Diagnostika von Willebrandovy choroby P Smejkal Oddlen klinick

Diagnostika von Willebrandovy choroby P. Smejkal Oddělení klinické hematologie, FN Brno

Von Willebrandův faktor n syntetizován v: n endotelu n megakaryocytech n největší multimery až 15 000 k. D n koncentrace v plazmě » 10 mg/ml n funkce: - v primární hemostáze - koagulaci

Schématicky pre-pro-v. WF Propolypeptid zralá v. WF podjednotka 741 aa D 1 2050 aa D 2 D´ D 3 A 1 A 2 A 3 D 4 B 1 B 2 C 1 C 2 C N 1 A 1 C-C 509 -695 A 2 A 3 C-C 923 -1109 RGD 2050

Von Willebrandův faktor E. R. Golgi Post. Golgi Proces karbohydratace Iniciální Glykosylace Dimerizace Multimerizace Sulfatace Sekvenční štěpení EC

Von Willebrandův faktor - funkce v primární hemostáze (multimery o vysoké molekulové hmotnosti) n n SE adheze trombocytů k subendotelovým strukturám prostřednictvím GP Ib agregace vazbou na aktivovaný GP IIb/IIIa v. WF GP Ib trombo GP IIb/IIIa

Von Willebrandův faktor - funkce v koagulaci (multimery všech molekulových hmotností) n váže a stabilizuje FVIII (ochrana FVIII před proteolytickou degradací) n lokalizuje FVIII v místě poruchy cévní stěny n uvolňuje FVIII do oběhu n efekt kofaktoru při aktivaci FVIII trombinem

Von Willebrandova choroba n vrozené defekty - porucha i mimo gen pro v. WF (2006) - von Willebrandova choroba – v. WCH n získané defekty – sekundární v. WCH n imunitně podmíněné n v důsledku zvýšené adherence na destičky, tumorózní buňky n hyposyntéza n zvýšená proteolýza n pseudo-v. WCH – destičkový typ - ↑ afinita GPIb k v. WF

Prevalence v. Wch n celková 1% n klinicky krvácivé projevy n vyžadující léčbu n život ohrožující krvácení n ohrožených krvácením n minimálně jako hemofilie A+B 125/ 1 milion 6 -31/ 1 milion 0. 5 -3/ 1 milion 2500/ 1 milion

Klasifikace v. Wch (Sadler 1994) n typ 1 - parciální kvantitativní defekt - připuštěny i odchylky struktury multimerů a relativní snížení HMW multimerů, není-li postižena funkce v. WF (2006) - autosomálně dominantně - 70 - 80% n typ 2 - kvalitativní defekt v. WF - autosomálně dominantně (recesivně 2 N) - 20 – 25% n typ 3 - úplný nedostatek v. WF - autosomálně recesivně - v. WF<5%, FVIII<10%

v. WCH typ 2 - podtypy § 2 A - ↓ na trombocytech závislých funkcí v. WF (AD) - chybění HMW multimerů - 15% (3/4 typu 2) § 2 M - ↓ na trombocytech závislých fu. v. WF (AD) - patologická skladba multimerů v. WF § 2 B - ↑ afinita k GPIb (AD) § 2 N - ↓ afinity k FVIII (AR)

Diagnóza v. WCH typ 1 n jistá: a) krvácivé projevy b) v. WCH v rodině c) laboratorní nález: v. WF: RCo a v. WF: Ag < 2 SD (KS 0, non-0) n možná (possible): - nesplněno a) nebo b) n nutno ze dvou odběrů

Diagnóza v. WCH typ 1 (problémy) Nejsou přesné normy, protože jsou vlivy: n krevní skupiny 0 a non-0 n věku n pohlaví n rasy (černoši) n menstruačního cyklu: n bez HAK nejnižší v. WF den 9 - 10 n HAK nejnižší v. WF den 5 - 6 n v. WF je reaktant akutní fáze

Diagnostika v. WCH - screening: n n n senzitivita trombocyty ( typ 2 B) _____ a. PTT 30% doba krvácení < 40% PFA 100 79 -95% KT ? _____ osobní anamnéza krvácivých projevů : n n n slizniční krvácení a hematomy potraupatické a perioperační (zubní extrakce) rodinná anamnéza

Laboratorní diagnostika v. WCH - specifické testy: § v. WF: RCo (ristocetin kofaktor) § FVIII: C (koagulační aktivita) § v. WF: Ag (antigen) § v. WF: CBA (vazebná kapacita pro kolagen)

Laboratorní diagnostika v. WCH - diskriminační testy: n RIPA (ristocetinem indukovaná destičková agregace) n analýza multimerů v. WF n vazba v. WF pro FVIII n vyšetření trombocytárního v. WF

Doba krvácení n screeningový test primární hemostázy n citlivější dle Ivyho n < 40% n riziko keloidní jizvy n nutnost písemného souhlasu n test in vivo n rozdíly mezi sety Simplate R

