DIARREA AGUDA Dra Elisabeth Cerilli Definicin Definimos a

DIARREA AGUDA Dra. Elisabeth Cerilli

Definición Definimos a la Diarrea Aguda como el aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones, con pérdida variable de agua y electrolitos y una duración menor de 14 días

Tres millones de niños mueren por año a causa de deshidratación por diarrea USA y Europa 1 y 2. 5 de DA por niño por año Latinoamérica 2 – 7 episodios por año 10% de las hospitalizaciones de niños menores de 5 años.

Etiología a) Viral: generalmente afecta a lactantes y niños pequeños, sobre todo en época invernal, con vómitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas. Ej: Rotavirus, Adenovirus, Norwalk, Astrovirus, Calcivirus, Parvovirus, etc. b) Bacteriana: más frecuente en época estival en niños mayores y condiciones deficitarias de higiene personal, ambiental o alimentaria. Las más frecuentes: E. Coli, shigella, salmonella, V cholerae estafilococo aureus, clostridium perfringens.

Etiología c) Parasitaria: Entamoeba hystoltica puede causar diarrea mucosanguinolenta con poco compromiso del estado general. Criptosporidium y Giardias se asocian a diarrea persistente.

Epidemiología • Los entero-patógenos se adquieren por vía fecaloral. El inóculo necesario para causar diarrea varía: es bajo si se trata de Shigella y alto en caso de E. coli. • Es importante tener en cuenta: ü factores defensivos del huésped: acidez gástrica, motilidad intestinal, microflora entérica, mucinas, componentes inmunitarios (humoral-celular) ü si el paciente con diarrea cuenta agua corriente, cloacas, desecho de desperdicios y qué medidas higiénicas se toman en la preparación de los alimentos.

Mecanismos de Transmisión ü Tomando agua contaminada ü Comiendo alimentos con las manos sucias ü Usando utensillos sucios ü Comiendo alimentos crudos o mal lavados ü Comiendo alimentos contaminados

Categorías de diarrea • Diarrea alimentaria: § § § toxinas bacterianas (S. Aureus, Clostridium ) bacteriana: Salmonella, Shigella, S. Aureus parásitos: Giardias • Diarrea del viajero: ECET, Campylobacter, Shigella. • Diarrea asociada a ATB: Clindamicina, Betalactámicos / Clostridium diffícile • Diarrea en inmunocomprometidos: Cándida albicans, CMV, Cryptosporidium. • Diarrea en guarderías: Rotavirus, Adenovirus – E Coli 0157 – H 7 • Diarrea hospitalaria: Rotavirus. • Diarrea Parenteral: Otitis media aguda - Pielonefritis

Factores de riesgo 1) Ambiental y familiar: agua y alimentos contaminados, inadecuado manejo de excretas, hacinamiento, familiares con enfermedad diarreica, condiciones higiénicas deficientes, etc.

Factores de riesgo 2) Inherentes al niño: • Lactancia materna: en los alimentados a pecho, las infecciones entéricas se autolimitan mas rápidamente. • Edad: el lactante pequeño tiene mas riesgo de deshidratación, por su mayor superficie corporal. A menor edad, mayor riesgo de compromiso general por bacteriemia y/o sepsis asociada. • Estado nutricional: en pacientes desnutridos la velocidad de recuperación de la mucosa intestinal es más lenta, aumentando la susceptibilidad a diarreas prolongadas. • Enfermedades de base: cardiopatías, inmunodeficiencias, etc.

Enfermedad actual Debe considerarse forma de comienzo, tiempo de evolución, presencia de fiebre, vómitos, tipo, número y volumen de las deposiciones, tratamientos instituidos, calidad y cantidad de líquidos aportados. Las características de las deposiciones permiten inferir el mecanismo fisiopatogénico y el sitio comprometido, estableciendo la siguiente clasificación: a) Las diarreas acuosas b) Las diarreas disentéricas

Enfermedad actual a)Las diarreas acuosas involucran a intestino delgado, son líquidas, abundantes y llevan a la deshidratación con pérdidas variables de electrolitos, según el mecanismos de acción. • Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actúan estimulando la secreción activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal (pérdidas importantes de sodio). Ej. : vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Shigella, Salmonella, Estafilococo, Clostridium perfringes, rotavirus. • Malabsortivas: por disminución de la superficie de absorción de la mucosa. Originan pérdidas intermedias de electrolitos. Ej. : Rotavirus, Escherichia coli enteropatogénica (ECEP) y Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) • Osmóticas: atraen agua y provocan deposiciones ácidas con bajo contenido de sodio (Na) y aumento en la producción de gas.

