Dialoginen ihmisksitys muutoksen mahdollisuus ja relationaalinen mieli Jaakko

Dialoginen ihmiskäsitys, muutoksen mahdollisuus ja relationaalinen mieli Jaakko Seikkula jaakko. seikkula@jyu. fi

Muutoksen mahdollisuus – tarvitaan psykososiaalista painotusta � � � Nancy Andreasenin ryhmä 2011: Antipsykoottinen lääkitys yhteydessä aivokudoksen vähenemiseen skitsofreniapotilailla Psykoosilääkitys saattaa olla yhteydessä kuolleisuuden lisääntymiseen – Joukamaa ym. 2006; Kiviniemi, 2014 Ilman psykoosi lääkitystä tai pienellä lääkeannoksella hoidetuilla parempi ennuste 7 v seurannassa – Wunderink ym. 2013 Kogniviitinen yksilöpsykoterapia auttaa oireiden vähenemisessä ja elämänotteen kehittämisessä psykoosilääkettä tehokkaammin (Morrison et al. , 2014) ”Talking cure” on tulossa takaisin psykoosin hoitoon. Avoin dialogi 1/10 tutkimuksesta (Science, 3/2014) Perhekeskeinen ja eri hoitomuotoja integroiva ”community care” auttaa vähentämään lääkehoitoa ja parantaa hoitotulosta psykoosissa. RAISE 10/2015

Nancy Andreasen New York Times � “Q. WHAT ARE THE POLICY IMPLICATIONS OF THIS FINDING? � A. Implication 1: that these drugs have to be used at the lowest possible dose, which often doesn’t happen now. There’s huge economic pressure to medicate patients very rapidly and to get them out of the hospital right away. Implication 2: we need to find other drugs that work on other systems and parts of the brain. Implication 3: whatever medications we use need to be combined with more nonmedication-oriented treatments, like cognitive or social therapies. ” http: //www. nytimes. com/2008/09/16/health/research/16 conv. html? _r=0

”We need to rethink our practices” �Patrick Mc. Gorry, Mario Alvarez- Jimenez, &Eoin Killackey, (2013) Antipsychotic. Medication During the Critical Period Following Remission From First-Episode Psychosis Less Is More. JAMA Psychiatry. �Tom Insel: New medication procedure needed. �Antipsychotics: Taking the Long View �By Thomas Insel on August 28, 2013 �http: //www. nimh. nih. gov/about/director/in dex. shtml

Psykologinen auttaminen hyödyttää – psykoterapiatutkimuksen kertomaa � 80 % hyötyy hoitamattomia enemmän � 50 – 70 % toipuu ongelmastaan �Vaikuttaa suhteellisen nopeasti: 80 % tuloksesta saavutettu jo 6 kk hoidolla � 7 – 8 ensimmäisellä käynnillä jo näkyvillä, auttaako oireisiin �Eri menetelmien välillä ei merkitseviä eroja �Vaikuttaa yleensä paremmin kuin esim. lääkehoito

Psykoterapia auttaa eri ongelmiin � Helsinki projekti: Psykodynaaminen pitkä ja lyhyt sekä ratkaisukeskeinen lyhytpsykoterapia auttavat ahdistuksen ja masennuksen hoidossa � DINADEP projekti: vaikeasti masentuneen hoidossa puolison osallistuminen hoitoon nopeuttaa toipumista ja vähentää hoitokäyntien tarvetta – erityisen suuri hyöty kriisikeskeisellä dialogisella työtavalla � ODAP projekti: Psykoottisessa kriisissä perhekeskeinen dialoginen hoitotapa vähentää psykoosilääkkeen merkitystä ja jopa 85% potilaista saattoi palata aktiiviseen työelämään

Psykoterapioiden vaikuttavuus – Helsinki projekti

Masennuksen pariterapia DINADEP

Pariterapia- ja kontrolliryhmän BDI 2 v aikana

Muutoksen yksilöllisyys: ORS, SRS (Ilpo Kuhlman 2012) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 3391 orspot 2 3391 orspuo 3 3391 srspot 4 3391 srspuo 3391 srster 1 Pariterapian pituus 25 viikkoa 5 3391 srster 2

ORS, SRS (Ilpo Kuhlman 2012) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 1041 orspot 7 8 9 1041 orspuo 10 11 12 1041 Ssrspot 13 14 15 1041 Ssrspuo 16 17 18 1041 srster 1 Pariterapian pituus 103 viikkoa 19 20 21 1041 srster 2 22 23 24 25

