Diastols szvelgtelensg diagnosis kezels Somli Mikls Budai Irgalmasrendi

Diastolés szívelégtelenség diagnosis, kezelés Somlói Miklós Budai Irgalmasrendi Kórház Kardiologia

HFp. EF - életkor Ceia: Eur J Heart Fail: 2002; 4: 531

HFp. EF kritériumai 1. Szívelégtelenség tünetei 2. Szívelégtelenség jelei 3. Normális, vagy közel normális EF és nincs bal kamra dilatatio 4. Relevans structuralis szívbetegség (LVH, LA , diast. dysfunctio) ESC 2012

Diastolsés vs. systoles szívelégtelenség tünetei n=298 Mc. Dermott: Am J Med: 1995; 99: 629

CHF tünetek gyakorisága – maior kritériumok Jelek és tünetek (n=124) Normál LVEF Csökkent LVEF OR p Paroxysmalis nocturnalis dyspnoe/ orthopnoe 30 % 40 % 0. 65 0. 3204 Bazalis pangás 23 % 41 % 0. 42 0. 0654 Galopp ritmus 0% 3% - 0. 5350 Vena jugularis distensio 0% 4% - 0. 5500 Hepatojugular reflux 0% 2% - 1. 0000 Cardiomegalia (Echo) 50 % 94 % 0. 07 <0. 0001 MRTG-n pulm. oedema 43 % 64 % 0. 41 0. 0313 Somloi et al: Card Hung 2003

CHF tünetek gyakorisága – minor kritériumok Normál LVEF Csökkent LVEF OR p Terheléses dyspnoe 88 % 90 % 0. 80 0. 7604 Éjjeli köhögés 3% 8% 0. 31 0. 4204 Periferiás oedema 45 % 41 % 1. 18 0. 6982 Pleuralis fluidum 10 % 23 % 0. 37 0. 1326 Hepatomegalia 3% 17 % 0. 13 0. 0326 Sinus tachycardia >120/min 0% 3% - 0. 5480 Jelek és tünetek Somloi et al: Card Hung 2003

Framingham kriteriumok teljesülése Systoles vs. diastoles CHF p=0. 0025 92 % 70 % Somloi et al: Card Hung 2003

Prognózis Cardiovasc hospitalisatio+összhalálozás HF hospitalisatio+ halálozás HR= 1. 16 p= 0. 58 HR= 2. 27 p= 0. 0175 Somloi et al: Card Hung 2003

Diastoles functio vizsgálata

Invazív diagnostica • A. pulm. balloncatheter (PCW mean > 12 Hgmm) • Bal kamrai végdiastoles nyomás (>16 Hgmm) • Korai relaxatio nyomáscsökkenési üteme (>48 ms) • Stiffness: késői diastoles nyomásemelkedés meredeksége • Nyomás-volumen összefüggés Definitiv diagnosis Diureticus kezelés elfedheti Néha csak terhelésre jelentkezik Folyadékterhelés (10 -15 ml/kg gyors infusio), fizikai terhelés felfedheti

Diastoles telődés - frekvencia Hay: Am J Physiol Heart Circ Physiol: 2005; 288: H 1203

Echocardiographia • Systoles functio meghatározása • Kamrai, pitvari méretek meghatározása • Bal kamra hypertrophia • Alternativ structuralis eltérések kimutatása (valvularis, pericardialis) • Diastoles functio vizsgálata (Doppler)

Bal pitvari volumen index HFp. EF mellett szólhat LAVI > 29 ml/m 2 L A

Miralis beáramlás - Dopper nomal E A Dt károsodott relax restrictiv

Diastoles functio mésére HFp. RF-ben 63 pt klinikailag egyértelmű szívelégtelenség (Framingham) 1 diastoles parameter kóros volt minden paciensben A diastoles parameterek mérése nem szükséges, legfeljebb megerősítő diastoles szívelégtelenségben Zile: Circulation: 2001; 104: 779

Szöveti Doppler E/A 1, 4 0, 66 1, 7 E/e` 7, 7 7, 8 18 Sherif: J Am Coll Cardiol: 1997; 30: 1527

Szöveti Doppler E/E`>10 Specifitas: 91 % Sensitivitas: 81 % kóros bizonytalan normal Sherif: J Am Coll Cardiol: 1997; 30: 1527