Enfermedad actual b)Las diarreas disentéricas, con invasión y penetración de la mucosa del colon y a veces del íleon terminal, se caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes, pequeñas con moco y sangre, acompañadas de cólicos, pujos y tenesmo. Ej. : Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolítica y Entamoeba histolytica.

Cuadro Clínico • • Diarrea acuosa (virus, gérmenes toxigénicos) Diarrea disenteriforme (gérmenes invasivos). Pujos, tenesmo. Nauseas y vómitos Dolor abdominal Distensión abdominal Aumento de los ruidos abdominales Signos sistémicos: malestar general, fiebre, decaimiento, anorexia, alteración del estado de conciencia

Examen físico Los datos de mayor relevancia son: el estado de hidratación, que depende del tiempo de evolución, de la magnitud de las pérdidas y de la calidad y cantidad de líquidos administrados. Esto nos da idea del grado y tipo de deshidratación.

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE HIDRATACIÓN 1. Pregunte por: Sed Orina 2. Observe: Aspecto Ojos A Normohidratado B Leve y moderado C Grave Normal Más de lo normal Poca cantidad. Oscura Excesiva No orinó por 6 hs. Irritado o somnoliento Hundidos Deprimido o comatoso* Muy hundidos. Llora sin lágrimas Secas Más rápida de lo normal Muy secas, sin saliva Muy rápida y profunda Boca y lengua Respiración 3. Explore: Elasticidad de la piel Fontanela Pliegue se deshace con rapidez Normal Pliegue se deshace con lentitud Hundida Pliegue se deshace muy lentamente: mas de 2” Muy hundida (se palpa y observa) Pulso Normal Mas rápido de lo normal Muy rápido, fino o no se palpa* Llenado capilar 4. Decida: Menor de 2” No tiene deshidratación De 3 a 5 segundos Si tiene 2 o más síntomas o signos, tiene deshidratación 5. Tratamiento: Aplique el Plan A para prevenir la deshidratación Aplique el Plan B para tratar la deshidratación Mayor de 5”* Si tiene uno o más de los signos marcados con * tiene deshidratación grave con shock. Si tiene dos o más de los otros signos pero ninguno marcados con * tiene deshidratación grave sin shock Aplique el Plan C para tratar la deshidratación grave con shock. Inicie tratamiento con rehidratación intravenosa. Para tratar la deshidratación grave sin shock, inicie tratamiento por vía oral y observe la respuesta * Estos signos indican la presencia de Shock Hipovolémico

Examen físico El 90% de las deshidrataciones son isohipotónicas. Muy poco frecuentes son las hipernatrémicas, donde predominan los signos que evidencian deshidratación celular: sed intensa, piel seca y caliente, pliegue pastoso, irritabilidad, hiperreflexia, convulsiones y raramente shock. Signos de alarma: *Signos de shock *Alteración del sensorio *Estado toxi-infeccioso *Acidosis metabólica severa *Abdomen distendido y doloroso a la palpación *Vómitos biliosos

Exámenes complementarios LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES NO REQUIEREN NINGÚN EXAMEN COMPLEMENTARIO Cuando se justifiquen estarán orientados a evaluar: 1. Disturbios hidroelectrolíticos y metabólicos 2. Búsqueda etiológica - Examen en fresco (LMF, trofozoitos, p. H, sustancias reductoras) - Coprocultivo: diarrea disentérica, huesped inmunocomprometido, diarrea prolongada, diarrea intrahospitalaria, sepsis con diarrea, brotes en guarderías – hospitales, menor de 3 meses. - Virológico - Parasitológico - Hemocultivos: inmunocomprometidos, neonatos, compromiso sistemico.

Algoritmo de diagnóstico DIARREA Sin sangre Afebril Fiebre Buen estado general. Sin inmuno compromiso. > 5 días Observación Compromiso Sistémico Inmunocomprometido. Neonatos. Hemocultivos COPROCULTIVO Shigella – Salmonella y otros patógenos cuando se disponga de recursos (por ej. : Campylobacter, etc) Con sangre con síndrome disentérico Intrahospitalaria

Tratamiento Terapia de rehidratación oral (TRO) Es una excelente y valiosa arma, ideal para el manejo de la diarrea aguda por las siguientes razones: a. Es una de las intervenciones más baratas en salud b. Es un procedimiento simple y puede ser administrado fácilmente por las madres c. Mediante el empleo temprano de la SHO, se previene la deshidratación en los estados iniciales del episodio. Además permite la alimentación precoz y adecuada evitando el deterioro nutricional. d. Puede utilizarse como única medida para rehidratar exitosamente alrededor del 90% a 95% de pacientes deshidratados. e. Disminuyó la tasa de letalidad por diarrea, redujo la hospitalización de pacientes diarreicos y logró bajar 80% los costos de tratamiento.

