DIAGNSTICO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES Y SUS COMPLICACIONES

DIAGNÓSTICO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES Y SUS COMPLICACIONES EN LA TCMC SERVICICIO DE RADIODIAGNÓSTICO Silvia Sánchez Campos Elena Reimunde Seoane Laura López González Luis Martínez Blanco Leticia González Pastrana José Ignacio Quintana González

Objetivos: Utilidad de la TC multicorte en la identificación de hernias abdominales y sus complicaciones en pacientes con clínica de abdomen agudo.

Material y método: • Realizamos un estudio retrospectivo revisando • • • las historias clínicas de 19 pacientes diagnosticados de hernia abdominal por TC multicorte. A todos ellos se les realizó previamente una radigrafía de abdomen simple y en tres casos se hizo previamente una ecografía. La TC multicorte se realizó en un equipo de 16 detectores y se realizaron reconstrucciones multiplanares. Se realizaron cortes de 5 mm de grosor y en la mayoría reconstrucciones de 2 mm. En 14 de los casos se administró contraste intravenoso y en 5 contraste oral.

Resultados: • De las 19 hernias • 14 fueron de pared v 7 idiopáticas, estando 3 incarceradas y 2 estranguladas. v 7 incisionales, estando 4 incarceradas y 1 estrangulada. • 2 fueron postraumáticas v Una por traumatismo cerrado con incarceración. v Una por traumatismo abierto. • 3 fueron diafragmáticas v Una incarcerada, otra un vólvulo parcial de estómago y otra producía gran compromiso respiratorio.

Hernias de pared idiopáticas: AP CLÍNICA PROTOCOLO TIPO Diagnóstico en TC quirúrgico CASO 1 ♀ 70 a No Bulto doloroso de horas de evolución Sin contraste Cortes de 2 mm Hernia de Spiegel Epiplon incarcerado Hernia Spiegel estrangulada CASO 2 ♀ 76 a Eventración Dolor en la zona de eventración Sin contraste Cortes de 2 mm Línea media paraumbilical Incarceración y de necrosis del epíplon Eventración incarcerada CASO 3 ♀ 81 a Eventración Dolor abdominal Contraste oral e iv Cortes de 5 mm Hernia umbilical Signos de necrosis Eventración estrangulada CASO 4 ♀ 75 a No Obstrucción intestinal Contraste iv Cortes de 2 mm Inguinal derecha. Hernia inguinal derecha con obstrucción intestinal Hernia incarcerada con obstrucción intestinal CASO 5 ♀ 86 a No Dolor y obstrucción Contraste oral e iv Cortes de 2 mm Hernia inguinal Obstrucción intestinal por hernia inguinal Obstrucción intestinal por hernia incarcerada CASO 6 ♂ 85 a No Dolor y vómitos, sospecha de isquemia Contraste iv Cortes de 2 mm Hernia inguinal sin obstrucción No cirugía Mejora con la reducción CASO 7 ♀ 47 a Tumoración uterina Dolor inguinal Contraste oral e iv Cortes de 2 mm Hernia inguinal que llega a los labios mayores No

Hernias de pared idiopáticas: • Una hernia ventral se produce cuando la línea alba está interrumpida, puede suceder a nivel del ombligo o por encima (epigástricas) o por debajo del mismo (hipogástricas). CASO 2: hernia ventral hipogástrica, el contenido sale entre los músculos rectos del abdomen (flechas amarillas). Se observa aumento de la atenuación de la grasa y dos burbujas de gas (elipse) como signos indirectos de estrangulación con necrosis del epiplon. CASO 3: hernia umbilical. Las asas que contiene la hernia están edematosas y con una pequeña cantidad de líquido entre ellas, puede ser un signo indirecto de estrangulación. En la cirugía se vio que el asa estaba isquémica y perforada.

Hernias de pared idiopáticas: • La hernia de Spiegel aparece por una debilidad de la aponeurosis del oblicuo interno y transverso. Vemos la salida entre el músculo recto y el oblicuo del abdomen. CASO 1: H de Spiegel incarcerada: Paciente que nota un bulto doloroso. Se observa que el contenido sale entre el músculo recto y los oblicuos; discreto aumento de atenuación de la grasa herniada (flecha), esto puede ser un signo indirecto de incarceración.

