Diagnostyka taczek Terminem taczka okrelamy te zabarwienie skry

Diagnostyka żółtaczek

Ø Terminem żółtaczka określamy żółte zabarwienie skóry, błon śluzowych i twardówek oczu, związane ze wzrostem zwartości barwników żółciowych we krwi. Ø Warunkiem powstania żółtaczki jest wzrost stężenia bilirubiny w surowicy. Ø Prawidłowy poziom bilirubiny w surowicy krwi waha się od 0, 3 -1, 0 mg/d. L, z czego blisko 90% to bilirubina związana.

Bilirubina powstaje w układzie siateczkowo-śródbłonkowym wątroby, śledziony i szpiku kostnego jako produkt katabolizmu: Ø hemoglobiny ze starzejących się erytrocytów 80 -85% Ø związków zawierajacych inne połączenia hemowe /mioglobina, cytochromy głównie c. P-450, inne enzymy zawierające hem/ Ø hemoglobiny pochodzącej z nieefektywnej erytropoezy/dojrzewające erytrocyty/

Szpik kostny rozpad krwinek czerwonych nieefektywna erytropoeza 80 -85% Wątroba Hemoglobina Globina przemiana hemu i jej produktów Hem Oksygenaza hemowa Biliwerdyna Reduktaza biliwerdyny Bilirubina Transferaza glukuronidu wątroba Glukuronid bilirubiny Urobilinogen jelito Wydalanie do kału bilirubiny -UDPG 15 -20% USŚ

Wątroba odgrywa kluczową rolę w metabolizmie blilirubiny. Wyróżniamy trzy etapy wątrobowego metabolizmu bilirubiny: Ø wychwyt bilirubiny Ø procesy sprzęgania z kwasem glukuronowym i siarkowym Ø wydalanie sprzężonej bilirubiny do żółci

Podział żółtaczek Ø Żółtaczki przedwątrobowe, czyli hemolityczne Ø Żółtaczki wewnątrzwątrobowe, czyli miąższowe będące następstwem uszkodzenia komórki wątrobowej Ø Żółtaczki pozawątrobowe, czyli mechaniczne będące następstwem utrudnienia lub uniemożliwienia odpływu żółci z dróg żółciowych

Żółtaczka hemolityczna Ø Anomalie budowy erytrocytów - defekty błonowe /sferocytoza/, enzymopatie, hemoglobinopatie, talasemie Ø Pozakrwinkowe przyczyny hemolizy - immunologiczne /auto-, izoprzeciwciała/ chemiczne /zatrucie Pb, Cu, leki/ mechaniczne /protezy zastawkowe/ zakażenia /posocznice bakteryjne/ hipersplenizm, zaburzenia metaboliczne /mocznica/

Rozpoznanie Ø wywiad rodzinny, leki, związki chemiczne Ø osłabienie, gorsza tolerancja wysiłku fizycznego Ø prawidłowe zabarwienie moczu, ciemne stolce, słomkowożółte zabarwienie skóry Ø przewaga bilirubiny pośredniej /niezwiązanej/ Ø tachykardia, hipersplenizm Ø niedokrwistość, retikulocytoza Ø wyrażny wzrost LDH, nieznaczny wzrost aminotransferaz Ø brak serologicznych markerów zakażeń wirusowych

Żółtaczka miąższowa Ø Infekcyjna - wirusowe: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, CMV, EBV - bakteryjne: choroba Weila -Leptospira icterohaemorrhagica, cholangiohepatitis -Enterobacteriacae, Enterococci, Bacteroides, Clostridium sp. , posocznica Ø Toksyczna - Alkohol leki- cytostatyki, paracetamol, statyny, hormony płciowe związki chemiczne- czterochlorek węgla grzyby- muchomor sromotnikowy- Amannita phalloides

Ø Metaboliczna - choroba Wilsona- zaburzenia gospodarki Cu - hemochromatoza- zaburzenia gospodarki Fe - niedobór alfa-1 antytrypsyny Ø Autoimmunologiczna /AIH/ - AIH typu I, IIa, IIb, III - marskość żółciowa pierwotna /PBC/ - podostre stwardniające zapalenie dróg żółciowych /PSC/