Tratamiento Composición de las sales de hidratación oral Cada sobre de sales aporta: CLORURO DE SODIO: CLORURO DE POTASIO: BIC. DE SODIO: GLUCOSA: AGUA: 3, 5 g 1, 5 g 20 g Csp 1000 ml Na+ K+ Cl. HCO 3 - 90 mmol/l 20 mmol/l 80 mmol/l 30 mmol/l

Tratamiento Contraindicaciones de TRO • Shock • Íleo • Depresión del sensorio • Dificultad respiratoria grave • Abdomen tenso, doloroso

Tratamiento Indicaciones de sonda nasogástrica (SNG) • Si vomita mas de 4 veces en 1 hora • Si no toma la solución • Falta de madre o acompañante

Tratamiento Hidratación endovenosa (HE) Está indicada: Deshidratación grave con Shock Contraindicaciones de TRO Fracaso de TRO En pacientes con shock, el primer paso será la expansión con solución fisiológica, 20 -30 ml/kg de peso, en no más de 30 minutos. Si persisten signos de shock, repetir expansión con igual volumen.

Tratamiento En pacientes sin shock o revertido el mismo, se propone continuar con Hidratación Endovenosa Rápida (HER). Se utiliza Solución Polielectrolítica. Composición: Na+: 90 m. Eq/l K+: 20 m. Eq/l Cl-: 80 m. Eq/l Bicarbonato: 30 m. Eq/l Glucosa: 20 gr/l

Tratamiento Contraindicaciones de HER • Menor de un mes • Natremia mayor a 160 m. Eq/l, o signos compatibles: irritabilidad, sed intensa, pliegue pastoso. • Situaciones clínicas especiales, como nefropatías, cardiopatías, síndrome ascítico edematoso.

Alimentación Indicaciones: 1. Pacientes normohidratados: 1. 1. Alimentados a pecho: continuar con el amamantamiento. 1. 2. Alimentados con fórmula o leche de vaca: continuar con su alimentación. Se aumenta el aporte de líquidos y si las pérdidas son importantes, se reemplazan con SHO. 2. Pacientes con deshidratación leve o moderada: Rehidratar en 4 -6 horas. Reestablecida la hidratación: continuar con alimentación. Pacientes desnutridos con déficit peso/edad mayor del 25%, alimentar en forma inmediata a la corrección de la deshidratación con fórmulas sin lactosa o leches parcialmente deslactosadas. Se recomiendan: alimentos de baja osmolaridad, con aporte calórico – proteico adecuados acorde a la edad, con escaso tenor de disacáridos y ácidos grasos de cadena larga.

Tratamiento antibiótico empírico inicial La mayoría de las diarreas acuosas son causadas por virus o bacterias con tendencias a autolimitarse no requiriendo en general antibióticos. Las diarreas que cursan con fiebre elevada y deposiciones con moco y sangre configurando un síndrome disentérico suelen requerir tratamiento antibiótico generalmente entre 5 y 7 días. El objetivo del tratamiento es acortar el tiempo evolutivo, disminuir la posibilidad de complicaciones inmediatas y mediatas así como la diseminación de cepas patógenas en la comunidad.

ALGORITMO PARA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO INICIAL DIARREA ACUOSA Compromiso sistémico No atribuíble a alteraciones hidroelectrolíticas (Bacteriana-Sepsis) Cefotaxime o Ceftriaxone DIARREA CON SANGRE Sin otros síntomas y signos de síndrome disentérico Hidratación oral-dieta Observación 48 hs Sin mejoría Como síndrome disentérico Con mejoría Sin ATB

Rol del antibiótico Siempre indicado: Shigella (TMP – sulfa, furazolidona, ciprofloxacina – 5 días) ECEI Cólera (TMP - sulfa, furazolidona, tetraciclina) Poco claro: ECEH y ECEA (TMP – sulfa) De acuerdo al marco clínico o tipo de huésped: A. Salmonella (TMP – sulfa, amoxicilina, furazolidona). En menores de 3 meses, inmunocomprometidos. B. Campylobacter (azitromicina, ciprofloxacina) C. C. difficile (metronidazol) D. ECET (TMP- sulfa. En diarrea del viajero) E. ECEP (TMP- sulfa, furazolidona). En brotes

Para evitar la diarrea pongamos énfasis en:

MUCHAS GRACIAS