DICHIARAZIONE SULLA CHIRURGIA PEDIATRICA I bambini non sono

DICHIARAZIONE SULLA CHIRURGIA PEDIATRICA I bambini non sono semplicemente piccoli adulti, ma presentano problemi medici o chirurgici ed esigenze spesso del tutto diversi da quelli incontrati dai medici degli adulti. Lattanti e bambini hanno diritto a fruire delle migliori cure mediche possibili. Ogni lattante o bambino che soffra di indisposizione o di una malattia ha il diritto di essere curato in un ambiente dedicato alla sua assistenza da parte di uno specialista pediatra, medico o chirurgo. . Al fine di offrire la migliore assistenza chirurgica a lattanti e bambini, le procedure complesse di chirurgia pediatrica dovrebbero essere praticate in Centri specialistici pediatrici con strutture di terapia intensiva appropriatamente equipaggiate con moderna tecnologia. Oltre a specialisti Chirurghi Pediatri, queste strutture dovrebbero poter disporre di altri specialisti pediatri quali radiologi, anestesisti e anatomo-patologi. . Kyoto, 7 Aprile 2001, Consiglio Generale della World Federation of Paediatric Surgical Associations (WOFAPS)

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE Estroflessione peritoneale determinata, verso la fine della vita embrionale, nel maschio dalla discesa del testicolo che dalla cavità addominale scende nello scroto e nella femmina dal legamento rotondo dell’utero che si porta nel grande labbro Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE Mancata chiusura (totale o parziale) del dotto peritoneo-vaginale 1. Ernia inguinale 2. Ernia inguino-scrotale 1 2 3 4 3. Idrocele 4. Cisti del funicolo spermatico Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE Incidenza • • 3 -5 % dei nati a termine Più frequente nei prematuri Lato dx più colpito (60%) Bilaterale nel 15% dei casi Età e sesso • Fin dalla nascita particolarmente nei prematuri • Tardivamente, solitamente entro i 3 anni di età • M: F=9: 1 Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE IDROCELE ERNIA INGUINALE Clinica Tumefazione, spesso intermittente, lungo il decorso del canale inguinale Variabilità di volume durante la giornata Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE COMPLICANZE Incarceramento erniario Anse intestinali erniario non più intrappolate nel sacco riducibili in addome Strozzamento erniario • • • Tumefazione tesa e dolente Pianto inconsolabile Rifiuto dell’alimentazione Vomito Compromissione dell’apporto vascolare intestinale Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE DIAGNOSI Clinica • Ispezione • Palpazione Strumentale • Transilluminazione • Ecografia Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE TRATTAMENTO dell’ernia inguinale Chirurgico alla diagnosi Deve essere considerata una semi – urgenza chirurgica per le elevate possibilita’ di complicanze (incarceramento o strozzamento erniario), maggiormente nei neonati prematuri e a termine e nei bambini fino al primo anno di eta’ Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE TRATTAMENTO Isolamento, legatura e sezione del dotto peritoneo-vaginale Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE TRATTAMENTO Idrocele non complicato: Attesa (12 mesi) Idrocele sotto tensione: Chirurgia precoce? Cisti del funicolo: Chirurgia non urgente • • • Isolamento, legatura e sezione del dotto peritoneo-vaginale Svuotamento dell’idrocele Escissione della cisti Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

