DIAGNOSTYKA KIY Iwona Rudnicka Klinika Dermatologii i Wenerologii

DIAGNOSTYKA KIŁY Iwona Rudnicka Klinika Dermatologii i Wenerologii WUM

ROZPOZNANIE KIŁY n wywiad n klinika n badania dodatkowe wykrywanie krętków bladych wykrywanie przeciwciał n CZAS !!!

n n Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010; MMWR 2010/vol. 59/No RR-12 www. cdc. gov 2014 European Guideline on the Management of Syphilis www. iusti. org

n USA n UE Wykrywanie krętków Ciemne pole widzenia PCR Immunofluorescencja bezpośrednia Badania przesiewowe o. Kardiolipinowe weryfikowane o. krętkowym o. Krętkowe TPHA, EIA, Ig. M EIA weryfikowane innym o. krętkowym Diagnostyka kiły o. Kardiolipinowe + o. krętkowe 1. o. Krętkowe TPHA, EIA, Ig. M EIA 2. o. Kardiolipinowe VDRL/RPR Kontrola po leczeniu o. Kardiolipinowe

METODY WYKRYWANIA KRĘTKÓW BLADYCH n n Badanie mikroskopowe w ciemnym polu widzenia ! ! ! Identyfikacja T. pallidum w utrwalonych preparatach wydzieliny ze zmian chorobowych przy pomocy monoklonalnych przeciwciał znakowanych fluoresceiną n Badanie PCR – pewne potwierdzenie obecności DNA T. pallidum n Metody histochemiczne (srebrzenie) n Badania immunohistochemiczne wykazujące obecność krętków w wycinkach ze zmian chorobowych n Metody w praktyce rzadko stosowane (kiła wrodzona i u HIV+)

WYKRYWANIE ŻYWYCH KRĘTKÓW BLADYCH n Bezpośrednie badanie mikroskopowe w ciemnym polu widzenia n Wydzielina ze zmian chorobowych w kile wczesnej n Poszukiwanie Treponema pallidum - ocena kształtu i sposobu poruszania się n Metoda najszybsza – w gabinecie lekarskim- przed otrzymaniem wyników badań laboratoryjnych n Jedyna metoda w kile surowiczoujemnej

WYKRYWANIE ŻYWYCH KRĘTKÓW BLADYCH !!!!! n n n Zmiany wtórnie nadkażone – preparat nie do oceny Brak krętków mimo kiłowej etiologii zmian – miejscowe i ogólne stosowanie leków Krętki saprofityczne w wydzielinie ze zmian w jamie ustnej i w okolicy odbytu

DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA KIŁY n n Wykrywanie przeciwciał w surowicy i płynie mózgowordzeniowym 2 typy odczynów w zależności od antygenu 1 odczyny kardiolipinowe 2 odczyny krętkowe odczyny jakościowe wynik: -, +/-, + odczyny ilościowe - bada się kolejne rozcieńczenia surowicy, płynu m-rdz - wynik wyrażony MIANEM tj. najwyższym rozcieńczeniem dającym dodatni wynik

ODCZYNY KARDIOLIPINOWE (niekrętkowe, nieswoiste, klasyczne) n Wykorzystuje się podobieństwo kardiolipiny z wyciągu serca wołowego do lipidów krętka n Łatwe i szybkie wykonanie n Niski koszt n Stosowane w badaniach przesiewowych n USR, VDRL (testy szkiełkowe), RPR (test kartonikowy) n ! ! ! Dodatnie i wątpliwe wyniki wymagają weryfikacji odczynami krętkowymi

USR - Unheated Serum Reagin test n Test JAKOŚCIOWY n Antygen kardiolipinowy + przeciwciała = kompleksy n Ocenia się stopień skłaczkowania n Wynik - , +/- , ++, ++++ n Inaktywacja dopełniacza chlorkiem choliny

VDRL Venereal Disease Research Laboratory n Badanie jakościowe i ilościowe n Inaktywacja dopełniacza przez podgrzanie surowicy 56 st C przez 30 min. n W metodzie jakościowej odczyt wyniku jak w USR n W metodzie ilościowej bada się kolejne rozcieńczenia surowicy 1: 2, 1: 4, 1: 8, 1: 16, 1: 32, 1: 64, 1: 128, 1: 256 n Wynik wyraża się największym rozcieńczeniem (mianem), w którym wystąpił odczyn flokulacyjny n Metoda ilościowa stosowana w diagnostyce i kontroli po leczeniu

