DIAGNSTICO E CONDUTAS DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES E

DIAGNÓSTICO E CONDUTAS DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES E NA CRIANÇA Município de UMUARAMA - Paraná

O DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE NAS GESTANTES

DIAGNÓSTICO “Mulheres grávidas são freqüentemente assintomáticas ou apresentam sintomas leves, tornando o diagnóstico clínico difícil, assim exames laboratoriais tornamse importantes ferramentas para o diagnóstico da infecção materna”. (JONES et al. , 2001)

Toxoplasma gondii Toxoplasmose disseminada • • • Esfregaço sangue Aspiração medular Lavado bronco-alveolar Cortes de tecidos Bradizoítos em cistos ou livres (May-Grünwald-Giemsa) • Imunohistoquímica

Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial Pesquisa do DNA do Toxoplasma por Biologia Molecular üReação em cadeia da polimerase (PCR) üUso de primers específicos para amplificação do fragmento do gene de T. gondii

Eletroforese em gel de agarose dos produtos de amplificação por PCR com primers de Toxoplasma gondii 1 - Padrão de Peso Molecular 2 - Controle Negativo 3 - DNA extraído do líquido amniótico 4 - DNA extraído do sangue fetal 5 - Liquido amniótico gestação normal

Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial Pesquisa de anticorpos específicos contra o T. gondii das classes: Ig. M, Ig. A e Ig. G

Pesquisa de anticorpos específicos Ig. M e Ig. G Interpretação Não imune Infecção muito recente Infecção recente ou Ig. M residual Imune

Triagem sorológica – 1 a consulta de pré-natal Solicitar pesquisa de Ig. G e Ig. M anti-Toxoplasma gondii ü Ig. G e Ig. M não reagentes: gestantes suscetível para primoinfecção; ü Ig. G reagente e Ig. M não reagente: infecção há pelo menos seis meses (LESER 2003); ü Ig. G e Ig. M reagentes: possível infecção aguda Ig. M - persistência dos anticorpos por mais de 18 meses após a infecção (anticorpos residuais); reação falsopositiva dos testes comerciais (JONES; LOPEZ; WILSON, 2003).

1991 - Avidez da Ig. G (Camargo et al. ) Afinidade ou força de ligação do anticorpo com o Toxoplasma Teste em duplicata ◦ Sem uréia ◦ Com uréia (fator dissociante da Ig. G de baixa avidez) Leitura com uréia/ leitura sem uréia Até 0, 199 - fraca avidez 0, 200 -0, 299 - avidez intermediária ≥ 0, 300 - forte avidez

Pesquisa da avidez da Ig. G fraca avidez: infecção recente ◦ < 4 meses de infecção ◦ Após tratamento anti-parasitário, a baixa avidez pode persistir > 4 meses, devido a um retardo na maturação da Ig. G forte avidez: infecção antiga, passada ◦ exclui infecção recente ◦ > 4 meses de infecção

Toxoplasmose: Perfis e marcadores sorológicos Perfil I – fase aguda ü Ig. M ü Ig. G de baixa avidez ü Ig. A e Ig. E Perfil II – fase intermediária ü Declínio da Ig. M, a Ig. A e da Ig. E ü Aparecimento da Ig. G de alta avidez Perfil III – fase crônica ü Presença de Ig. G de alta avidez em concentração constante

Diagnóstico sorológico de infecção aguda Pesquisa de anticorpos específicos da classe Ig. M ou Ig. A Detecção de Ig. G de baixa avidez de aumento de 4 X o título de anticorpos específicos da classe Ig. G em amostras seriadas

MÉTODOS PARA PESQUISA DE Ig. G Imunofluorescência Indireta

MÉTODOS PARA PESQUISA DE Ig. G ELISA INDIRETA v. Ig. M - Reações falso-negativas, competição com Ig. G v. ELISA-Ig. M captura – elimina interferência de Ig. G v. Sensibilidade para toxo congênita de 75%

MÉTODOS PARA PESQUISA DE ANTICORPOS TOTAIS Hemaglutinação Indireta v. Bom teste v. Fácil execução v. Baixo custo v. Semi-quantitativo v. Detecta -etanol – título presença de Ig. M usando 2 -mercapto

Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial Pesquisa de Ig. M por IFI Falso-positivo: ØFator reumatóide ØAnticorpos heterófilos Ig. M inespecíficos que ocorrem em infecções virais como mononucleose infecciosa, CMV, rubéola

Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial Pesquisa de Ig. M por IFI ou ELISA indireto Falso-Negativo: Ø Excesso de Ig. G: competição com a Ig. M Ø Baixa produção de Ig. M nos pacientes imunocomprometidos Ø Toxoplasmose ocular Ø Reativação de infecção latente Ø Antibioticoterapia muito precoce

ELISA DE CAPTURA DE Ig. M X ELISA INDIRETO

Toxoplasmose: diagnóstico laboratorial Testes de captura de Ig. M Possibilidade de eliminar resultados üfalso-positivos pelo Fator Reumatóide üfalso-negativos pelo excesso de Ig. G

ALGORÍTIMOS DE: • Interpretação de resultados • Condutas para com a gestante

Algoritmo 1 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantes com até 16 semanas de gestação Solicitar sorologia para Toxoplasmose Ig. G e Ig. M (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência) 1 2 3 4 Ig. G reagente Ig. M não reagente Ig. G reagente Ig. M reagente Ig. G não reagente Ig. M não reagente gestante imune Realizar avidez-Ig. G na mesma amostra de soro e avisar UBS, iniciar tratamento espiramicina Tratar com espiramicina até confirmação do resultado. Repetir sorologia após duas semanas Se IFI Ig. G ≥ 1: 4000, repetir sorologia em 2 semanas Título- IFI diminuindo gestante imune Título-IFI estável ou elevando Avidez forte (infecção há mais de 4 meses) Gestante imune suspender espiramicina Gestante com infecção aguda, iniciar tratamento com espiramicina e encaminhar para Hospital de Referência Avidez fraca ou Intermediária 2* gestante com Infecção aguda Notificar à Vigilância Epidemiológica (VE) Continuar o tratamento e encaminhar a gestante para Hospital de Referência 3* 4 gestante suscetível Orientar medidas preventivas Repetir Ig. G e Ig. M 2º e 3º trimestre Ig. G e Ig. M reagentes Gestante com toxoplasmose, tratar com espiramicina, encaminhar para Hospital de Referência notificar à VE Ig. G e Ig. M não reagentes Manter orientações preventivas que devem continuar durante amamentação Encaminhar RN para Infectopediatria 1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alteração – REPETIR SOROLOGIA. . 2* - Não há necessidade de fazer Ig. G-avidez, pois se Ig. G reagente e Ig. M reagente já confirma infecção recente. 3* - Se mantiver resultado (Ig. M era falso-positivo) – gestante SUSCETÍVEL.

Algoritmo 2 - Interpretação de Resultados e Conduta para Gestantes a partir das 16 semanas de gestação Solicitar sorologia para Toxoplasmose Ig. G e Ig. M (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência) 1 2 3 4 Ig. G reagente Ig. M não reagente Ig. G reagente Ig. M reagente Ig. G não reagente Ig. M não reagente Gestante imune Gestante com suspeita de toxoplasmose aguda. Iniciar tratamento com espiramicina Encaminhar ao Hospital de Referência para tratamento tríplice e notificar à VE Encaminhar RN para Infectopediatria Tratar com espiramicina até confirmação do resultado. Repetir sorologia após duas semanas 2 3* 4 gestante suscetível Orientar medidas preventivas Repetir Ig. G e Ig. M 2º e 3º trimestre Ig. G e Ig. M reagentes Gestante com toxoplasmose, tratar com espiramicina, encaminhar para Hospital de Referência notificar à VE Ig. G e Ig. M não reagentes Manter orientações preventivas que devem continuar durante amamentação 1 - Se a gestante apresentar sintomatologia sugestiva ou ultrassonografia fetal com alteração – REPETIR SOROLOGIA 3* - Se mantiver resultado (Ig. M era falso-positivo) – gestante SUSCETÍVEL.