PATOLOGIA DEL DOTTO PERITONEO-VAGINALE Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO Parziale o totale arresto del processo di migrazione della gonade maschile dalla cavita’ addominale al sacco scrotale. Sede: • Addominale: 10% • Intracanalicolare: 17% • Extra Inguinale: 70% Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO SEDE ECTOPICA: 3% Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO Embriologia 3^-5^ settimana di gestazione: inizia la differenziazione della gonade. 6^ Settimana di gestazione: avviene la migrazione delle cellule germinali primordiali. Subito dopo si sviluppano le cellule del Sertoli la cui secrezione del fattore inibente le strutture mulleriane (MIF) determina la loro regressione. 9^ settimana di gestazione: sviluppo delle cellule di Leydig ed inizio della secrezione del testosterone. 28^ settimana dio gestazione: inizia la migrazione del testicolo. 28^-40^ settimana di gestazione: completa discesa transinguinale del testicolo. Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO Eziopatogenesi Alterazione dei meccanismi che determinano la discesa del testicolo (migrazione del gubernaculum testis, spinta ormonale) Anomalie e condizioni cliniche associate • • Dotto peritoneo-vaginale pervio Anomalie dell’epididimo Ritardo mentale Paralisi di origine centrale Tumore di Wilms Difetti della parete addominale Ipospadia Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO Clinica • Assenza del testicolo nella borsa scrotale • Testicolo palpabile? • Scroto ipoplasico? • Ipertrofia testicolare controlaterale? Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO DIAGNOSI Clinica • Ispezione • Palpazione Strumentale Ecografia LAPAROSCOPIA (testicolo non palpabile) Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO TRATTAMENTO CHIRURGICO • Alla diagnosi se associato ad ernia • Tra i 9 e 14 mesi gli altri casi MEDICO Terapia ormonale nel periodo postoperatorio per migliorare il trofismo della gonade Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO TRATTAMENTO Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO (testicolo non palpabile) Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO Classificazione anatomica basata sull'aspetto laparoscopico dell'anello inguinale interno DISTALE: i vasi lasciano l'addome attraverso l'anello inguinale interno, il deferente si impegna attraverso l'anello inguinale interno, il testicolo si trovera' lungo il decorso del canale inguinale Anello inguinale interno Deferente Vasi spermatici Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO Classificazione anatomica Distale vasi femorali anello inguinale interno deferente riflessione peritoneale vasi spermatici Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO Classificazione anatomica basata sull'aspetto laparoscopico dell'anello inguinale interno TRANSINGUINALE: vasi e deferente si impegnano nel canale inguinale attraverso l'anello interno, il testicolo e' visibile attraverso l'anello inguinale interno Testicolo Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO Classificazione anatomica Trans-inguinale anello inguinale interno vasi femorali deferente riflessione peritoneale vasi spermatici Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO Classificazione anatomica basata sull'aspetto laparoscopico dell'anello inguinale interno PRECANALICOLARE: i vasi non entrano nell'anello inguinale interno, il deferente non si impegna, o puo' impegnarsi attraverso l'anello inguinale interno Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

CRIPTORCHIDISMO Classificazione anatomica vasi femorali Precanalicolare anello inguinale interno deferente riflessione peritoneale vasi spermatici Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

SCROTO ACUTO Patologia acuta a carico dello scroto caratterizzata da dolore, tumefazione, edema ed eritema, che può richiedere l’intervento chirurgico immediato. CAUSE • Torsione del funicolo spermatico • Torsione delle appendici testicolari • Orchiepididimite Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

SCROTO ACUTO 6% 94% Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

SCROTO ACUTO Residui embrionari del dotto mesonefrico e del dotto di Muller Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

SCROTO ACUTO CLINICA Sintomatologia TORSIONE DEL FUNICOLO: • esordio improvviso • dolore locale intenso e, talora, irradiato alla regione inguinale omolaterale • testicolo tumefatto ed aumentato di volume e risalito • nausea e vomito TORSIONE DELL’IDATIDE: • esordio graduale • paziente meno sofferente • dolore intenso ma localizzato solitamente al polo superiore del testicolo ORCHIEPIDIDIMITE: • esordio lento • dolore non molto intenso che contrasta con la tumefazione dello scroto che è edematoso ed arrossato Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

SCROTO ACUTO CLINICA Obiettività TORSIONE DEL FUNICOLO: • scroto edematoso ed arrossato • palpazione molto dolorosa • riflesso cremasterico assente TORSIONE DELL’IDATIDE: • edema ed eritema scrotale appena apprezzabili • palpazoine dolorosa solo localmente • riflesso cremasterico conservato • tumefazione bluastra e transillumiabile al polo superiore del testicolo (segno incostante) ORCHIEPIDIDIMITE: • tumefazione scrotale evidente • palpazione dolorosa Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

SCROTO ACUTO DIAGNOSI Clinica Strumentale Ecografia associata al Doppler DIFFICILE DIAGNOSI DIFFERENZIALE INTERVENTO CHIRURGICO URGENTE Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

VARICOCELE Vena renale Dilatazione delle vene del plesso pampiniforme del testicolo e della vene spermatica interna VCI VSI Vena deferenziale Vena cremasterica VSE Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

