Die Festzuschsse der GKV bei Zahnersatz Ein kurzer

Die Festzuschüsse der GKV bei Zahnersatz – Ein kurzer Überblick Klaus Dieter Ebel Abteilung Tarif BK

Die GKV leistet bei Zahnersatz nur einen prozentualen Zuschuss; seit 01. 2005 wird dieser Zuschuss in Form von "befundbezogenen Festzuschüssen" gezahlt. Die Festzuschüsse orientieren sich am konkreten Befund (z. B. 2 fehlende Zähne im Oberkiefer) und werden aus einem diesem konkreten Befund zugeordneten feststehenden Betrag (= Regelversorgungsleistung) errechnet. |2

Die Festzuschüsse betragen § 50 %, § 60 % oder § 65 % der Regelversorgungsleistungen – je nachdem, über welchen Zeitraum der Versicherte zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen beansprucht hat. Dies bedeutet: Bei allen Versicherten wird – uunabhängig von den tatsächlichen Aufwendungen – bei gleichem Befund der gleiche Betrag für die Berechnung des Festzuschusses zu Grunde gelegt. Was heißt das für den GKV Versicherten? |3

Das SGB V kennt für die Zahnersatz Versorgung drei Begriffe: § Regelversorgung (= GKV Standardtherapie) § Gleichartige Versorgung (= Zahnersatz, der die Regelversorgung umfasst, jedoch zusätz liche Elemente aufweist) § Andersartige Versorgung (= Zahnersatz, der von der Regelversorgung total abweicht, z. B. Implantat statt Brücke) |4

Während die Regelversorgung nach den "Kassensätzen" abgerechnet werden kann, werden bei der gleichartigen Versorgung die Mehrleistungen zwingend nach der privat zahnärztlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Der andersartige Zahn ersatz muss komplett nach der GOZ abgerechnet werden. |5

Berechnungsbeispiele (mit Barmenia Tarif ZGu+) Regelversorgung Brücke zum Ersatz von zwei fehlenden Zähnen (Zähne 35 und 36) – Brückenglied, 1 Verblendkrone, 1 Vollgusskrone – Kosten: 737, 52 EUR Rechnungs betrag GKV Eigenanteil Festzu schus ohne Tarif s: 50% ZGu+ EUR 737, 52 |6 ZGu+ Eigenanteil Erstat tungsb mit Tarif etrag ZGu+ EUR 368, 76 EUR 258, 13 110, 63

Berechnungsbeispiele (mit Barmenia Tarif ZGu+) Aufwendigere gleichartige Versorgung Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung – Kosten: 1. 539, 63 EUR Rechnungs betrag GKV Eigenanteil Festzu schus ohne Tarif s: 50% ZGu+ EUR 1. 539, 63 |7 ZGu+ Eigenanteil Erstat tungsb mit Tarif etrag ZGu+ EUR 368, 76 1. 170, 87 EUR 939, 93 230, 94

Berechnungsbeispiele (mit Barmenia Tarif ZGu+) Aufwendigere andersartige Versorgung mit einem Implantat und Brücke mit keramischer Vollverblendung – Kosten: 3. 342, 59 EUR Rechnungs betrag GKV Eigenanteil Festzu schus ohne Tarif s: 50% ZGu+ EUR 3. 342, 59 |8 ZGu+ Eigenanteil Erstat tungsb mit Tarif etrag ZGu+ EUR 368, 76 2. 973, 83 EUR 2. 472, 44 501, 39