Diastoles functio szokásosan használt echo parameterei Parameter Kóros érték Klinikai inerpretatio Miralis E/A > 2 resrtictiv < 1 lassult relaxatio 1 -2 normal magas LV töltőnyomás, volumen túlterh csökkent relax, nomral LV tölőnyomás Inconclusiv, lehet pseudonormal Mitral Pseudonormalból lassult magas LV töltőnyomás beáramlás relaxatio Valsalva manőv e` < 8 cm/s septal < 10 cm/s lateral < 9 cm/s átlag Lassult relaxatio E/e` >15 magas < 8 alacsony 8 -15 közepes magas LV töltőnyomás nomalis LV töltőnyomás Inconclusiv, további parmeterek kellenek Magában egyetlen parameter sem elegendően pontos, átfogó vizsgálatra van szükség ESC: Eur J Heart Fail: 2012; 14: 803

Biomarkerek: Natriureticus peptidek Kitzman: JAMA: 2002; 288: 20144

Biomarkerek: Natriureticus peptidek A BNP/Ntpr. BNP pozitiv correlatiot mutat a diastles functio invasiv és non-invasiv parametereivel tünetes betegekben Catheter • (relaxatio üteme ) • LV stiffness • LV diastoles nyomás Echocardiographia • Mitralis beáramlási minta progressziója • E/E`

BNP- mitralis beáramlási minta Lubien: Circulation: 2002; 105: 595

NT-pro. BNP- diastoles dysfunctio Terheléses dyspnoe és isolalt diast dysfunctio vs. controll Tschöpe: Eur Heart J: 2005; 26: 2277

NT-pro. BNP- diastoles dysfunctio Terheléses dyspnoe és isolalt diast dysfunctio vs. controll AUC: 0, 83 Tschöpe: Eur Heart J: 2005; 26: 2277

Natriureticus peptidek a HFp. EF diagnosisában Marker Kizárás Neg predic Diagnosis Pozitiv predict NT-pro. BNP 120 pg/ml (125) 93 % 220 pg/ml 80 % BNP 100 pg/ml (35) 96 % 200 pg/ml 83 % ESC: Eur Heart J: 2007; 28: 2539 ESC: Eur J Heart Fail: 2012; 14: 2803 • Predictiv érték a pretest valószínűségtől függ NT-pro BNP: igazolt HFp. EF 58 % vs. control 42 %, dg: diast dysfunctio BNP: acut dyspnoe, diast 10, 4 % + syst 18, 1 %, dg: orvosi vélemény, (EF) • Enyhe szívelégelenség (izolált effort dyspnoe) diagnosticus pontosság kisebb • BNP-t befolyásoló egyéb tényezők figyelembe vétele • BNP/NTpro. BNP elsősorban a HFp. EF kizárására való

Diagnosis HF tütenetei-jelei LVF> 50 % és LVEDVI < 97 ml/m 2 Kóros diastoles functio bizonyítéka Invaziv haemodynamica PCW>12 Hgmm, vagy LVEDP> 16 Hgmm, vagy > 48 ms, vagy B>0, 27 TD E/E`>15 15>E/E`>8 Biomarkerek NT-pro. BNP>220 BNP>120 Biomarkerek NT-pro. BNP>220 BNP>100 Echo-Doppler E/A<0, 5 DT>280 ms LAVI>40 ml/m 2 LVMI>122 g/m 2 nő LVMI>149 g/m 2 ffi Vagy AF TD E/E`>8 HFp. EF ESC: Eur Heart J: 2007; 28: 2539

Kizárás Nehézlégzés congestiv tünetek nélkül Biomarkerek Echo NT-pro. BNP>120 BNP>100 Billentyűbetegség ? Pericardium betegség ? nem Pulmonalis betegség ? nem LVF < 50 % HFr. EF ? nem LVEDVI ? High output ? nem LAVI AF nélkül? nem HFp. EF ? Bal kamra hypertrophia ? nem S< 6, 5 cm/s, E/E`>8 ? nem Nem HFp. EF ISZB, Angina equivalens ? ESC: Eur Heart J: 2007; 28: 2539

HFp. EF diagnózis Szívelégtelenség klinikai jelei, tünetei ha bizonytalan BNP/NT-pro BNP Mrtg (esetleg terhelés) LVEF > 50 %, LVDV normal v. alacsony Alátámasztó bizonyítékok LVH, LA Doppler echo diast dysfunctio HFSA: 2010

Kezelés

Okozó, hajlamosító/precipitáló tényező keresése-kezelése • Tachyarrhythmia • Hypertonia • Ischaemia (acut, chronicus) • Specificus szívbetegégek (amyloidosis, restrictiv cardiom. , constr. pericarditis)

Pivarfibrillatio kezelése HFp. EF-ben ESC: Eur J Hear Fail: 2012; 14: 803

HPT kezelés hatása – LVH meatanalysis Klingbeil: Am J Med: 2003; 115: 41

Hypertonia kezelése- szívelégtelenség 80 év felett Indapamid-perindopril -64 % Beckett: NEJM: 2008; 385: 1887

