Diagnstico de Tromboembolismo Pulmonar Cardiologia Dra Wattusy Estefane

Diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar Cardiologia Dra. Wattusy Estefane Cunha de Araújo Cardiologista

Quadro Clínico Tromboembolismo Pulmonar possui um espectro clínico amplo • Sinais e sintomas inespecíficos • São importantes para sugerir diagnóstico e ajudar na estratificação de risco • Podem ser súbitos ou apresentar evolução ao longo de dias ou semanas

Quadro Clínico Prevalência de sinais/sintomas em pacientes com suspeita de TEP Sintomas TEP confirmado TEP excluído Dispnéia 80% 59% 52% 43% 12% 8% 20% 25% Hemoptise 11% 7% Sincope 19% 11% Taquipnéia (>20 IRPM) 70% 68% Taquicardia (>100 BPM) 26% 23% Sinais de TVP 15% 10% Febre 7% 17% Cianose 11% 9% Dor torácica pleurítica Dor torácica retroesternal Tosse Sinais

Quadro Clínico Sinais de hipertensão pulmonar são raros, porém específicos • Turgência jugular • B 2 hipofonética • Ventrículo direito palpável

Quadro Clínico Sinais e Sintomas de TVP devem ser pesquisados • A clínica de TVP apresenta-se em 47% dos casos • TVP MMII 10 x mais comum que superiores Quadro Clínico indicativo de TVP Sinal de Hommans: dor à dorsiflexão pé ou flexão joelho Edema MMII (uni ou bilateral) Assimetria circunferência das panturrilhas e tornozelos Eritema e/ou dor local Cordão varicoso palpável

Quadro Clínico Trombose Venosa Profunda • Quando a TVP é extensa, pode evoluir com duas síndromes Phlegmasia Alba Dolens Oclusão total venosa iliofemoral Sistema surperficiais de veias aberto Edema, dor e braqueamento com cianose Phlegmasia Cerulea Dolens Oclusão venosa profunda e superficial Edema significante, dor agonizante e cianose marcante

Classificação TEP pequeno a moderado Focal, subpleural, sem comprometimento significativo das circulações pulmonar e sistêmica PA normal, sem sinais de disfunção de VD TEP submaciço Um terço ou mais da vasculatura arterial pulmonar obstruída Estabilidade hemodinâmica Dilatação e hipocinesia de VD Elevação de biomarcadores TEP maciço (5 a 10%) Mais da metade da vasculatura arterial acometida Instabilidade hemodinâmica PAS < 90 ou redução > 40 mm. Hg Má perfusão tecidual Falência múltipla de órgãos

Quadro Clínico Êmbolos maciços • Início súbito • Síncope • Hipotensão • Hipoxemia grave • Parada cardiorrespiratória

Diagnóstico Escore de Wells • Probabilidade pré-teste • Prevalências de TEP • 3, 4% na categoria de baixa probabilidade • 27, 8% na categoria probabilidade intermediária • 78, 4% na categoria de alta probabilidade

Diagnóstico Escore de Wells Fatores Pontos Fatores Predisponentes TVP ou TEP prévio +1, 5 Cirurgia ou imobilização recente +1, 5 Câncer +1 Sintomas Hemoptise +1 Sinais FC >100 bompm +1, 5 Sinais clínicos de TVP +3 Outro diagnóstico menos provável que TEP +3

Diagnóstico Escore de Wells Probabilidade Clínica Baixa Total 0 -1 Intermediária 2 -6 Alta >=7 4 pontos = probabilidade elevada ≤ 4 pontos = probabilidade não elevada.

Diagnóstico Escore de Wells Escore ≤ 4 (TEP improvável) Dosagem de dímeros D Níveis abaixo do valor normal (D-dímero < 500 ng/d. L ) D-dímero > 500 ng/d. L TEP pode ser excluída Realizar exames de imagem

Diagnóstico Escore de Wells Escore >4 (TEP provável) Não se realiza dosagem de Ddímero Realizar exames de imagem

Diagnóstico Escore de Genebra Modificado • Tem sensibilidade semelhante à de Wells na previsão de TEP • Necessidade de gasometria arterial

Diagnóstico Escore de Genebra Revisado Fatores Pontos Fatores Predisponentes Idade >65 anos +1 TVP ou TEP prévio +3 Cirurgia ou fratura no último mês +2 Neoplasia maligna ativa +2 Sintomas Dor unilateral em MI +3 Hemoptise +2 Sinais Clínicos FC 75 -94 bpm +3 FC > 95 bpm +5 Edema unilateral em MI associado à dor à +4 palpação venosa Alta probabilidade >=11

Diagnóstico Exames • D-dímero • Gasometria arterial • Hemograma • BNP e troponina • RX tórax • ECG • Exames de imagem

Diagnóstico Exames Laboratoriais D-dímero ou Dímero D • Produto de degradação de fibrina • Elevado nas condições tromboembólicas • Não é um teste específico • Útil para exclusão: Alto Valor Preditivo Positivo • Falsos positivos: pacientes hospitalizados, obstétricos, doença vascular periférica, câncer, doenças inflamatórias, idade avançada, sepse. . .

