Die Position Ziff 316 Ein Trojanisches Pferd von

Die Position Ziff. 316 Ein Trojanisches Pferd? von RA Mag. Wolfgang Maier

Tarifänderung ab dem 01. 07. 2019 (Tarif für Vertragsfachärzte) Position Ziff. 316: Gynäkologischer Ultraschall 2

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„Steigerung der Kassenleistungen um 75% (Schall). “ Ärzte Krone 3+4/2019 Honorarreduktion auf EUR 26, 00 pro Ultraschall (Privatleistung EUR 35, 00 bis 40, 00) Berücksichtigung der Deckelungen? 4

Monatlicher Einkommensverlust bei Deckelung (Basis: Foko Servicebrief) € 4 000, 00 € 3 567, 42 € 3 500, 00 € 3 309, 67 € 3 060, 93 € 3 000, 00 € 2 812, 20 € 2 563, 47 € 2 500, 00 € 2 314, 73 € 2 066, 00 € 2 000, 00 € 1 593, 67 € 1 500, 00 € 1 000, 00 € 500, 00 €ab 01. 07. 2019: Ultraschall neu à EUR Ultraschall neu à EUR 26, 00 + Deckelung 26, 00 + Deckelung 26, 00 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% Deckelung mit 20% bedeutet Einkommensverlust von rund EUR 3. 570, 00 pro Monat (bis zu 40% Einkommensverlust pro Jahr) 5

Finanzierung – Finanzierung der Position Ziff. 316 nur bis Ende 2019 gesichert (Punktation Stadt Wien, WGKK und Ärztekammer für Wien vom 04. Mai 2018) – Stand der Gespräche mit der Stadt Wien? 6

Tarif für Vertragsfachärzte Position Ziff. 316: „Gynäkologischer Ultraschall […] inkl. Dokumentation der Untersuchung sowie bei Pathologien auch Bilddokumentation […] Maximal einmal pro Tag und Patientin verrechenbar. Ausbildungsnachweis und Nachweis der apparativen Voraussetzung erforderlich. Mit dieser Untersuchung sind jegliche Untersuchungen mittels verschiedener Ultraschalltechniken (somit auch Dopplersonographie und 3 D-/4 D-Ultraschall) abgegolten, sofern diese sozialversicherungsrechtlich erstattungsfähig sind. “ 7

Stellungnahme der Ärztekammer? – Anfrage an die Ärztekammer für Wien am 29. November 2018 bezüglich Interpretation der Position Ziff. 316 – Erstellung einer Indikationsliste? Bis dato keine Antwort! 8

Interpretation MR Dr. Georg Braune – „Keine Unterscheidung zwischen Vorsorgeleistung und kurativer Leistung, leicht verständlich. “ – „Jede vaginale Sonographie verrechenbar. “ – „Keine spezifische Indikation erforderlich. “ – „Keine private Verrechnung mehr. “ – „Alles wird künftig über diese Position verrechnet. “ 9

Rechtsauffassung RA Mag. Wolfgang Maier - „Mit dieser Untersuchung sind jegliche Untersuchungen mittels verschiedener Ultraschalltechniken (somit auch Dopplersonographie und 3 D-/4 D-Ultraschall) abgegolten, sofern diese sozialversicherungsrechtlich erstattungsfähig sind. “ „Unschärfen in der Interpretation der Norm. “ • Umfang der Erstattungsfähigkeit von Ultraschallunterschuchungen? • Sind auch nicht kurative Leistungen, insbesondere Vorsorgeuntersuchungen, erstattungsfähig? 10

Rechtsauffassung RA Mag. Wolfgang Maier „[…] sofern diese sozialversicherungsrechtlich erstattungsfähig sind […]“ Voraussetzung für die Abrechnung Erstattungsfähigkeit nach dem ASVG (Verweistechnik) 11

Exkurs: ASVG Erstattungsfähig: – Ultraschallleistungen, die als Krankenbehandlung im Sinne des § 133 ASVG zu verstehen sind Zusätzliches Erfordernis: – Im konkreten Fall notwendig und zweckmäßig –§ 17 Gesamtvertrag definiert den Umfang Krankenbehandlung der 12

Rechtsauffassung RA Mag. Wolfgang Maier „Nicht erstattungsfähig sind Gesundheitsleistungen bei Versicherten, die an keiner Krankheit leiden. “ Zum Beispiel: – – – Schwangerschaftsfeststellung Vorsorgeuntersuchung, Schwangerschaftsverlauf bzw. „Babywatching“ Kinderwunschbezogene Behandlung bei Gesunden Verhütungsbezogene Ultraschalluntersuchung (Lagekontrolle von Spiralen, etc. ) Brustultraschall, Konsiliarkontrolle bei normalem Gyn-Status, Befindlichkeitsstörungen, Wechselbezogene Ultraschallleistung ohne Krankheitswert 13

Rechtsauffassung RA Mag. Wolfgang Maier Einschränkende Judikatur zur Erstattungsfähigkeit: Beispiele aus der Judikatur Richtlinie für die Durchführung und Auswertung der Vorsorgeuntersuchung (RVU) Erstattungsfähigkeit nur bei Aufnahme in die Richtlinie (gynäkologische Sonographie? ) 14

Schlussfolgerung RA Mag. Wolfgang Maier „Die Interpretation von MR Dr. Georg Braune (Abrechnung aller Ultraschallleistungen über die Pos. Ziff. 316) widerspricht der sozialversicherungsrechtlichen Gesetzeslage und dem Gesamtvertrag vom 01. Jänner 2011. “ 15

Strafrechtliche Folgen falscher Abrechnungen § 148 St. GB: „Wer einen Betrug gewerbsmäßig begeht, ist mit Freiheitsstrafe von 6 Monaten bis zu 5 Jahren, wer jedoch einen schweren Betrug in der Absicht begeht, sich durch dessen wiederkehrende Begehung eine fortlaufende Einnahme zu verschaffen, ist mit Freiheitsstrafe von 1 bis zu 10 Jahren zu bestrafen. “ 16

Streng formale Betrachtungsweise des OGH (vertraglicher Bewertungsmaßstab maßgeblich) Bei Verzeichnen von nichterstattungsfähigen Therapieformen Abfluss von Aktiven bei der WGKK Schaden der WGKK in voller Höhe des bezahlten Entgelts 17

Rechtsfolgen falscher Abrechnungen strafrechtliche Verurteilung, Disziplinarverfahren Regressforderungen der WGKK Kündigung des Einzelvertrages durch die WGKK Insolvenz 18

Empfohlene Vorgangsweise Unterscheidung zwischen: – Ultraschall als medizinische Leistung bei „echten“ Krankenbehandlungen (ca. 15% der Patientinnen) – Ultraschall als Präventivmaßnahme bei gesunden Patientinnen • Erster Fall: Abrechnung über WGKK über Position Ziff. 316 • Zweiter Fall: Abrechnung mit den Patientinnen (Privatleistung) 19

Praktisches Vorgehen ab 01. Juli 2019 Folder samt Darstellung der Gesetzeslage für die Patientinnen Unterzeichnung einer Erklärung durch die Patientinnen erhältlich für Mitglieder unter: www. ig-ultraschall. at 20

www. ig-ultraschall. at 21

Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Mag. Wolfgang Maier A - 1010 Wien, Nibelungengasse 13 T: +43 1 533 25 63 F: +43 1 533 25 63 -11 office@maier-law. at www. maier-law. at 22