• Las hernias • • inguinales son las Hernias de pared idiopáticas: hernias de pared abdominal más CASO 7: proyección coronal. Hernia frecuentes. con líquido a través del Las indirectas se conducto inguinal, llega a la zona de introducen en el los labios mayores (flecha) conducto inguinal y pueden llegar al escroto o a los labios mayores. CASO 5: Hernia Son laterales a los inguinal (fecha amarilla) que vasos epigástricos provoca obstrucción intestinal. Las asas inferiores. post-obstrucción son de calibre normal (fecha azul)

Hernias incisionales: AP CLÍNICA PROTOCOLO TIPO Diagnóstico en TC Diagnóstico Quirúrgico CASO 8 ♀ 71 a Histerectomía 5 días antes Íleo Contrastes oral e iv Cortes de 5 mm Incisional por el agujero del drenaje Asa de intestino delgado incarcerada CASO 9 ♂ 60 a Cistectomía y briker 10 días antes Íleo y clínica infecciosa Contraste iv Cortes de 2 mm Hernia inguinal Hernia estrangulada con absceso Hernia con íleon estrangulado y perforado CASO 10 ♂ 60 a Colecistectomía 10 días antes Suboclusión Contraste iv Cortes de 2 mm Hernia en herida quirúrgica Obstrucción de i delgado por hernia Hernia incarcerada con obstrucción intestinal CASO 11 ♂ 81 a Colecistectomía laparoscópica Suboclusión Contraste iv Cortes de 5 mm Hernia en herida quirúrgica Hernia de grasa Hernia con grasa incarcerada CASO 12 ♀ 60 a Qx por diverticulitis Bulto y dolor Contrastes oral e iv Cortes de 2 mm Hernia de Spiegel Hernia con grasa incarcerada CASO 13 ♂ 57 a Qx por hipernefroma Bulto Contrastes oral e iv Cortes de 5 mm Hernia lumbar e ingunal con vejiga Hernia con intestino delgado No CASO 14 ♂ 70 a Qx por hipernefroma Íleo Sin contraste Cortes de 2 mm Hernia lumbar y neoplasia de ciego

• Son una complicación • • • Hernias incisionales: quirúrgica frecuente. Son más frecuentes CASO 8: tras una cuando la incisión es histerectomía, salida de un asa vertical. de delgado (flecha) a través del agujero por el Suelen aparecer en que pasa el drenaje. El asa de los primeros meses i delgado estaba incarcerada y tras la cirugía. discretamente dilatada. Son factores de riesgo la edad elevada, obesidad o la CASO 13: Hernia lumbar tras infección de la herida nefrectomía (flecha) quirúrgica.

Hernias postraumáticas: AP CLÍNICA PROTOCOLO TIPO Diagnóstico en TC Quirúrgico CASO 18 ♂ 66 a Traumatismo cerrado hace unas horas Dolor y bulto Sin contraste Cortes de 5 mm Flanco izquierdo Hernia con grasa incarcerada CASO 19 ♂ 16 a Accidente de tráfico Herida abierta en flanco izquierdo Contraste iv Cortes de 5 mm Evisceración por herida abierta Evisceración de intestino delgado por herida abierta

Hernias postraumáticas: CASO 18: Accidente casual, se golpea en el flanco izquierdo con un palo, unas horas después nota un bulto. Se observa un defecto de la pared (flecha) y salida de grasa. CASO 17: Accidente de tráfico, herida abierta con evisceración de asa de delgado y líquido libre subhepático.