Rozpoznanie Ø wywiad - zabiegi operacyjne, przetoczenia krwi, narkotyki iv. , alkohol, leki, związki chemiczne Ø ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca Ø objawy skórne / pajączki naczyniowe, rumień dłoniowy, skaza małopłytkowa/ Ø powiększenie wątroby i śledziony Ø przewaga bilirubiny bezpośredniej /związanej/ Ø znaczny wzrost poziomu aminotransferaz ALAT, ASPAT, w surowicy krwi, mniej wyraźny FA, GGTP Ø leukopenia i trombocytopenia /hipersplenizm/ Ø spadek albumin, wzrost gammaglobulin

Ø obecność serologicznych markerów zakażenia HAV, HBV, HCV, HDV, CMV, EBV Ø obecne autoprzeciwciała ANA, AMA, ANCA, LKM, SLA Ø zmniejszenie poziomu ceruloplazminy, wysokie stężenie miedzi, widoczny w rogówce oka pierścień Kaysera. Fleischera, obecność mutacji genu ATP 7 B na chromosomie 13 Ø obecność mutacji genu HFE (H 63 D, C 282 Y). Ø wzrost urobilinogenu w moczu, bilirubinuria Ø USG

Żółtaczka mechaniczna Ø zamknięcie światła dróg żółciowych od wewnątrz - kamica żółciowa, zwężenia pooperacyjne, pozapalne, pierwotne nowotwory przewodu żółciowego wspólnego, rak brodawki Vatera, pasożyty -glista ludzka, skurcz czynnościowy mm. gładkich dróg żółciowych Ø ucisk dróg żółciowych od zewnątrz - rak głowy trzustki, zapalny obrzęk głowy trzustki, - powiększone węzły chłonne wnęki wątroby /rak żołądka, trzustki, pęcherzyka żółciowego, jelita grubego/

Rozpoznanie Ø wywiad - objawy kolki żółciowej, świąd skóry, zmniejszenie masy ciała Ø ciemne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca Ø powiększenie pęcherzyka żółciowego, objaw Courvoisiera, objaw Chełmońskiego, wątroba powiększona, twarda, o nierównym brzegu Ø przewaga bilirubiny bezpośredniej / związanej / Ø znaczny wzrost GGTP, FA, niewielki ALAT, ASPAT Ø leukocytoza, wzrost OB, niedokrwistość Ø brak serologicznych markerów zakażenia wzw

Ø USG jamy brzusznej - obecność poszerzonych dróg żółciowych Ø CT Ø Cholangio. NMR Ø ERCP - endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna Ø PTC - cholangiografia przezskórna Ø Laparoskopia Ø Laparotomia

Cholestaza wewnątrzwątrobowa Ø uszkodzenie bieguna żółciowego hepatocytów oraz zaburzonego transportu żółci w kanalikach żółciowych - wirusowe zapalenie wątroby - cholestaza polekowa (promazyna, tyreostatyki, pochodne, preparaty złota, hormony płciowe) - cholestaza ciężarnych - PBC Ø dominuje świąd skóry Ø biochemiczne wskaźniki cholestazy Ø USG- brak poszerzenia dróg żółciowych ajmalina i jej

Żółtaczki uwarunkowane wrodzonymi defektami enzymatycznymi hepatocytów Ø Zespół Gilberta (icterus iuvenilis Meulengrachta) - zaburzenia sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym niedobór transferazy UDPG - rodzinny charakter, przewaga bilirubiny pośredniej, prawidłowe poziomy enzymów wątrobowych, brak cech hemolizy, stężenie bilirubiny rzadko przekracza 5 mg/dl Ø Zespół Crigler-Najjara - defekt przemiany bilirubiny związany z niedoborem transferazy UDPG - typ I-dzieci umierają w pierwszych 2 latach życia - typ II-prawidłowe poziomy enzymów, <20 mg/dl bilirubiny, - przewaga bilirubiny pośredniej