EXEMPLO 1 üGestante com 9 semanas IG – primeira gestação ou sem resultado anterior üSOLICITAR SOROLOGIA – Ig. G e Ig. M üResultado: Ig. G – não reagente Ig. M – não reagente Conduta Orientação de prevenção Resultado 2ªmedidas ou 3ª sorologias : Repetir sorologia no 2º e 3 º trimestre Ig. G reagente Conduta Ig. M reagente Encaminhar Hospital de Referência

EXEMPLO 2 üGestante com 9 semanas IG – primeira gestação ou sem resultado anterior üSOLICITAR SOROLOGIA – Ig. G E Ig. M üResultado: Ig. G – reagente Ig. M – não reagente Conduta Gestante imune – NÃO PRECISA REPETIR SOROLOGIA

EXEMPLO 2 üGestante com 9 semanas IG com sorologia ANTERIOR üResultado anterior: Ig. G – reagente Ig. M – não reagente Conduta Gestante imune – não precisa SOLICITAR nova sorologia

EXEMPLO 3 üGestante com 9 semanas IG üSOLICITAR SOROLOGIA – Ig. G e Ig. M üResultado: Ig. G – reagente Ig. M – reagente Resultado Conduta ü fraca oucom intermediária: üAvidez Iniciar tratamento espiramicina continuar tratamento com espiramicina e encaminhar Hospital üConfirmar infecção aguda pelo Teste de avidezde Referência Ig. G e/ou pesquisa de Ig. A üAvidez forte: infecção crônica – suspender tratamento

EXEMPLO 4 üGestante com 9 semanas IG üSOLICITAR SOROLOGIA - Ig. G e Ig. M üResultado: Ig. G – não reagente Ig. M – reagente Resultado: Ig. Gnão e Ig. M reagentes Resultado: reagente Condutae Ig. M reagente Interpretação: gestante infecção aguda Interpretação: - Ig. M Iniciar tratamentonão cominfectada espiramicina Conduta: Continuar tratamento com espiramicina inespecífica Repetir sorologia após 2 semanas e encaminhar Hospitaltratamento de Referência Conduta: suspender

EXEMPLO 5 üGestante com 25 semanas IG üSOLICITAR SOROLOGIA - Ig. G e Ig. M üResultado: Ig. G – reagente Ig. M – reagente Conduta üIniciar tratamento com espiramicina üEncaminhar Hospital de Referência

O DIAGNÓSTICO FETAL

DIAGNÓSTICO FETAL CORDOCENTESE ü Pesquisa de Ig. M no sangue do cordão umbilical ü Procedimento de risco ü Pode haver contaminação com sangue materno ü Realizado a partir da 18ª semana de gestação

DIAGNÓSTICO FETAL AMNIOCENTESE Bioensaio: ü Sensibilidade de 40 a 50% ü Especificidade de 100% ü Demora 30 a 40 dias PCR: ü Falta padronização ü Sensibilidade 40 a 98% ü Especificidade 87 a 100%

CONDUTA GESTANTES

GESTANTES COM INFECÇÃO ANTIGA Ig. G reagente e Ig. M não reagente A – Avaliar imunocompetência: - Investigar a presença de doenças ou tratamentos que acarretem imunodeficiência. B – Se criança nascer com sinais e sintomas sugestivos de toxoplasmose congênita, esta não pode ser descartada devido à possibilidade de reinfecção ou reagudização.

GESTANTES COM INFECÇÃO AGUDA Ig. G reagente e Ig. M reagente A – Notificação obrigatória - a ser instituído. B – Instituir tratamento C – Acompanhamento ultrassonográfico: mensal D – Avaliação oftalmológica E - Avaliação clínica e sorológica de todos os recémnascidos de mães com toxoplasmose aguda ou suspeita

GESTANTES SUSCETÍVEIS Ig. G e Ig. M não reagentes A – Instituir medidas de orientação para a prevenção primária da toxoplasmose (relembrar em todas as consultas) B – Repetir sorologia no segundo e no terceiro trimestre