Kuitenkin: yhteistyösuhde tärkeämpi kuin spesifi menetelmä spesifiin ongelmaan �“Common Factors” – M. Lambert ym. - terapiassa vaikuttavat yhteiset tekijät erityisiä enemmän �Kontekstuaalinen malli – J. Frank, B. Wampold - eri terapiasuuntien sisällä suurempia eroja kuin niiden välillä - terapeutin omistautuminen työtavalleen tärkeämpi kuin uskollisuus terapiamallille

Psykologisen auttamisen peruslähtökohdat �Yhteistyösuhteen ensisijaisuus – yleisinhimilliset perusarvot: kunnioitus, hyväksyntä, positiivinen voimavaroihin suuntautuminen �Menetelmillä merkitys, mutta pienempi kuin oletamme: auttavat meitä orientoimaan omaa toimintaamme haastavissa asiakastilanteissa �Diagnooseilla merkitys, mutta pienempi kuin oletamme: Valtaosa työstä aivan samaa diagnoosista riippumatta, MUTTA aina yksilöllistä

Muutoksen mahdollisuus – tarvitaan psykososiaalista painotusta � � � Nancy Andreasenin ryhmä 2011: Antipsykoottinen lääkitys yhteydessä aivokudoksen vähenemiseen skitsofreniapotilailla Psykoosilääkitys saattaa olla yhteydessä kuolleisuuden lisääntymiseen – Joukamaa ym. 2006; Kiviniemi, 2014 Ilman psykoosi lääkitystä tai pienellä lääkeannoksella hoidetuilla parempi ennuste 7 v seurannassa – Wunderink ym. 2013 Kogniviitinen yksilöpsykoterapia auttaa oireiden vähenemisessä ja elämänotteen kehittämisessä psykoosilääkettä tehokkaammin (Morrison et al. , 2014) ”Talking cure” on tulossa takaisin psykoosin hoitoon. Avoin dialogi 1/10 tutkimuksesta (Science, 3/2014) Perhekeskeinen ja eri hoitomuotoja integroiva ”community care” auttaa vähentämään lääkehoitoa ja parantaa hoitotulosta psykoosissa. RAISE 10/2015 http: //www. theguardian. com/society/2015/oct/20/parachute-therapy-psychosis-newyork-uk? CMP=share_btn_fb � http: //www. nytimes. com/2015/10/20/health/talk-therapy-found-to-easeschizophrenia. html? nl=todaysheadlines&emc=edit_th_20151020&_r=0

Affective/ corporeal turn �John Cromby: Psykoterapian tutkimuksessa kielellisen käänteen (“linguitic turn”) jälkeen �Maxine Sheet-Johnstone: Corporeal turn �Miten ruumiin kokemat tunnetilat/aistimukset osaksi itsen kokemusta ja vuorovaikutusta tässä-janyt �Tunteet, vuorovaikutus, sisäiset kokemukset, aivotoiminta osana vastavuoroista kokonaisprosessia

Ensimmäinen kieli on liike (Maxine Sheet- Johnstone 2010) Liikkuminen ja rytmisyys Kahdenkeskisestä polyfooniseen intersubjektiivisuuteen : Elisabet Fivaz- Depeursinge: Jo 4 kk ikäinen vauva säätelee aktiivisesti vanhempiensa vuorovaikutusta • Sarah Hrdy: ”Lapsen kasvattamiseen tarvitaan koko kylä” • •

� Liike �Affektit – ”aistimus” �Emootiot – ”tunteet, jotka jo ajatuksia” �Psykoterapia askaroinut emootioiden alueella – kuinka siirtyä aistimuksen keskeisyyteen?

William James (1890): From looking at patterns to sensing similarities � “Our experiences are feelings of tendency, often so vague that we are unable to name them at all” (p. 254); � such feelings can function as “signs of direction in thought of which we have an acutely discriminative sense, though no definite sensorial image plays any part in it whatsoever” (p. 253). � Inner sensing of similarities – rather than seeing patterns out in the world – is basic to our making sense of what is happening to us in our lives (John Shotter).