Hernias diafragmáticas: AP CLÍNICA PROTOCOLO TIPO Diagnóstico en TC Quirúrgico CASO 15 ♂ 50 a Traumatismo antiguo Disnea Sospecha de derrame pleural Sin contraste Cortes de 2 mm diafragmática Hernia con colon Signos de sufrimiento vascular Hernia con colon estrangulada CASO 16 ♀ 45 a No Dolor epigástrico, torácico y disnmea. Se pide el estudio para descartar TEP. Contraste iv Cortes de 2 mm deslizante y paraesofágica Hernia de hiato con estómago parcialmente volvulado CASO 17 ♂ 18 a Hernia de Morgagni Compromiso Contraste iv respiratorio. Se Cortes de 2 mm pide el estudio para descartar TEP. Hernia de Morgagni Cirugía diferida

Hernias diafragmáticas: • Las hernias • diafragmáticas pueden ser hiatales, paraesofágicas, anteromediales o de Morgagni, posterolaterales o de Bochdalek y traumáticas. Pueden dar síntomas como epigastralgia, dolor torácico, disnea, etc CASO 15: Hernia diafragmática posttraumática antigua izquierda (localización más frecuente). El paciente presentaba disnea y en la TC se observaba herniación del colon (flecha azul) a través de un defecto del diafragma (flechas amarillas) y signos de sufrimiento vascular. CASO 15: Hernia de hiato y paraesofágica por la que se introduce el estómago. El paciente presenta dolor y disnea y se hace un protocolo de TEP. En los cortes coronales de TC se observa que el estómago (flechas) está parcialmente lobulado.

Complicaciones de las hernias: • Incarceración: • La hernia no se puede reducir. El diagnóstico nos lo da la exploración. En la TC podemos ver signos indirectos como líquido en el saco herniario, engrosamiento de la pared del asa o dilatación del asa proximal. CASO 11: Paciente que tras colecistectomía laparoscópica tiene signos de suboclusión con vómitos y distensión abdominal. Se observa salida de grasa a través de un defecto de la pared (flecha amarilla) arrastrando un asa (flecha azul) que está estenosada y provocando dilatación de las asas proximales.

Complicaciones de las hernias: • Estrangulación: • Hay un compromiso vascular con isquemia. En la TC podemos ver que la pared del asa está engrosada con hiper o hipoatenuación de la misma, aumento de atenuación de la grasa, ascitis y aire o líquido libre en el saco herniario. CASO 9: Paciente intervenido 10 días antes por una neoplasia de vejiga relizando una cistectomía con Bricker. Observamos en el corte coronal que el asa que se hernia corresponde al asa ileal del Bricker (la flecha azul señala la sutura). En el saco herniario hay gas y líquido libre (flecha amarilla) signos indirectos de estrangulación

Complicaciones de las hernias: • Obstrucción: • Las hernias constituyen una frecuente causa de obstrucción intestinal. • Es raro que la obstrucción se produzca en el colon. • Con las reconstrucciones multiplanares podemos ver el punto de transición en la hernia con dilatación del asa de intestino delgado proximal y el asa distal de calibre normal. CASO 10: Paciente con clínica de suboclusión. Se le había realizado una colecistectomía 10 días antes. Vemos una pequeña hernia en la zona de la herida quirúrgica(flecha amarilla) que provoca obstrucción de intestino delgado.

Conclusiones: • La TC nos permite hacer reconstrucciones de menor • • • grosor con la misma radiación y sus reconstrucciones multiplanares son fundamentales para el estudio de la pared abdominal, ver el origen de la hernia, su contenido y los signos de sospecha de complicación. Las principales complicaciones que encontramos fueron la incarceración con obstrucción intestinal y la estrangulación con necrosis intestinal. Además la TC nos ayuda a diferenciar las hernias de otras masas abdominales como los hematomas de pared, abscesos en pared postcirugía, tumores… Consideramos útil administrar contraste intravenoso para estudiar correctamente la pared intestinal sin considerar necesario la utilización del contraste oral.

Bibliografía: • Diego A. Aguirre, MD; Agnes C. Santosa, MD; Giovanna • • • Casola, MD; Claude B. Sirlin, MD. Abdominal Vall hernias: imaging Features, complications and diagnostic pitfalls at Multi- detector CT. Radio. Graphics 2005; 25: 1501 -1520. Golladay E, Mc. Crudden KW. Abdominal hernias. e. Medicine; May 2007. Diego A. Aguirre, Giovanna Casola, Claude Sirlin. Abdominal wall hernias: MDCT findings. AJR 2004; 183: 681 -690. Eisemberg. Radiología gastrointestinal. Marban. 3 ed 1997; 161 -180.