PFA 100

PFA-100 n screeningový test primární hemostázy n kolagen + ADP nebo epinefrin n čas k vytvoření koagula „closure time“ – CT - ADP <118 (127, 120) s - epinefrin <162 (166) s n sensitivita i u typu 1 v. WCH 75 - 100% n hereditárních trombocytopatií nepředčí DK?

v. WF: RCo n HMW + IMW multimery = 50% n standard n k monitoraci léčby koncentráty v. WF/FVIII n agregační metoda přesnější než aglutinační n ELISA set se blíží v. WF: Ag n v. WF: Ag / RCo > 1, 4 u typu 2 A, B, M

v. WF: Ag n EID: - méně citlivé: - na typ 2 v. WCH - v. WF <10% - zkřížená EID n ELISA: - standard n LIA: - falešná pozitivita při RF - méně citlivé v. WF <10%

CBA n collagen binding assay n HMW multimery = 30% n sensitivnější pro typ 2 A, 2 B: v. WF: Ag / CBA > 2

RIPA (ristocetinem indukovaná destičková agregace) n ristocetin 1 – 1, 5 mg /ml - u typu 3, 2 A (2 M, 1) n ristocetin 0, 3 – 0, 5 mg /ml - pozitivita agregace: - typ 2 B - destičkový typ

Analýza multimerů v. WF n ELFO na agarozovém gelu n vizualizace: - radiograficky - luminiscenčně - enzymaticky

Vazba FVIII na v. WF: n vyšetřit při v. WF: Ag / FVIII: C > 1, 4 n set: - vazba r. FVIII na fixovaný v. WF - detekuje se FVIII navázaný na v. WF: - chromogenně - ELISA n vazba FVIII/v. WF < 0, 6 » typ 2 N

Genetická diagnostika n v. WCH všechny typy 2: - missense mutace n v. WCH typ 1: - dosud neznámé mutace - heterogenní n v. WCH typ 3: - delece, nonsense, frameshift, missense

Diagnostika v. WCH typ RIPA RCo Ag FVIII RCo/Ag CBA/Ag 1 N N N 2 A N N < 0, 7 < 0, 5 2 B N N N <0, 7 < 0, 5 2 M N N N 2 N N N N N 3 N N

v. WF: Ag v. WF: RCo nepřítomen Typ 3 v. WF v trombocytech proporcionální 0, 7 přítomen Typ 1 FVIII: C/v. WF: Ag 0, 7 v. WF: RCo/v. WF: Ag 0, 7 Typ 2 B pozitivní negativní elektroforetické stanovení struktury multimerů v. WF Typ 2 RIPA 0, 3 -0, 5 mg/ml Typ 2 N Vazebná kapacita pro FVIII sníženy HMW jsou přítomny defekt struktury multimerů Typ 2 A Typ 2 M

von Willebrandova choroba - léčba Substituční terapie < 40 % v. WF: Ri. Cof < 50 % FVIII: C n Haemate P ( 2, 2 j. v. WF: Ricof / 1 j. FVIII: C) n 1 j. v. WF: Ri. Cof / kg = 1, 5% t 2 = 6 - 12 hod. n 1 j. FVIII: C / kg t 2 = 12 – 24 hod. =2%

Koncentráty v. WF/FVIII koncentrát Haemate P Fanhdi Alfanate Immunate 8 Y FVIII-VHP-v. WF VHP v. WF: RCo/FVIII: C 2, 5* 1, 6 ND 2, 1 ND 10 2, 5 1, 6 1, 2 0, 16 0, 8 ND 60 *Lee A. L. , Textbook of Hemophilia, 2005 Federici A. B. , Haemophilia 2002 2, 54 1, 48 ND 1, 1 ND ND ND 2, 0 -2, 7 ND 2, 04 1, 67 1, 3 -3, 2 4, 3 – 8, 5 8, 75 Federici A. B. , Haemophilia 2006 Berntorp E. , Haemophilia 1999

HP v. WF n maximum vzestupu FVIII: C za 6 - 24 hod. n n u akutního krvácení kombinovat s koncentrátem FVIII před operacemi první dávka 12 hod. předem n t 2 v. WF: RCo = 11 h n t 2 FVIII: C = 17 h

von Willebrandova choroba - léčba n DDAVP - 0, 3 µg / kg i. v. á 12 - 24 hod. , max. 5 dnů (150 - 300 µg i. n. ) - elevace: - v. WF 2 -4 x - FVIII 2 -6 x t 2 5 - 10 hod. t 2 6 - 12 hod. - KI: - věk < 2 roky - epilepsie n podpůrná - antifibrinolytika - venofarmaka - ethamsylát (Dicynone) - HAK

Léčba při inhibitoru v. WF n výskyt inhibitoru n v 5 - 10% typu 3 v. WCH n získaná forma v. WCH (léčba zákl. onem. ) n r. FVIII (krátký t 2) n r. FVIIa (> 90 µg / kg á 2 - 3 hod. ) n imunoglobuliny n DDAVP