Diagnostyka nietrzymania moczu u kobiet Magdalena Bro II

Diagnostyka nietrzymania moczu u kobiet Magdalena Broś II Katedra i Klinika Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej w Warszawie

nietrzymanie moczu definicja Stan mimowolnego wyciekania moczu, który może być obiektywnie stwierdzony i stanowi problem socjologiczny lub higieniczny

nietrzymanie moczu częstość występowania

układ moczowy nerka lewa nerka górne drogi moczowe moczowód dolne drogi moczowe pęcherz moczowy cewka moczowa

pęcherz moczowy mięśniówka pęcherza moczowego pęcherz moczowy cewka szyja pęcherza mięśnie zwieracze mięśnie dna miednicy m. wypieracz moczu § m. zwieracz cewki wewnętrzny § m. zwieracz cewki zewnętrzny § statyka pęcherza moczowego (powięź, mm. krocza) §

unerwienie mięśnia wypiercza pęcherza moczowego § § układ przywspółczulny(+) acetylocholina receptor muskarynowy układ współczulny (-)

unerwienie zwieracza cewki moczowej zwieracz wewnętrzny § układ współczulny § noradrenalina § rec. alfa 1(+) rec. beta 2 (-) zwieracz zewnętrzny § somatyczne § acetylocholina § rec. nikotynowy

mechanizm zwieraczowy cewki Ø mm. gładkie cewki moczowej Ø mm. poprzecznie prążkowane okołocewkowe Ø śluzówka Ø kolagen Ø naczynia krwionośne nerka moczowód pęcherz utrzymuje większe ciśnienie w cewce moczowej niż ciśnienie w pęcherzu moczowy w trakcie spoczynku cewka

fizjologia mikcji OUN hamuje i inicjuje mikcję Ø Ø Ø wypełnianie pęcherza + rozkurcz wypieracza V= 300 -600 ml moczu uczucie parcia + toaleta skurcz wypieracza + rozkurcz zwieracza mikcja ukł. współczulny alfa-adrenergiczne włnókna skurcz zwieracza wewnętrznego nerw podbrzuszny wypieracz zwieracz ukł. przywspółczulny cholinergiczne włókna skurcz wypieracza nerw miedniczny somatyczne włókna skurcz i rozkurcz zwieracza zewnętrznego nerw sromowy prawidłowa mikcja ma miejsce gdy skurczowi wypieracza towarzyszy rozkurcz zwieracza

rodzaje nietrzymania moczu Ø WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE Ø NIETRZYMANIE Z PARCIA Ø Z PRZEPEŁNIENIA Ø POZAZWIERACZOWE Ø PRZEMIJAJĄCE Ø MIESZANE

nietrzymanie moczu wysiłkowe Ø objawy : nietrzymanie moczu spowodowane wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego (śmiech, sport, kaszel, wysiłek fizyczny) Ø przyczyny zwieraczowe § niewydolność mechanizmu zwieraczowego (ISD) - blizny, zwłóknienia - urazowe, jatrogenne (chirurgia, radioterapia) - niedobór estrogenów (atroficzne zapalenie cewki) § nadmierna ruchomość cewki - uszkodzenie dna miednicy poporodowe - duży wysiłek fizyczny

WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU bez nietrzymania moczu wysiłkowe nietrzymanie moczu zewnętrzny zwieracz cewki moczowej nagły wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego

nietrzymanie moczu z parcia objawy: nietrzymanie moczu poprzedzone niepohamowanym, gwałtownym uczuciem parcia Ø przyczyna : nadaktywny wypieracz niekontrolowane skurcze wypieracza w fazie wypełniania Ø