VARICOCELE Forme essenziali o primitive Forme sintomatiche o secondarie: compressione endoaddominale (tumore retroperitoneale o pelvico) Maggior parte dei casi a sn Situazione emodinamica sfavorevole della vena spermatica sx 1 -2% dei casi a dx Situazione emodinamica favorevole della vena spermatica dx. Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

VARICOCELE Tipo Meccanismo eziopatogenetico I Ectasia venosa dovuta solo al reflusso di sangue attraverso la vena spermatica interna (75 -80% dei casi) II Reflusso attraverso la vena spermatica esterna e le vene deferenziali e scrotali (15 -20% dei casi) III La stasi venosa testicolare risulta dalla concomitanza delle due precedenti Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

VARICOCELE Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

VARICOCELE Incidenza • • 16 -18% nell’adolescenza Localizzazione sn nel 90% dei casi Bilateralità nel 9% dei casi Varicocele dx isolato raro (1 -2%) Età media di esordio > 12 anni Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

VARICOCELE CLINICA Sintomatologia • nessun sintomo nelle forme iniziali • senso di pesantezza e dolore scrotale nelle forme più avanzate Obiettività • ispezione in ortostatismo e clinostatismo • esecuzione della manovra di Valsalva • palpazione per dimensioni e consistenza testicolare e caratteristiche del plesso pampiniforme Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

VARICOCELE Grado Reperto obiettivo 0 Varicocele subclinico, non apprezzabile all’esame obiettivo, scoperto occasionalmente all’ecografia I Dilatazione del plesso pampiniforme apprezzabile alla palpazione solo dopo manovra di Valsalva II Dilatazione apprezzabile alla palpazione anche senza manovra di Valsalva III Dilatazione così importante da essere già evidente alla sola ispezione in ortostatismno Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

VARICOCELE Reperto obiettivo Varicocele II-III grado Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

VARICOCELE DIAGNOSI Clinica Esami di laboratorio • Dosaggi ormonali (LHRH e FSH bassi. FSH basale elevato) • Test di stimolazione al Gn. RH (varicocele di III grado può determinare aumento di LH e FSH) • Spermiogramma Esami strumentali • • • Ecografia addomino-scrotale Ecocolor doppler dei vasi spermatici TC solo nei casi di varicocele ostruttivo dx Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

VARICOCELE Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

VARICOCELE TRATTAMENTO CHIRURGIA TRADIZIONALE • Legatura retroperitoneale (Palomo) • Legatura inguinale (Ivanissevich) • Legatura bassa MICROCHIRURGIA Deviazione del deflusso venoso in altri distretti mediante anastomosi microchirurgiche (VSI-safena; plesso pampiniforme-vena epigastrica superficiale; VSI- vena epigastrica inferiore) LAPAROSCOPIA • Approccio transperitoneale • Approccio retroperitoneale TERAPIA SCLEROSANTE della vena spermatica interna Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

VARICOCELE Cattedra di Chirurgia Pediatrica. Università degli Studi di Catania. Direttore: Prof. V. Di Benedetto

Negli ultimi anni la chirurgia laparoscopica ha dimostrato i suoi vantaggi su pazienti di ogni età. In campo pediatrico la chirurgia mininvasiva, pur dimostrando dei grandi vantaggi (piccole incisioni, precoce canalizzazione, ridotta ospedalizzazione, assenza di complicanze infiammatorie), presenta pur tuttavia dei limiti essenzialmente legati ad un ridotto spazio di movimento a causa delle posizioni fisse dei trocar, alla difficoltà di eseguire microsuture di precisione, ai limiti dell’azione dell’operatore dovuti alla visione bidimensionale ed alla dissociazione fra controllo ottico e meccanico. Tutto ciò, nonostante l’elevato livello di manualità raggiunto dall’operatore e l’affidabilità della tecnologia di cui oggi disponiamo.

In un futuro, che è già possibile intravedere, questi limiti potranno essere superati dai robot che consentiranno, grazie all’estrema mobilità della braccia meccaniche, di eseguire suture di alta precisione in posizioni estreme e con l’abolizione dei tremori fisiologici della mano del chirurgo. Se tutto ciò rappresenta il futuribile in questo campo altamente tecnologico, resta sempre valido il principio della preparazione di base e della maturità del chirurgo che, grazie alle tecniche tradizionali open dovrà acquisire quell’esperienza necessaria al conseguimento dei risultati migliori.