Die Familien versicherung der GKV Ein kurzer berblick

Die Familien versicherung der GKV – Ein kurzer Überblick Klaus Dieter Ebel Abteilung Tarif BK

Familienversicherter Personenkreis § Ehegatte § Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz § Kinder von familienversicherten Kindern |2

Familienversicherung – Voraussetzungen § Wohnsitz im Inland § keine eigene Versicherungspflicht (außer als Student, Praktikant oder bei Arbeitslosengeld II) § keine eigene freiwillige Versicherung § keine Versicherungsfreiheit (außer bei geringfügiger Beschäftigung) § keine Befreiung von der Versicherungspflicht § keine hauptberufliche selbstständige Erwerbstätigkeit § kein Einkommen über 405, 00 EUR bzw. bei geringfügiger Beschäftigung über 450, 00 EUR monatlich |3

Die Familienversicherung ist vorrangig nachrangig gegenüber einer Versicherungspflicht als ¢ Student ¢ Praktikant ¢ Bezieher von Arbeitslosengeld II ¢ ¢ ¢ Arbeitnehmer Bezieher von Arbeitslosengeld Landwirt Künstler, Publizist Person in einer Einrichtung der Jugendhilfe ¢ Rehabilitand ¢ Behinderter ¢ Rentner, Rentenantragsteller gegenüber einer freiwilligen Versicherung |4

Familienversicherung von Kinder sind familienversichert § bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres § bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind § bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul oder Berufsausbildung befinden § ohne Altersgrenze, wenn sie als behinderte Menschen außer Stande sind, sich selbst zu unterhalten (Voraussetzung: Die Behinderung muss zu einem Zeitpunkt bestanden haben, in dem Familienversicherung als Kind bestand) Als Kinder gelten auch Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält. |5

Familienversicherung von Kindern, wenn ein Elternteil nicht GKVversichert ist § 10 Abs. 3 SGB V: Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regel mäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt. |6

Familienversicherung von Kindern wenn ein Elternteil nicht GKVversichert ist Die erste Prüfung in diesen Fällen erstreckt sich zweckmäßigerweise auf die Feststellung, ob das GKV Mitglied einen nicht in der GKV versicherten Ehegatten oder Lebenspartner hat und ob zwischen diesem und dem Kind ein Verwandtschaftsverhältnis besteht. Hierbei ist es unerheblich, ob die Eltern in einem gemeinsamen Haushalt oder getrennt leben. |7

Familienversicherung von Kindern wenn ein Elternteil nicht GKVversichert ist Eine weitere Prüfung der Voraussetzungen des § 10 Abs. 3 SGB V kann unterbleiben, wenn … die Eltern des Kindes nicht verheiratet sind |8 oder die Eltern des Kindes geschieden sind oder es sich bei dem Ehegatten des GKV Mitglieds nicht um einen leiblichen Elternteil oder Adoptiv elternteil des Kindes handelt.

Familienversicherung von Kindern wenn ein Elternteil nicht GKVversichert ist Ein Verwandtschaftsverhältnis liegt z. B. nicht vor zwischen dem Kind und § seiner/seinem Stiefmutter/Stiefvater § der/dem Lebenspartnerin/Lebenspartner seines leiblichen Elternteils. In diesen Fällen handelt es sich vielmehr um ein Schwägerschaftsverhältnis. Weitere Bedingung für den Ausschluss der Familienversicherung ist die Über schreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG): Das Gesamteinkommen des nicht in der GKV versicherten Ehegatten muss regelmäßig im Monat 1/12 der JAEG (2015: JAEG: 54. 900, 00 EUR 1/12: 4. 575, 00 EUR) übersteigen. Um die Familienversicherung endgültig auszuschließen, muss das Gesamtein kommen des nicht in der GKV versicherten Ehegatten oder Lebenspartners regelmäßig höher sein als das des GKV Mitglieds. Das folgende Schema stellt die Bedingungen und Folgerungen dar: |9

Schema: Ausschluss der Familien versicherung nach § 10 Abs. 3 SGB V |10 Ist der andere Elternteil mit dem GKV Mitglied verheiratet? ja Ist der Ehegatte/Lebenspartner mit dem Kind verwandt? ja Ist der Ehegatte/Lebenspartner Mitglied einer gesetzlichen Kran kenkasse? nein Hat der Ehegatte/Lebenspartner regelmäßig im Monat ein Ge samteinkommen, das 1/12 der JAEG übersteigt? ja Hat der Ehegatte/Lebenspartner ein regelmäßig höheres Gesamt einkommen als das GKV Mit glied? ja Die Familienversicherung für das Kind ist ausgeschlossen. nein Die Familienversicherung für das Kind besteht. ja Die Familienversicherung für das Kind besteht. nein Die Familienversicherung für das Kind besteht.