NIETRZYMANIE MOCZU Z PARCIA ciśnienie pęcherzowe > ciśnienia cewkowego

przyczyny pęcherzowe nadaktywność wypieracza Ø niestabilność wypieracza § przeszkoda podpęcherzowa § kamienie, ciało obce, guz § zakażenie układu moczowego Ø hiperrefleksja wypieracza § choroby neurologiczne niska podatność ściany pęcherza

nietrzymanie moczu z przepełnienia pęcherza przeszkoda w odpływie § obniżenie, wypadnięcie narządu rodnego § zwężenie szyi pęchęrza, cewki moczowej osłabiona kurczliwość § neurogenne

nietrzymanie pozazwieraczowe § § § przetoki ektopowe ujście moczowodu uchyłek cewki, zaciekanie do pochwy

przemijające nietrzymanie moczu odwracalne przyczyny „DIAPPERS” D delirium Ø I infection Ø A atrophic vaginitis Ø P pharmaceuticals Ø P psychologic problems Ø E excess urine output Ø R restricted mobility Ø S stool impaction Ø Resnick 1996

DIAGNOSTYKA badania podstawowe § § § wywiad badanie fizykalne dzienniczek mikcyjny PVR badanie ogólne moczu + posiew (BUN, kreatynina, glukoza, wapń)

DIAGNOSTYKA badania specjalistyczne badania urodynamiczne § cystoureteroskopia § badania obrazujące : USG cystografia urografia §

WYWIADY ? częstość oddawanego moczu i jaka objętość Ø ? mimowolne oddawanie moczu- ile razy w ciągu dnia, jaka objętość Ø ? w trakcie kaszlu, wysiłku fizycznego Ø ? po wyjściu na zimne powietrze, w trakcie otwierania drzwi do domu, w drodze do toalety Ø ? naglące parcie Ø ? moczenie nocne, stały wyciek moczu Ø ? stosowanie wkładek higienicznych - ile Ø ? poliuria, polidypsja, objawy dyzuryczne, nokturia Ø

Szpital Kliniczny im. Księżnej Anny Mazowieckiej w Warszawie, ul. Karowa 2 WYWIAD DOTYCZĄCY NIETRZYMANIA Data. . . . imię i nazwisko pacjentki. . . . wiek. . . zawód wykonywany. . . . . wzrost. . . masa ciała. . . . . Wywiad dotyczący nietrzymania moczu jak długo występują objawy (lata, miesiące). . . . ile razy w ciągu dnia oddaje pani mocz. . . . ile razy w ciągu dnia występuje mimowolne oddawanie moczu. . ile wkładek zużywa Pani w ciągu dnia. . . czy występuje wysiłkowe nietrzymanie moczu tak � nie � czy występuje nietrzymanie moczu z parcia tak � nie � czy występuje uczucie naglącego parcia tak � nie � czy występuje stały wyciek moczu tak � nie � czy występuje kroplowanie po zakończeniu mikcji tak � nie � czy zmuszona jest pani w ciągu nocy wstawać, aby oddać mocz tak � ile razy / noc. . . . czy występuje moczenie nocne tak � nie � czy występowało moczenie nocne w dzieciństwie tak � nie � czy występowało gubienie moczu w ciąży tak � nie � poprzednie leczenie: tak � nie �. . . . . inne objawy : dyzuryczne tak � nie � krwinkomocz tak � nie wywiad ginekologiczno – położniczy liczba ciąż. . . porodów. . . poronień. . . Rok porodu Sposób porodu masa / wzrost dziecka data ostatniej miesiączki. . . stosowana terapia hormonalna. . . . jak długo. . . . . operacje ginekologiczne. . . cytologia. . . . . wywiad ogólnolekarski cukrzyca tak � nie �jak długo. . . . leczenie. . . . . schorzenia neurologiczne tak � nie � nadciśnienie tętnicze tak � nie � choroba wieńcowa serca tak � nie � choroby nerek tak � nie � choroby układu oddechowego tak � nie � jaskra tak � nie � choroby tarczycy tak � nie � operacje tak � nie � stosowane leki. . . . 9) palenie tytoniu tak � nie �. . . . . � MOCZU

dzienniczek mikcyjny Ø częstość/objętość oddanego moczu Ø ilość nietrzymań moczu Ø sytuacje towarzyszące Ø przyjęte płyny, jakie Ø ilość zużytych wkładek Ø leki Ø obserwacje 1 -7 dni

Dzienniczek mikcyjny ILOŚĆ dzienniczek mikcyjny pozwala lekarzowi ocenić moje dzienne wydalanie moczu CZAS OBJETOŚĆ PON. WTOREK ŚRODA CZWARTEK PIĄTEK SOBOTA Date : ……………. Name : …………….