RPR Rapid Plasma Reagin – card test n n Badanie jakościowe i ilościowe Antygen kardiolipinowy znakowany węglem aktywnym – kompleksy ag-ab tworzą widoczne gołym okiem strąty n Nie inaktywuje się dopełniacza n W metodzie ilościowej rozcieńczenia jak w VDRL

ODCZYNY KARDIOLIPINOWE WYNIKI NIESWOIŚCIE DODATNIE n Dodatnie wyniki bez związku z kiłą (testy krętkowe ujemne) n Efekt stosowania nieswoistego antygenu n W niskich mianach n Częściej dotyczą kobiet

ODCZYNY KARDIOLIPINOWE WYNIKI NIESWOIŚCIE DODATNIE Przewlekłe – powyżej 6 mies n Choroby autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty, zesp antyfosfolipidowy, zap tarczycy, niedokrwistość hemolityczna n n n Nowotwory Uszkodzenie wątroby Narkomania iv Wielokrotne transfuzje Po 70 roku życia (ok. 10%) Ostre – do 6 mies n n n Ciąża Choroby bakteryjne: tbc, pneumokokowe zap płuc, zap wsierdzia, płonica, trąd Choroby wirusowe: ospa wietrzna, zap wątroby, odra, mononukleoza zakaźna, wczesny okres zak HIV Zawał serca Po szczepieniach U osób odwodnionych (podeszły wiek, narkomani)

ODCZYNY KARDIOLIPINOWE WYNIKI FAŁSZYWIE UJEMNE n n n Bardzo rzadko Pacjenci HIV(+) ujemne mogą być odczyny kardiolipinowe i krętkowe Reakcja prozonalna n n wyniki ujemne w surowicy nierozcieńczonej, w kolejnych rozcieńczeniach wyniki dodatnie b. duża ilość przeciwciał blokuje reakcję serologiczną

ODCZYNY KRĘTKOWE n Test immunofluorescencji pośredniej FTA i FTA-ABS n Test hemaglutynacji - TPHA n Test unieruchomienia krętków – TPI n Testy immunoenzymatyczne

FTA Fluorescent Treponemal Antibody test n n n Metoda immunofluorescencji pośredniej. odczyt przy użyciu mikroskopu immunofluorescencyjnego Antygen- utrwalone na szkiełku podstawowym krętki szczepu Nicholsa (patogenne, pasażowane na jądrach królików) Kompleksy ag-ab wykazuje się znakowanymi fluoresceiną pciałami przeciw ludzkim immunoglobulinom Metoda ilościowa: bada się kolejne rozcieńczenia nsurowicy 1/150, 1/450, 1/1350, …. 1/16000, 1/32000 n. Płynu mrdz 1/10, 1/50 Wykrywa się pciała przeciw krętkom bladym, saprofitycznym, innym patogennym Wyniki fałszywie dodatnie w przebiegu innych krętkowic (borelioza), u chorych kardiologicznych

FTA -ABS Fluorescent Treponemal Antibody ABSorbtion test n n n Zmodyfikowany test FTA Przeciwciała przeciw antygenom wspólnym dla wszystkich krętków absorbowane są przy użyciu krętków Reitera (krętki blade hodowlane, które utraciły patogenność) Odczyn jakościowy – wynik +, -

TPHA Treponema Pallidum Haemagglutination Assay n n Test hemaglutynacyjny Antygen- rozbite ultradźwiękami krętki blade, opłaszczone na krwinkach czerwonych barana lub indyka n Metoda jakościowa, wynik w zależności od stopnia hemaglutynacji od „-” do „++++” n Metoda ilościowa, rozcieńczenia od 1/80 do 1/3000000 n Najbardziej czuły test kiłowy n Najdłużej utrzymujący się test kiłowy (do końca życia) n Wyjątkowo !!! Nieswoiście dodatni – rozstrzyga TPI

TPI Treponema Pallidum Immobilization test n Odczyn unieruchomienia krętków Nelsona – Mayera n Wykrywanie immobilizyn n Wynik określa stopień unieruchomienia krętków dodatni – 81 -100% unieruchomionych słabododatni – 51 -80% wątpliwy – 21 -50% ujemny - do 20% n Metoda bardzo rzadko stosowana n Ostateczne rozstrzyganie wątpliwych przypadków