Diagnóstico Exames Laboratoriais Recomendações para o uso do dímero D Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) • Deve ser usado somente após a avaliação de probabilidade clínica • Não deve ser usado em paciente com alta probabilidade clínica • Um teste negativo exclui TEP sem necessidade de exames adicionais

Diagnóstico Exames Laboratoriais Gasometria Arterial • Não há um padrão característico • Principais achados: • hipoxemia (baixa V/Q) • hipocapnia • alcalose respiratória

Diagnóstico Exames Laboratoriais Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP) • Liberado pelos ventrículos em resposta a um estiramento do músculo cardíaco • Não específico • É útil na estratificação de gravidade de pacientes com TEP Troponina

Diagnóstico Eletrocardiograma (ECG) • Alterações variam de acordo com o grau de oclusão das artérias pulmonares • Normal em 53% dos pacientes • Padrão tradicional S 1 Q 3 T 3 é raro Padrão S 1 Q 3 T 3

Diagnóstico Eletrocardiograma (ECG) • Anormalidades inespecíficas • Taquicardia sinusal • Inversões onda T V 1 -V 4, DIII e a. VF, • Fibrilação atrial • Extrassistolia atrial ou ventricular • Bloqueio de ramo direito

Diagnóstico Exames de Imagem Radiografia de tórax • Dissociação clínico-radiológica • Presença de sinais clássicos de TEP

Diagnóstico Exames de Imagem Radiografia de tórax • Alterações inespecíficas • Cardiomegalia • Atelectasia • Derrame pleural • Infiltrados no parênquima

Diagnóstico Exames de Imagem Radiografia de tórax • Sinal de Westermark • Dilatação proximal de um vaso embolizado • Oligoemia focal

Diagnóstico Exames de Imagem Radiografia de tórax • Corcova de Hampton (infarto pulmonar) • Infiltrado em forma de cunha

Diagnóstico Exames de Imagem Radiografia de tórax • Sinal de Palla • Artéria pulmonar direita dilatada

Diagnóstico Exames de Imagem Angiotomografia de tórax (angio-TC) • Exame padrão-ouro • Se angio-TC negativa: pesquisar outras causas • Doenças pulmonares associadas ou que simulam TEP

Diagnóstico Angiotomografia de tórax (angio-TC)

Diagnóstico Ecocardiograma Normal em aproximadamente metade dos pacientes • Sinais típicos de sobrecarga aguda de VD: • Dilatação da cavidade com paredes finas • Hipocinesia • Regurgitação tricúspide / Hipertensão pulmonar • Parede baso-lateral disfuncionante e ápice contrai normalmente (Sinal de Mcconnell) • Trombo no VD

Diagnóstico Exames de Imagem Ultrassonografia de membros inferiores • Suspeita clínica de TEP • 50% sem evidência de TVP

Diagnóstico Exames de Imagem Cintilografia pulmonar ventilação/perfusão (V/Q) • Defeitos na perfusão não associados a defeitos na ventilação • Indicações gerais: • Anafilaxia ao contraste iodado • Gestação • Insuficiência renal

Diagnóstico Exames de Imagem Cintilografia pulmonar ventilação/perfusão (V/Q) • Etapa de ventilação do exame • Inalação de gás contendo radionuclídeos • Etapa de perfusão • Tecnécio-99 m com albumina radiomarcada via intravenosa • Distribuição na circulação arterial pulmonar

Diagnóstico Exames de Imagem Angiorressonância magnética (angio-RM) • Contraindicação do uso do contraste iodado • Menor sensibilidade e acessibilidade

TEP-EXAMES COMPLEMENTARES Arteriografia pulmonar • Invasivo • Indicações: • Exames inconclusivos pelos métodos não invasivos • Instabilidade hemodinâmica e contra-indicação de trombolíticos • Complicações: PCR, insuficiência respiratória aguda, IRA e hemodiálise, hematoma local

Diagnósticos Diferenciais de TEP SCA Dissecção de aorta torácica Tamponamento cardíaco Pericardite aguda Insuficiência cardíaca congestiva descompensada Pneumomediastino e Pneumotórax Asma aguda / Exacerbação de DPOC Pneumonias Tuberculose pleuropulmonar Tumores torácicos Fratura de arcos costais / Costocondrites Neuralgia intercostal Ansiedade

Obrigada