Diaphragme Thoracoabdominal EHUO Pr SM BOUKERCHE Anne universitaire
Diaphragme Thoraco-abdominal EHUO Pr SM BOUKERCHE Année universitaire 2020 -2021 Service d’Anatomie et des explorations morpho-fonctionnelles
Tout ce que je sais c’est que je ne sais rien Socrate
Objectifs Prérequis : Morphogénèse du diaphragme - généralités sur la musculature Justification : ●Acquisition de L’Anatomie pour la pratique médicale ●Rétention à long de ces acquisitions ●L’autonomie dans la recherche de l’information et de l’apprentissage Objectif général : ce cours a pour objectif de faire une étude morpho-topographique et fonctionnelle du diaphragme ; l’étude des rapports , de la vascularisation artérielle , veineuse , lymphatique et nerveuse. Objectifs d’apprentissage : Objectifs cognitifs : niveau mémoire –compréhension-résolution de problèmes Objectifs terminaux : 1 -L’étudiant compétent doit être capable de : 2 - Définir le diaphragme 3 Etudier la Morphogénèse du diaphragme 4 Analyser la Morphologie descriptive du diaphragme 5 - Connaître les Rapports du diaphragme 6 - Systématiser le modèle de vascularisation artériel et veineux du diaphragme 7 Commenter l’Innervation et le drainage lymphatique 8 Fonctions -Anatomie clinique
Plan du cours 1 - Définition 2 -Développement 3 -Situation 4 -Forme générale 5 -Constitution d’ensemble 6 - Topographie générale 7 - Morphologie 8 -Rapports 9 -Vascularisation 10 -Innervation 11 –Anatomie fonctionnelle 12 -Pathologie
DEFINITION du Diaphragme ●Muscle digastrique , plat , rayonné , strié squelettique, à contraction à la fois volontaire et automatique ●Inspirateur principal (dynamique respiratoire ) ●Il participe au rire , au hoquet , à la miction , à la défécation , au vomissement et à l’accouchement
Morphogénèse
Développement Le diaphragme procède de 04 éléments qui fusionnent 1 - Le septum transversum 2 - Les membranes pleuro- péritonéales 3 - Le méso-œsophage ( méso-dorsal de l’œsophage ) 4 - Myotomes cervicaux et thoraciques (muscles de la paroi thoracique
A Embryon (24 j) Développement du diaphragme § Le septum transverse (1) ü Fin 3ème semaine VIU ü Nappe mésoblastique ü Infra-cardiaque 4 3 1 5 § Divise le coelome intraembryonnaire en: ü Cavité péricardique (4) ü Cavité péritonéale ( 5 ) § Incorpore ü Des cellules myoblastiques ü Myotomes cervicothoraciques (b-c ) 3 § Donne le centre phrénique
Constitution Le développement du diaphragme est la fusion de 04 structures entre la 4ème et la 8ème semaine de gestation 1 -Septum transversum ( futur centre tendineux ) 2 - Replis pleuro-péritonéaux ( à l’origine de la plaque qui sépare la plèvre du péritoine ) 3 -Mésentère dorsal de l’œsophage (Piliers du diaphragme ) Coupe axiale du diaphgrame ( 12 semaines ) 4 - Muscles de la paroi thoracique ( à partir de la couche pariétale externe constitue partie périphérique du diaphragme )
Embryon de 4 -5 S 1 VCI Oesophage Ao Le septum transversum (1) unit la paroi ventrale à l’œsophage primitif (4). ●Les membranes pleuropéritonéales (3) ferment progressivement le hiatus homonyme pleuropéritonéal (2) 4 - Méso-eosophage
Embryon 12 S La cavité coelomique (pleuropéricardo-péritonéale ) est cloisonnée grâce à la fusion de plusieurs ébauches 1 ●Le Septum transversum en avant (1) 2 3 ●La membrane pleuropéritonéale en arrière et latéralement (2) ●Les formations pariétales latéralement (3)
Embryologie : Synthèse A la 4 ièm semaines d’embryogénèse les 3 cavités péritonéale, pleurale et péricardique communiquent. A la 6 ième semaines, les membranes pleuro-péritonéales se ferment en fusionnant avec le septum transversum (qui représente le futur centre phrénique). A la 8° semaine, les séreuses péritonéale et pleurale, qui sont alorsadossées, sont colonisées de façon concentrique par du tissu myoblastique depuis la périphérie. Cette muscularisation » du diaphragme se termine dans la région postéro-latérale au niveau du foramen de. Bochdalek. A la 10° semaine, on assiste au développement de l’anse intestinale primitive qui va ensuite être réintégrée dans l’abdomen. Le défaut de formation du diaphragme avec développement d’une hernie peut alors perturber la réintégration de cette anse intestinale et expliquer des anomalies associées de type mal-rotation intestinale. On assiste ensuite au développement des bourgeons pulmonaires alors que les piliers du diaphragme se sont développés de façon séparée à partir du méso-oesophage.