Elämän “realtionaalisuus” � Elämä = suhteissa � Synnymme suhteisiin, niistä tulee psyykkinen todellisuus – “voices of the mind” � Kaikki suhteet jättävät jälkensä minun ruumiin muistiini (vertikaalisesti) ja samaan aikaan elämä toteutuu paikallaolevissa suhteissa (horisontaalisesti) � “yksilö” on mahdottomuus, koska toinen osallistuu elämän alusta minun tunnekokemusteni säätelyyn – intersubjektiivisuus � Elämän tarkoitus dialogin synnyttäminen eri äänten välille – niin “sisällä” kuin ulkopuolella � Niinpä uimme koko ajan elämän/tietoisuuden virrassa, emme voi pysyä samana

Dialoginen ihmiskuva �Virittäydymme toisiimme rytmisesti, melodisesti (Colwyn Trevarthen) �“Näen itsen sinun silmissäsi” (Mihail Bahtin) – osallistumme “tanssiin”, jossa koko ajan vastaamme toisillemme ja saamme siinä hyväksynnän �Liikkeet, aistimukset ja tunteet luovat ihmisen mielen ruumiillisena kokemuksena suhteissa – rakennamme sitä kaikilla teoillamme

Mikko T 2 Sinikka T 1 Perheterapeutti isä Seppo Liisa äiti mies insinööri isä lääkäri äiti puoliso nainen poika tytär Kuoleman kokemus sisko Isän kuolema � ”Vertikaalinen polyfonia” = sisäiset äänet

”Tässä-ja-nyt” Läsnäolo tärkeimmäksi auttamistyön tavoitteeksi: "Yhden kerran tapahtuva" (M. Bahtin) • Todellisuus, jota ei kuvata sanoilla, vaan koetaan ruumiillisesti - ”ei – eikä” (Tom Andersen) • Eksplisiittisen tiedon etsimisestä implisiittiseen tietämiseen (D. Stern, 2004) • Kertomuksista (”narratives”) kertomiseen •

Kaksi kokemusta samaan aikaan 1. Ruumiillinen läsnäolo tässä ja nyt - jaettu kokemus, mutta ei sama - ensisijaisesti ei sanallinen - kertomistilanteeseen liittyvät kommentit 2. Kerrotut asiat, tapahtumat, kokemukset - menneisyydessä - kielelliset merkitykset

“Sanalle (ja sitä myötä ihmiselle itselleen) ei ole mitän kauheampaa kuin vastausta vaille jääminen” “Kuulluksi tuleminen on jo sinällään dialoginen suhde” (M. Bakhtin, Speech genres, 127)

Ruumiillisuus tutkimuksen kohteena � Autonominen hermosto – Stephen Porges “Polyvagal theory” � Keskushermosto – kohti naturalistista tutkimusta ärsykkeiden herättämien vasteiden havainnoinnin lisäksi – (Riitta Hari 13. 2. 2015) � Reduktionistisen aivotutkimuksen rajallisuus (skitsofrenian tutkimus) � Neurocognition vs. embodiment � Koko psykologian alue � Laaja kiinnostus monella tieteenalalla – filosofia, sosiaalityö, kasvatustiede, kielitieteet

Perhe- pariterapia rytmisenä virittäytymisenä Implisiittinen oikean aivopuoliskon kommunikaatiota toisen oikean aivopuoliskon kanssa (tai tarkemmin Ruumiista ruumiiseen) • Autonominen hermosto: Asiakkaat vastaavat enemmän siihen miten terapeutti sanoo kuin mitä hän sanoo. • Ensisijaisesti (a) prosodia – sävelkorkeus, puheen rytmi ja äänenväri – mutta myös (b) ruumiin asennot, (c) eleet ja (d) kasvonilmeet. (Quilman, 2011) • Terapeutin ääni nousee konfrontaatiossa ennen sanottua (Peräkylä, 2013, yksilöpsykoterapia) •

”Osallistumme dialogiin koko ruumiillamme ja kaikilla teoilla” (Bahtin) Ruumiinliikkeiden synkronisointi lisää hyvän yhteistyösuhteen kokemusta ja hoitotulosta (Ramseyer & Tschacher, 2011) • Hymyily keskeisin tunnetilojen säätelyn tapa sekä yksilö- (Rone et al. , 2008) että pariterapian triadeissa (Benecke, Bänninger- Huber et al. , 2005) • Terapeutin puhe omista tunteistaan ja kokemuksistaan näyttää olevan yhteydessä positiiviseen muutokseen autonomisessa hermostossa • Terapiakoulutus lisää myötäelämisen kykyä autonomisessa hermostossa (Kleinbub ym. , 2013) •