Diureticumok Nyilvánvaló congestiv tünetek esetén HFp. EF-ben hypovolaemia rosszul tolerálható (RR , CO )

Angiotensin receptor blockolók Vizsgálat n Kimenenetel 3025 NYHA II-IV, EF> 40 %, megelőző cardialis hosp. CV mort/HF hosp 22 % vs. 24 % p=0, 118 CV. mort. 11, 2 % vs. 11, 3% p=0, 918 HF hosp 15, 9 % vs. 18, 3% p=0, 047 4128 NYHA II-IV, EF 45 % Mort. /CV hosp. Mort. CV hosp. CHARM candesartan I-PRESERVE ibesartan Beválasztás 36 % vs. 37 % p=0, 35 52, 6 % vs. 52, 3 % p=0, 98 70, 6 % vs. 74, 3 % p=0, 44 Yusuf: Lancet: 2003; 362: 777 Massie: N Engl J Med: 2008; 359: 2456

ACE gátlók HPT LVH CHD prevention Myocardialis fibrosis gátlása Vizsgálat n 850 PEP-CHF perindopril Beválasztás Kimenenetel Kor 70 év EF > 40 % 3 klinikai + 2 echo jel Megelőző cardiovasc hosp mort/HF hosp 21, 5 % vs. 23, 6 % p=0, 545 HF hosp 15, 9 % vs. 17, 1 % p=0, 375 HF hosp 1 -2 év 8, 0 % vs. 12, 4 % p=0033 Mortalitas 6 min séta 13, 2 % vs. 12, 4 % p=0, 665 309 m vs. 328 m p=0, 011 Clealand: Eur Heart J: 2006; 27: 2338

Aldosteron antagonisták Myocardialis fibrosis gátlása Vizsgálat TOPCAT spironolacton n Beválasztás 3445 Kor 50 év EF > 45 % 1 klinikiai jel RR > 140 2464 Megelőző HF hosp vagy 981 NT-pro. BNP 360 BNP 100 Kimenenetel 1. CV mort +HF hosp + abortált SD 2. CV mort 3. HF hosp 18, 6 % vs. 20, 4 % p=0, 14 9, 3 % vs. 10, 2 % p=0, 35 12, 0 % vs. 14, 2 % p=0, 04 BNP alcs 1. 2. 3. 15, 9 % vs. 23, 6 % p=0, 003 8, 2 % vs. 12, 0 % p=0, 069 11, 2 % vs. 16, 8 % p=0, 011 Pitt: N Engl J Med: 2014; 370: 1383

Beta-blockolók HPT LVH HR ischaemia elleni védelem, telődési idő Cathecloman toxicitas Vizsgálat SENIORS nebivolol n Beválasztás Kimenenetel 2111 Kor 70 év Mort + CV hosp 29, 0 % vs. 33, 6 % megelőző HF hosp Mort 13, 7 %/ vs. 14. 8 vagy EF < 35 % 752 p=0, 104 ns EF > 35 % (12 hónap után !) OPTIMIZE-HF 4153 Register elemzés -blockolók HF hosp EF 40 % Mort Rehosp Mort + rehosp HR=0, 87 HR=0, 98 HR=0, 95 ns ns Pitt: N Engl J Med: 2014; 370: 1383 Hernandez: J Am Coll Cardiol: 2009; 53: 184

Bradycardisalo Ca-antagonosták - HFp. EF HPT LVH HR ischaemia elleni védelem, telődési idő Lusitrop hatás N=20, HF > 3 hó, EF > 45 %, kóros végdiast. telődési sebesség (izotop) Crossover Parameter Alap Verapamil HF score 6, 7 3, 8 P<0, 01 Terhelési idő 10, 7 min 13, 9 min P<0, 05 Csúcs telődési seb 1, 85 edv/s 2, 29 edv/s P<0, 05 Setaro: Am J Cardiol: 1990; 66: 981

HFp. EF kezelés Kezelés Indicatio AHA Hypertonia kezelése actualis irányelvek szerint I Hypertonia kezelése -b, ACEi, ARB IIa C Frekvencia controllja I Sinus helyreállítása IIa C Revascularisatio CHD kimutatható ischaemiával, ha az ischaemia vsz. érinti a LV functiot IIa C Diureticumok Pulmonalis pangás, periferiás oedema I ARB Hospitalisatio csökkentése IIb B Spironolacton Hospitalisatio csökkentése ? Antihypertensiv kezelés AF ESC B C C ESC 2012, AHA 2013