Situation ● Muscle plat et rayonné ● Cloison musculoaponévrotique qui sépare le thorax (1) de l’abdomen (2) 1 2 ● S’inscrit sur le pourtour inférieur du thorax
Forme générale
Forme générale Le diaphragme est une large voûte ou coupole asymétrique regardant en bas et en avant
Forme générale (Projection antérieure ) Cette voûte est constituée d’une portion antérieure mobile , sternocostale , horizontale avec deux hémi-coupoles : La droite avec un sommet se projetant en regard du 4ème EICD en présence du foie A gauche plus bas au niveau du 5ème EICG avec une dépression médiane répondant à la base du processus xiphoide
Forme générale (Projection latérale droite ) Cette voûte est constituée de deux portions : 1 Une horizontale sterno-costale (1)qui correspond au deux coupoles droite et gauche. 2 3 Une portion verticale ( 2) dorsale , fixe , vertébro-lombale ( piliers- et ligts arqués) et qui limite en avant l’espace infra-médiastinal postérieur( 3).
Constitution d’ensemble Centre tendineux Couronne musculaire
3 2 3 1 Constitution d’ensemble : le diaphragme est formé par un ensemble de muscles digastriques tendus d’un point à l’autre de l’orifice inférieure du thorax (couronne musculaire ) (1) Les corps charnus forment la partie périphérique ( 2) Les tendons intermédiaires constituent la portion centrale tendineuse ( centre tendineux ) (3)
Constitution schématique de la couronne musculaire du diaphragme sans le centre tendineux avec une partie sternale (1) , costale ( 2 ) et vertébrale ( 3 )
Topographie générale
Topographie générale ●Le contour diaphragmatique se projette sur le gril costal plus ou moins haut selon le temps respiratoire ●La cavité abdominale se prolonge très haut dans la cage thoracique osseuse ●Certains viscères apparaissent thoraco-abdominaux protégés mais vulnérables en cas de traumatismes de la région (rate -foie ) Vue ventrale
Topographie générale Dynamique générale Le diaphragme se déplace avec la respiration 7ème côte A l’inspiration maximale , la coupole droite se trouve à hauteur de la 7ème côte ( Corps vertébral thoracique. T 11). Vue ventrale
Topographie générale Dynamique générale Le diaphragme se déplace avec la respiration 4ème côte A l’expiration maximale la coupole droite se trouve à la hauteur de la 4ème côte (corps vertébral thoracique T 8 Vue ventrale
Morphologie ● Centre tendineux ● Couronne musculaire ● Orifices du diaphragme
1 -Centre tendineux
Vue supérieure du diaphragme A Le centre tendineux ( A) est une nappe aponévrotique nacrée, mince , résistante en forme de trèfle avec une foliole ventrale , une droite et gauche. Constitution : deux types de fibres : Fibres fondamentales constituant la direction des fibres charnues ( tendon intermédiaires ) Fibres d’association (bandelettes ) : Bandelette arciforme crâniale : née de la foliole ventrale , passe à gauche , en arrière de l’orifice de la Veine cave caudale à la foliole droite ( rouge ) Bandelette arciforme caudale : de la foliole droite à la foliole gauche ( bleu )