Relational Mind projekti. Tutkimusryhmä Jaakko Seikkula (PI), Virpi-Liisa Kykyri, Anu Karvonen, Jukka Kaartinen, Markku Penttonen, Juha Holma, Aarno Laitila, Jarl Wahlström sekä Evrinomy Avdi (Thessaloniki), Maria Borcsa (Nordhausen), John Shotter (UK) Suomen Akatemian rahoittama tutkimusprojekti, Jyväskylän Yliopisto sekä 4 muuta Euroopassa � Mitä tapahtuu kokonaisvaltaisesti pariterapian dialogissa ruumiin virittäytyminen mukaan lukien - synkronia � Tarkka videotallenne: terapeuttien ja asiakkaiden kasvonilmeet ja liikkeet sekä autonominen hermosto (sykevälivaihtelu, hengitys, ihon sähkönjohtavuus) � Kohteena dialogin syntyminen, osallistujien sisäinen dialogi sekä ruumiillinen toisiinsa virittäytyminen ja synkronia

10: 07: 15. 00 10: 08: 16. 00 10: 09: 17. 00 10: 18. 00 10: 11: 19. 00 10: 12: 20. 00 10: 13: 21. 00 10: 14: 22. 00 10: 15: 23. 00 10: 16: 24. 00 10: 17: 25. 00 10: 18: 26. 00 10: 19: 27. 00 10: 28. 00 10: 21: 29. 00 10: 22: 30. 00 10: 23: 31. 00 10: 24: 32. 00 10: 25: 33. 00 10: 26: 34. 00 10: 27: 35. 00 10: 28: 36. 00 10: 29: 37. 00 10: 38. 00 10: 31: 39. 00 10: 32: 40. 00 10: 33: 41. 00 10: 34: 42. 00 10: 35: 43. 00 10: 36: 44. 00 10: 37: 45. 00 10: 38: 46. 00 10: 39: 47. 00 10: 48. 00 10: 41: 49. 00 10: 42: 50. 00 10: 43: 51. 00 10: 44: 52. 00 10: 45: 53. 00 10: 46: 54. 00 10: 47: 55. 00 10: 48: 56. 00 600 500 400 300 Series 1 Series 2 200 Series 3 100 0

A: mm (nyökkäilee, pyyhkii kädellä kyyneleitä) T 1: ennen et sitä huomannu ja tuota (. ) se hyväksikäyttö vain niiko sitte (. ) jatku A: joo (pyyhkii kyyneleitä) jatku T 1: mm A: et mun pitää vain vähem- en- vähenevässä määrin tekemisissä et mä ite voin hyvin (nyökkäilee) T 1: mut onko se niin että nyt kun sä näät sen että sua on käytetty niissä suhteissa hyväksi niin nyt siitä tulee se paha olo siitä mitätöinnistä ja siitä ettei arvosteta (. ) jota ei (viittaa kädellä poispäin asiakkaasta) aikaisemmin ollut vai oliko sekin siellä sitten A: (pyyhkii edelleen kyyneleitä) niin se suorittaminen silloin mä suoritin T 1: (yskäisee) joo TÄSSÄ KOHTI STRESSIVEKTORIN HUIPPU, LASKU ALKAA Anu Karvonen ja Virpi-Liisa Kykyri

Heli and Lasse �Intimate partner violence � 4 children �Special relationship to Lasse’s grandmother and to his sisters � 10 sessions altogether

Stress and relaxation during 3 days, 2 nd Heli Lasse T 3 T 4 Raskaus vaikuttaa analyysiin, vaikeampi arvioida Päivän 4 -5. suurin stressihetki istunnossa Päivän suurin stressihetki istunnossa Rentoutumista istunnon puolivaiheilla ja lopussa, välissä mummon kuolema –teema (stressi)

Lasse (C 2) and Heli (C 1): Concordance of skin conductance during the 2 nd session

Absolute Stress Vectors of each

EDA during the 2 nd episode: How to “divide” children

Breathing during the 2 nd episode: how to “divide” children

Muutos �William James: ilmiöiden eristäminen yhteyksistään tutkimukselle ei validia �Valentin Voloshinov: Muutos nähdään ensimmäisenä puheen ja kielen muutoksena �Mutta: muutos nähdään jo ennen sitä siinä tavassa, miten aistimme erilaisuuksia ruumiissamme – muutos on siis oman ruumiin käyttäytymisen ja kokemuksen muuttumista ennen kuin ymmärrän sen tapahtuneeksi

Realationaalinen Mieli- pariterapian synkronisaatio �Terapian alussa 85% suhteista osoitti keskinäistä merkitsevää synkroniaa autonomisessa hermostossa (Karvonen ym. , 2015) – terapian kuluessa synkronia lisääntyi puolisoiden kesken

�”We are now experiencing a revolution. The new view assumes that the mind is always embodied in and made possible by the sensori-motor activity of the body. (…) Mind is intersubjectively open, since it is partially constituted through its interaction with other minds” D. Stern, 2007, 36)