Szpital Kliniczny im. Księżnej Anny Mazowieckiej w Warszawie, ul. Karowa 2 DZIENNICZEK MIKCYJNY Imię i nazwisko : godzina mikcji objętość moczu leki data : przyjęte płyny– jakie, ile? ØIlość zużytych wkładek w ciągu dnia : mimowoln e oddanie moczu z czym związane ?

BADANIE FIZYKALNE Ø ogólnolekarskie Ø ginekologiczne Ø neurologiczne

BADANIE FIZYKALNE ginekologiczne Ø Descensus / prolapsus Ø atrofia pochwy Ø Q-tip test Ø stress test – pozycja ginekologiczna, stojąca Ø test Bonney’a

BADANIE FIYKALNE neurologiczne Ø czucie okolicy ano-genitalnej Ø odruch odbytniczy Ø odruchy i czucie kończyn dolnych

BADANIA LABORATORYJNE Ø mocz l l badanie ogólne posiew Ø surowica krwi l l kreatynina glukoza

PVR objętość zalegająca Ø norma < 50 ml Ø pomiar : USG, cewnikowanie, Ø PVR >100 ml: utrudniony odpływ kurczliwość wypieracza

Test pad test podpaskowy Ø Test podpaskowy Ø czas trwania : 1 godzina Ø ciężar podpaski +>2 gramy Ø obiektywne potwierdzenie nietrzymania moczu Ø modyfikacja : test w domu, 24 -48 h.

Badania specjalistyyczne URODYNAMIKA Ø cystometria Ø uroflowmetria Ø profilometria spoczynkowa i wysiłkowa Ø EMG

URODYNAMIKA po co w nietrzymaniu moczu? § § § § § obiektywne potwierdzenie n. m. różnicowanie przyczyny ? niestabilność wypieracza ? obniżenie ? ISD rodzaj leczenia zachowawcze operacyjne rodzaj operacji

URODYNAMIKA przygotowanie pacjenta dotychczasowa dokumentacja § aktualne bad. ogólne moczu + posiew § dzienniczek mikcyjny § pacjent zgłasza się z wypełnionym pęcherzem §

UROFLOWMETRIA Chciałabym Być sama ! Vura Qura Urodynamic Equipment Recording Flow Transducer

UROFLOWMETRIA Vura ml czas do 100 ml 100 Voided Volume (Qmax) Maximum Flow Rate maksymalne tempo przepływu Voided Volume (Qave) Average Flow Rate Voided Volume / Flow Time sredni przepływ Qura ml/s (TQmax) Time to Max. Flow czas do max. przepływu Time s Flow Time Voiding Time

URODYNAMIKA Ø Ù Ù Cystometria czucie pojemność podatność ścian ? nadaktywność wypieracza

CYSTOMETRIA WODNA jestem rozluźniony podczas badania! Pabd Pves napełnianie pęcherza cewniki Pabd przetworniki ciśnienia Vinfus pomiar ciśnienia w pęcherzu podczas trakcie napełniania Pump pod kontrolą Pves ciśnienia w jamie brzusznej

CYSTOMETRIA

Vasalva Leak Point Pressure = VLPP Pves Pęcherz wypełniony do v=200 ml a ja wykonuję parcie! Pabd 60 80 100 120 Leak Qura 30° Rectum Bladder pomiar ciśnienia w rektum i pęcherzu oraz wypływania moczu z pęcherza przez uroflowmetr