METODY IMMUNOENZYMATYCZNE n Wysoka czułość i swoistość – porównywalna z FTA-ABS i TPHA n Wykrywanie aktualnego i przebytego zakażenia n Nie mają zastosowania w diagnostyce kiły nabytej n Nie mają zastosowania w kontroli po leczeniu n Zastosowanie w masowych badaniach przesiewowych np. krwiodawców n W diagnostyce kiły wrodzonej Captia Syphilis Ig. M

POZYTYWIZACJA ODCZYNÓW SEROLOGICZNYCH n FTA-ABS, FTA 3 -4 tyg po zakażeniu n o. kardiolipinowe 5 -6 tyg n TPHA 5 -8 tyg n TPI 9 -10 tyg

NEGATYWIZACJA ODCZYÓW SEROLOGICZNYCH n Szybsza im wcześniej rozpoczęto leczenie n L primaria: VDRL(-) w ciągu roku u 95 -100% n L secundaria i L latens recens: VDRL(-) w ciągu 2 lat n L tarda: b powolny spadek mian, dodatnie wyniki do końca życia n Szybsza odczynów nieswoistych n Odczyny krętkowe dodatnie do końca życia

Interpretacja badań Odczyny klasyczne VDRL Odczyny krętkowe FTA Interpretacja TPHA - - - • kiła wykluczona • kiła w okresie wylęgania • kiła u zakażonych HIV • całkowita negatywizacja odczynów po przebytej kile + - - wyniki fałszywie dodatnie + + - • wczesny okres zakażenia • wyniki fałszywie dodatnie + + + • „aktywna” kiła • kiła przebyta • u niemowląt (biernie przeniesione p/c od matki) - + + kiła przebyta

DIAGNOSTYKA KIŁY WRODZONEJ n Metody bezpośrednie – krętki w zmianach skórnych n Badania histopatologiczne – swoiste zmiany w łożysku, pępowinie, narządach wewnętrznych n Badania serologiczne n n n Dodatnie wyniki VDRL i FTA – biernie przeniesione pciała matki Rozstrzyga stwierdzenie pciał w klasie Ig. M Captia Syphilis Ig. M, Ig. M FTA-ABS Przeciwciała biernie przeniesione zanikają n n o. Kardiolipinowe do 6 mies o. Krętkowe do 12 mies

Kiła – klasyfikacja przypadku Kryteria kliniczne Kryteria laboratoryjne Spełnione co najmniej jedno Kiła pierwotna- obecność owrzodzenia 1. Wykrycie Treponema pallidum –w wydzielinie lub tkance ze zmiany pierwotnej w ciemnym polu widzenia Kiłą wtórna – osutka plamisto-grudkowa, limfadenopatia, kłykciny płaskie, wysypka na błonach śluzowych, łysienie rozlane Kiła utajona wczesna – do 1 roku objawy jw. w ciągu 12 poprzednich mies. Kiła utajona późna – powyżej 1 roku Spełnia kryteria laboratoryjne Kiła objawowa późna ? ? ? 2. Wykazanie obecności T. pallidum w wydzielinie lub tkance ze zmiany pierwotnej metodą immunofluorescencji bezpośredniej DIF 3. Wykazanie obecności T. pallidum w wydzielinie lub tkance ze zmiany pierwotnej metodą PCR 4. Wykazanie obecności przeciwciał T. pallidum testem przesiewowym (TPHA, TPPA lub EIA) oraz dodatkowo wykrycie przeciwciał Tp-Ig. M innym testem (Ig. M-ELISA, Ig. Mimmunoblot lub 19 S-Ig. M-FTA-Abs)

Kiła wrodzona i kiła noworodków – kryteria laboratoryjne Przypadek potwierdzony Przypadek prawdopodobny Spełnione co najmniej jedno 1. Wykrycie T. pallidum w materiale z pępowiny, łożyska, wydzieliny z nosa lub zmiany skórnej metodą badania mikroskopowego w ciemnym polu widzenia 1. Dodatni VDRL w płynie mózgowordzeniowym 2. Wykazanie obecności T. pallidum w materiale z pępowiny, łożyska, wydzieliny z nosa lub zmiany skórnej metodą immunofluorescencji bezpośredniej 3. Wykazanie p. ciał Ig. M (FTA-Abs, EIA) oraz dodatni wynik testu niekrętkowego (VDRL, RPR) w surowicy dziecka 2. Dodatni odczyn krętkowy i niekrętkowy w surowicy matki 3. Miano przeciwciał przeciwkrętkowych u dziecka 4 x większe niż w surowicy matki