Ø Zespół Dubina-Johnsona - zaburzenie wydzielania związanej bilirubiny na biegunie hepatocytów - charakter rodzinny, przewaga bilirubiny bezpośredniej, bilinubinuria, obecność w hepatocytach barwnika melaninopodobnego, bez dolegliwości subiektywnych żółciowym Ø Zespół Rotora - odmiana zespołu Dubina-Johnsona, nieobecność złogów barwnika w hepatocytach Ø Żółtaczka fizjologiczna noworodków - niedojrzałość enzymatyczna ergastoplazmy hepatocytów -niedobór transferazy UDPG

Przewaga bilirubiny niezwiązanej Ø Zwiększona produkcja - Hemoliza wewnątrz- i zewnątrznaczyniowa - Nieefektywna erytropoeza Ø Zaburzenia wychwytu przez hepatocyty - Posocznica, leki, długotrwały głód, nadczynność tarczycy Ø Zaburzenia sprzęgania bilirubiny - Zespół Gilberta, Crigler-Najjara, żółtaczka noworodków

Przewaga bilirubiny związanej Poziom aminotransferaz Podwyższony Uszkodzenie miąższu wątroby; dominuje wzrost aminotransferaz WZW, alkohol, leki, związki chemiczne Prawidłowy Podejrzenie przeszkody Sepsa, Zesp. Dubin-Johnson, wewnątrz- lub zewnątrz. Zesp. Rotora wątrobowej, wzrost FA, GGTP USG lub CT jamy brzusznej Markery serologiczne obecne nieobecne Poszerzenie przewodów żółciowych Prawidłowe Biopsja wątroby, leczenie przeciwwirusowe USG, CT jamy brzusznej, biopsja Drenaż dróg żółciowych, zabieg operacyjny ERCP Nieprawidłowe Prawidłowe Biopsja zmiany Cholestatyczne zapalenie wątroby (PBC, PSC polekowe)

OPIS PRZYPADKU

Chory lat 79, zgłosił się do IP z powodu: Ø zażółcenia skóry i twardówek oczu, oddawania ciemnego moczu i odbarwienia stolca, Ø zażółcenie, wg słów pacjenta narasta od kilku dni, innych dolegliwości nie podaje Ø przed ok. tygodniem krótkotrwała biegunka (2 -3 dni) z pobolewaniem brzucha, Z wywiadu zebranego od pacjenta- dotychczas zdrowy, bez chorób współistniejących; pobyty w szpitalu, zabiegi operacyjne neguje. Leków przewlekle nie przyjmuje, alkoholu nie spożywa. Przed ponad 20 laty żółtaczka? , brak dokumentacji medycznej

Chory przyjęty do oddziału w stanie dobrym, bez dolegliwości, z odchyleń w badaniu przedmiotowym obecne: Ø intensywne zażółcenie skóry i twardówek oczu, Ø powiększona wątroba, wystająca 2 cm poniżej łuku żebrowego, miękka, bolesna przy badaniu, Ø dodatni objaw Chełmońskiego W wykonanych badaniach laboratoryjnych: Bilirubina całk-21, 01 mg/dl, bilir. bezp. -18, 4 mg/dl, ALT-329 U/l, AST-302 U/l, GGT-1167 U/l, ALP-1713 U/l, CRP-86, 25 mg/dl, Lipaza-12 U/l, Hbs. Ag (-), Anty-HBc. Total (+), anty-HCV (-) WBC-8700/µl

W USG j. brzusznej: wyraźnie poszerzone drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe, poszerzony do 16 mm PŻW, pęcherzyk żółciowy duży, z obecną w świetle zagęszczoną żółcią oraz licznymi złogami Rozpoznanie: Zapalenie pęcherzyka żółciowego. Żółtaczka mechaniczna. Chory przesłany do oddziału chirurgicznego celem dalszego leczenia.