Familienversicherung von Kindern wenn ein Elternteil nicht GKVversichert ist Beispiel 1: Ehemann, Arbeitnehmer mit Gehalt oberhalb der JAEG und PKV versichert; Ehefrau, Arbeitnehmerin und GKV pflichtversichert. Besteht für die beiden gemeinsamen Kinder Anspruch auf Familien versicherung in der GKV der Ehefrau? Für die Kinder besteht kein Anspruch auf Familienversicherung, da § der Ehemann (Vater der Kinder) nicht in der GKV versichert ist § er ein höheres Einkommen als seine Ehefrau hat § er ein Einkommen über der JAEG hat |11

Familienversicherung von Kindern wenn ein Elternteil nicht GKVversichert ist Beispiel 2: Mann, Arbeitnehmer mit Gehalt oberhalb der JAEG und PKV versichert; Frau, Arbeitnehmerin und GKV pflichtversichert. Besteht für die beiden gemeinsamen Kinder – deren Eltern nicht miteinander verheiratet sind – Anspruch auf Familienversicherung in der GKV der Frau? Für die Kinder besteht Anspruch auf Familienversicherung, da § der Vater der Kinder nicht Ehegatte der GKV versicherten Mutter der Kinder ist. |12

Familienversicherung von Kindern wenn ein Elternteil nicht GKVversichert ist Beispiel 3: Ehemann, Arbeitnehmer mit Gehalt oberhalb der JAEG und PKV versichert; Ehefrau, Arbeitnehmerin und GKV pflichtversichert. In der Familie leben zwei Kinder, die aus der ersten Ehe der Frau stammen. Besteht für die beiden Kinder Anspruch auf Familien versicherung in der GKV der Ehefrau? Für die Kinder besteht Anspruch auf Familienversicherung, da § der Ehemann nicht mit den Kindern verwandt ist |13

Familienversicherung von Kindern wenn ein Elternteil nicht GKVversichert ist Beispiel 4: Ehemann, Selbstständiger mit monatlichem Einkommen von 3. 500 € und PKV versichert; Ehefrau, Arbeitnehmerin mit einem Monats einkommen von 2. 000 € und GKV pflichtversichert. Besteht für die beiden gemeinsamen Kinder Anspruch auf Familienversicherung in der GKV der Ehefrau? Für die Kinder besteht Anspruch auf Familienversicherung, da § der Ehemann (Vater der Kinder) zwar ein höheres Einkommen als die Ehefrau hat, aber kein Einkommen oberhalb der JAEG. |14

Familienversicherung von Kindern wenn ein Elternteil nicht GKVversichert ist Beispiel 5: Ehemann, Arbeitnehmer mit monatlichem Einkommen von 4. 800 € und PKV versichert; Ehefrau, Arbeitnehmerin mit einem Monats einkommen von ebenfalls 4. 800 € und freiwillig GKV versichert. Besteht für die beiden gemeinsamen Kinder Anspruch auf Familienversicherung in der GKV der Ehefrau? Für die Kinder besteht Anspruch auf Familienversicherung, da § der Ehemann (Vater der Kinder) zwar ein Einkommen oberhalb der JAEG, aber kein höheres Einkommen als die Ehefrau hat. |15

Familienversicherung – mehrfache Ansprüche: Ist der Anspruch auf Familienversicherung mehrfach erfüllt, wählt das Mitglied die Krankenkasse. Beispiel |16

Nina, 22 Jahre, Studentin Vater von Nina: versicherungs pflichtig AOK Mutter von Nina: versicherungs pflichtig IKK Hier besteht ein dreifacher Anspruch: Nina kann wählen, bei welcher GKV (GKV des Vaters, der Mutter oder des Ehemannes) die Familienversicherung durchgeführt wird. |17 Ehemann von Nina: versicherungs pflichtig BKK