2 - Couronne musculaire Partie sternale Partie costale Partie lombaire
Vue supérieure Diaphragme 1 Centre tendineux Partie sternale : Elle est représentée par deux faisceaux charnus (1) séparés par la ligne médiane tendus entre la face dorsale du processus xyphoide et le bord antérieur de la foliole ventrale du centre tendineux. La portion sternale et costal sont séparées par le hiatus sterno-costal ou fente de LARREY
Partie costale Détachement du gril costal par 06 insertions chondrocostales : A- K 7 -K 8 ( insertion chondrale ) B- K 9 ( insertion chondro-costale CK 10 -K 11 -K 12 ( costale ) (Arcades de Sénac )
Vue supérieure Diaphragme Partie costale : 03 arcades : K 10 -K 11 /K 11 -K 12 / (Arcades fibreuses de Sénac ) -L 1 (ligt arqué latéral ) Insertions terminales : folioles latérales et ventrale du centre tendineux K 12
Partie vertébro-lombale
Partie vertébro-lombal 1 - Pilier droit médial épais ( L 1 -L 4 ) 1 -Piler gauche médial L 1 -L 2 -L 3 ) Ligament arqué médian Aorte) 2 -Piler latéral fibreux Ligament arqué médial ( Arcade du psoas ) Ligament arqué latéral ( arcade du M. carré des Lombes ) ( (
Orifices accessoires du diaphragme
1 1 2 3 4 5 2 4 5 3
Foramens principaux du diaphragme Orifice de la Veine cave caudale Orifice du hiatus aortique Hiatus oesophagien
1 -Orifice de la veine cave caudale Orifice fibreux , inextensible, ovalaire large de 3 -4 cm , se projetant en T 8 -T 9, à 2, 5 cm à droite de la ligne médiane. Il contient la veine cave caudale et le rameau abdominal du nerf phrénique droit.
2 -Hiatus Aortique Orifice fibreux et inextensible , ovalaire , large de 1, 5 cm , haut de 4 -5 cm, à gauche de la ligne médiane à hauteur de T 12 ; Il contient l’Aorte , le conduit thoracique en arrière
3 -Hiatus oesophagien Orifice musculaire , extensible, contractile, elliptique , long de 3 cm , large de 1 cm , situé à gauche de la ligne médiane , à hauteur de T 10. Il livre passage à œsophage , aux nerfs vague droit en arrière et le gauche en avant , des artérioles venues des artères phréniques ou de l’artère gastrique gauche
Les Hiatus inter-chondro-costaux constitue le passage des pédicules intercostaux du 7ème au 11ème espace intercostal
Rapports 1. face crâniale thoracique ▬Fascia endothoracique ▬ Plèvre et le poumon ▬ Péricarde et le coeur ▬ Eléments vasculo-nerveux
2 1 3 4 4 Rapports de la face crâniale du diaphragme Fascia endothoracique 1 -Péricarde fibreux et la face inférieure du cœur ( foliole ant )du centre tendineux 2 -Ligt phréno-péricardique ant 3 -Ligt phrénopéricardique latéral 4 -Face inférieure du poumon ( foliole latérale ) et de la plèvre diaphragmatique ( recessus médiastino-diaphragmatique ).