MONITORAMENTO DA GESTANTE SUSCETÍVEL RESULTADO SOROLÓGICO NEGATIVO ORIENTAÇÃO, EM CADAPRECOCE CONSULTA, TRATAMENTO PARA PREVENIR A INFECÇÃO PREVINE TRANSMISSÃO PARA O DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO FETO E/OU TRIMESTRAL DIMINUE AS SEQÜELAS MONITORAR O MOMENTO DA INFECÇÃO MATERNA TRATAMENTO

TRATAMENTO DA GESTANTE

Esquema terapêutico para toxoplasmose gestacional para pacientes em investigação. Pacientes Tratamento Em investigação Espiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg) Dose: 3, 0 g/dia 02 comp. de 8/8 horas – V. O. (em jejum)

Esquema terapêutico para a toxoplasmose gestacional para pacientes com infecção aguda Período Gestacional Tratamento 1º Trimestre (1º a 18º semanas) Espiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg) Dose: 3, 0 g/dia 02 comp. de 8/8 horas – V. O. (em jejum) Após a 18º semana (até o parto): esquema tríplice Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg) Dose de ataque: 100 mg/dia (2 os dias) 02 comp. de 12/12 horas – V. O. Dose de manutenção: 50 mg/dia 02 comp. em dose única diária – V. O. Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg) Dose: 75 mg/Kg/dia (máximo de 4, 0 g/dia) 02 comp. de 6/6 horas – V. O. Ácido Folínico (Leucovorin® ou manipulado) Dose: 15 mg - 01 comp. ao dia – V. O.

O DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE NA CRIANÇA

DIAGNÓSTICO DA TOXOPLASMOSE CONGÊNITA PESQUISA DE Ig. M NO SORO RECÉM-NASCIDO v Ig. M – Reagente – infecção congênita PESQUISA DE Ig. G NO SORO RECÉM-NASCIDO – Confirma infecção congênita quando: v Título maior que da mãe em duas diluições v Elevação do título v Persistência do título por mais de cinco meses

Algoritmo 3 - Interpretação de resultados e conduta para a criança de mãe com toxoplasmose suspeita ou confirmada Iniciar tratamento de imediato após o nascimento Solicitar sorologia para Toxoplasmose Ig. G e Ig. M (ELISA captura, MEIA, ELFA, Quimioluminescência) 1 2 3 4 Ig. G reagente Ig. M não reagente Ig. G reagente Ig. M reagente Ig. G não reagente Ig. M não reagente Repetir sorologia com 1 e 2 meses de vida Recém-nascido Infectado Recém-nascido inicialmente não Infectado Notificar à VE Repetir sorologia com 30 e 60 dias Encaminhar RN para Infectopediatria Ig. G reagente Ig. M não reagente em RN assintomático com TC, FO e LCR normais Acompanhar até 6 meses de vida ou negativação da sorologia 2 Ig. G reagente e Ig. M reagente ou Ig. M não reagente Ig. G e Ig. M não reagentes 2 ALTA 1 – o seguimento sorológico definirá se há apenas transferência passiva de Ig. G maternos ou infecção

CASOS SUSPEITOS 1 ü criança sintomática ou não de mãe com toxoplasmose aguda no curso da gestação; ü criança com sinais e sintomas da doença: prematuridade, baixo peso, icterícia, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, anemia, microcefalia, hidrocefalia, convulsões, coriorretinite, calcificações cerebrais, nistagmo, estrabismo, iridociclite, alterações do líquor cefalorraquidiano; ü Ig. M positivo no sangue do cordão ou teste do pezinho; ü Ig. M negativo mas com Ig. G com título elevado.

CASOS CONFIRMADOS ü Criança Ig. M reagente após 1 semana de vida; ü Criança com título de Ig. G mantendo-se inalterado ou em ascensão após 3 semanas de intervalo entre dois exames; ü Criança cuja mãe apresentou presença de Toxoplasma gondii em tecido placentário ou líquido amniótico em cultivo celular ou bioensaio; ü Criança cuja mãe apresentou PCR positivo em líquido amniótico – cautela na interpretação, verificar sensibilidade e especificidade 2

CASOS DESCARTADOS ü Criança assintomática com Ig. G decrescente e Ig. M não reagente; 4 ü Criança assintomática com Ig. G não reagente e Ig. M não reagente. ü Criança com Ig. G não reagente após um ano de idade.

