilización clínica e la Nutrición Enteral. Nutrición Hospitalaria, 21 (Supl. 2). ; 87 -99. Alcalá de Henares, Madrid. • Lama, R. A. (s. f. ). Nutrición enteral. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. SEGHNP-AEP. Hospital Infantil Universitario de la Paz. Universidad Autónoma de Madrid.