Vasalva Leak Point Pressure VLPP Ø Ciśnienie mięśnia wypieracza przy którym występuje wyciek z cewki moczowej Ø różnicowanie przyczyn wysiłkowego nietrzymania moczu Ø < 60 cm H 20 ISD Ø > 90 cm H 20 nadmierna ruchomość cewki

LECZENIE wysiłkowe nietrzymanie moczu Ø operacyjne Ø metody zachowawcze Ø farmakologiczne

LECZENIE wysiłkowe nietrzymanie moczu metody zachowawcze § ćwiczenia mięśni dna miednicy (Kegla) § stożki dopochwowe § elektrostymulacja § biofeedback § redukcja masy ciała, czynników ryzyka

stożki dopochwowe ćwiczenia ze stożkami dopochwowymi czasami są b. efektywne od samych PME Ø zakładane są do pochwy tak jak tampony Ø pacjentka chodzi, ćwiczy z wkładkami Ø 15 minut , 2 x dziennie Ø

elektrostymulacje elektrostymulatory domowe Ø

Pessary zasady stosowania pesarów: krem estrogenowy jeśli jest taka potrzeba odpowiednie dopasowanie wizyty po 2 tygodniach, po 3 miesiącach, po 6, 12 miesiącach wyjmować na noc, przynajmniej 1 w tygodniu

LECZENIE wysiłkowe nietrzymanie moczu Ø Farmakologiczne estrogeny § agoniści rec. alfa 1 wzrost napięcia zwieracza wewnętrznego cewki wzrost oporu cewkowego FENYLOPROPALAMINA PSEUDOEFEDRYNA §

LECZENIE wysiłkowe nietrzymanie moczu Ø Operacyjne Ø cel : przywrócenie prawidłowych stosunków anatomicznych Ø sposób : uniesienie szyi pęcherza i cewki moczowej Ø nie ma , , złotej operacji’’

LECZENIE nadmierna ruchomość cewki Ø Operacyjne Ø plastyka przedniej ściany pochwy wraz z podszyciem cewki Ø załonowe podwieszenie szyi pęcherza (Burch) i pochwy (MMK) Ø przezpochwowe podwieszenie szyi pęcherza (Stamey, Pereyra) Ø podwieszanie z wykorzystaniem różnych materiałów (TVT, IVS)

LECZENIE niewydolności mechanizmu zwieraczowego Ø Operacyjne Ø sling - podwieszające, np. TVT Ø ostrzykiwanie szyi pęcherza Ø sztuczny zwieracz cewki moczowej

SZTUCZNY ZWIERACZ CEWKI

Tension-free vaginal tape TVT Zestaw do zakładania taśmy przezpochwowej Ø

Schemat TVT

Schemat TVT

LECZENIE NIETRZYMANIA Z PARCIA § § farmakologiczne leczenie zachowawcze terapia behawioralna ćwiczenia Kegla biofeedback

LECZENIE NIETRZYMANIA Z PARCIA Ø Farmakologiczne Ø cholinolityki blok. rec. M relaksacja wypieracza moczu PROPANTELINA TOLTERODYNA OXYBUTYNA Ø blokery kanałów wapniowych TERODYLINA Ø trójcykliczne antydepresanty IMIPRAMINA Ø miorelaksujące OXYBUTYNA Ø estrogeny

Chlorowodorek oksybutyniny 5 mg § Dawka 2 -3 x dziennie Przeciwwskazania : jaskra, nadczynność tarzycy, ch. n. s. , niedrożność jelit, colitis ulcerosa, atonia i niedrożność jelit, brak odlywu z pęcherza § Działania niepożądane : suchość w jamie ustnej, zaparcia, nieostre widzenie, etc. § DITROPAN, DRIPTANE §

Tolterodyna 2 mg, 1 mg § § § Dawka 2 x 1 tabl. Działanie b. selektywne na pęcherz moczowy Lek lepiej tolerowany przez pacjentki Drogie leczenie DETRUSITOL

dziękuję za uwagę