TRATAMENTO DA CRIANÇA

Protocolo terapêutico de criança assintomática de mãe com infecção primária confirmada ou suspeita na gravidez (REMINGTON et al. , 2006). Período Tratamento Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg) DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, após 1 mg/Kg/dia (máximo de 25 mg) 1 X/dia – V. O. Nos primeiros meses (até definição do diagnóstico) Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg) DOSE: 100 mg/Kg/dia 12/12 horas– V. O. Ácido Folínico (Leucovorin® caps. 15 mg ou manipulado) DOSE: 10 – 15 mg a cada 3 dias – V. O. “Em caso de toxicidade ver o esquema terapêutico para criança no quadro 5”.

Protocolo terapêutico de criança com toxoplasmose congênita confirmada (REMINGTON et al. , 2006). Período Tratamento Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg) DOSE: 2 mg/Kg/dia, 12/12 horas, 2 dias, após 1 mg/Kg/dia (máximo de 25 mg), 1 X/dia – V. O. Até os dois meses de idade 10 meses seguintes até completar 1 ano Sulfadiazina (Sulfadiazina® comp. 500 mg) DOSE: 100 mg/Kg/dia 12/12 horas– V. O. Ácido Folínico (Leucovorin® caps. 15 mg ou manipulado) DOSE: 10 – 15 mg a cada 3 dias – V. O Pirimetamina (Daraprin® comp. 25 mg) DOSE: 1 mg/Kg/dia, (máximo de 25 mg) - V. O Nas segundas, quartas e sextas-feiras, sempre em uma tomada ao dia, por via oral Em caso de toxicidade ver esquema terapêutico para criança Em casos graves pode-se estender o tratamento diário com pirimetamina em até 6 meses, com posterior administração em dias alternados, até completar 1 ano de tratamento.

Protocolo terapêutico para criança com toxicidade medular grave (REMINGTON et al. , 2006). Período Espiramicina até normalização laboratorial (hemoglobina > 8 g/d. L; neutrófilos > 500/mm 3; plaquetas > 50. 000 mm 3) Tratamento Aumentar a dose do ácido folínico para 15 mg/dia Espiramicina (Rovamicina® comp. 500 mg) Dose: 100 mg/Kg/dia De 12/12 horas, por via oral

Protocolo terapêutico para criança com retinocoroidite ativa e/ou proteína no líquido cefalorraquidiano ≥ 1 g/d. L (REMINGTON et al. , 2006). Período Tratamento Acrescentar ao esquema tríplice Prednisona (Meticorten® comprimido até a regressão do de 5 -20 mg) processo DOSE: 1, 0 mg/Kg/dia, de 12/12 horas, inflamatório com por via oral (associado ao esquema posterior redução tríplice) da dose até sua suspensão

REGINA MITSUKA BREGANÓ Docente de Parasitologia Universidade Estadual de Londrina e-mail: rbregano@uel. br fones: (43) 3371 -4502 (43) 8414 -9323

Organizadores do Programa de Vigilância em Saúde da Toxoplasmose Congênita: Dra. Edna Reiche – CCS/UEL Ms. Fabiana Maria Ruiz Lopes – CCA/UEL Dra. Helena Kaminami Morimoto – CCS/UEL Dr. Inácio Teruo Inoue - CCS/UEL Dr. Italmar Teodorico Navarro – CCA/UEL Dra. Jaqueline Dario Capobiango – CCS/UEL Dra. Marilda Kohatsu – Sec. Mun. de Saúde – Londrina Dra. Regina Mitsuka Breganó – CCB/UEL Dra. Roberta Lemos Freire – CCA/UEL Dra. Rosangela Libanori - Secretaria Municipal de Saúde – Londrina Dra. Simone Garani Narciso – Sec. Mun. de Saúde – Londrina Centro de Saúde Ambiental - Secretaria Estadual de Saúde

OBRIGADA!!!