3 Coupe frontale (côté droit ) Rapports au niveau de la couronne musculaire 1 - recessus costodiaphragmatique qui est une gouttière circulaire droite et gauche loge : 2 1 ▬ le cul de sac inférieur pleural (2) ▬ Bord inférieur du poumon (3) qui ne dépasse pas la 9ème côte à son point le plus déclive
Rapports du diaphragme 1 -Rapports de la face crâniale par l’intermédiaire du fascia ▬En arrière : espace infra-médiastinal post : Ao thoracique œsophagecanal thoracique veine azygos tronc symphatique
Coupe schématique axiale passant par T 12 -L 1 (Rapports au niveau de l’Espace infra-médiastinale post (Schéma en pointillé sur la coupe : c’est la partie la plus déclive du médiastin post du sinus vertébrodiaphragmatique ). Contenu : Aorte thoracique – œsophage - -conduit thoracique – tronc sympathique –veines azygos
Rapports 2. Face caudale- abdominale -Avec le péritoine - Avec les viscères abdominaux -Avec le éléments vasculo-nerveux
2 Rapports de la face caudale du diaphragme 1 3 Portion verticale ●Reins (1) ●Surrénales (2) ●Aorte abdominale (3)
1 Rapports de la face caudale du diaphragme Portion verticale ●Veine cave caudale (1)
Vascularisation du diaphragme Artères Veines Lymphatiques
1 i●Grande richesse vasculaire artérielle (intérêt fonctionnel ) 2 3 ● 04 origines 4 ●face crâniale : ■L’artère thoracique interne (2) de la sub-clavière droite (1) donne l’artère péricardiaco-phrénique (3) et musculo -phrénique (4). ■De petites branches intercostales postérieures (5) de l’artère intercostale suprême ou de l’aorte thoracique 5 Face ventrale
Face caudale i●Grande richesse vasculaire artérielle (intérêt fonctionnel ) ●Face caudale ■Les grosses artères phréniques inférieures ( 6 -7 )qui prennent naissance de l’aorte abdominale 6 7
Drainage lymphatique et lympho -noeuds 1 1 - Réseau sous-pleural 2 3 De la face crâniale du diaphragme vers les nœuds lymphatiques sternaux ( 1)-médiastinaux-moyens et postérieurs ( 2 ) et lombaires ( 3 ) 2 - Réseau sous-péritonéal 4 4 De la face caudale du diaphragme vers les nœuds lymphatiques phréniques inf ( 4 ) mais aussi sternaux rétroxyphoidiens ; collecteurs trans diaphragmatiques
Névrologie ●Nerfs phréniques moteurs ● 06 derniers nerfs intercostaux post
Innervation du diaphragme Le nerf phrénique (1) assure l’innervation motrice d’un hémi-diaphragme Distribution terminale interne : la phrénico-abdominale constante qui traverse la coupole pour innerver la capsule surrénale , l’artère diaphragmatique inf et la portion abdominale de la VCC ; elle s’anastomose avce son homologue et le plexus solaire Capsule
Anatomie fonctionnellle
Face Profil
Fonctions Le diaphragme est le muscle le plus important de la respiration Par sa contraction , le diaphragme s’aplatit et prend une position plus caudale La cage thoracique s’agrandit et la dépression de la cavité pleurale augmente , de même l’aspiration dans le parenchyme pulmonaire. La ventilation des poumons est ainsi favorisée. Par le relâchement des fibres musculaires , le diaphragme se déplace à nouveau en direction crâniale vers sa position de départ
Anatomie clinique ●Hernies antérieures ou rétro-costo-xiphoïdiennes (congénitale-traumatique possible ● Hernies postéro-latérales ou de Bochdalek (congénitale) (hernies des coupoles ) ● Eventrations diaphragmatiques ● Ruptures diaphragmatiques traumatiques
Pathologie ●Localisation d’une collection péri-diaphragmatique ●Hernies par les orifices congénitaux ●Extension d’un processus tumoral à travers le diaphragme ● Eventrations ● Paralysies phréniques ● Tumeurs du diaphragme primitives et secondaires
Explorations IRM Scanner Echographie Radiographie conventionnelle Scopie diaphragmatique
Echographie Diaphragme
MERCI
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